糖尿病足的防治.doc
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参见附件(138kb)。
(好医生课程) 糖尿病足的防治
一、概述
糖尿病足(diabetic foot)是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。1999年，世界卫生组织(WH0)对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。早在l956年0akley等首先用"糖尿病足"这一名词。并认为该病是由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉、合并感染的足，称为糖尿病足。但由于此病多发生在四肢手足末端，因此，又称为肢端坏疽。它是糖尿病发展的一个严重阶段，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，严重威胁着糖尿病病人的健康。应该强调的是糖尿病足是一个全身性疾病。它既有内科疾病的临床表现，又有肢端溃烂、局部感染等外科疾病的症状和体征，所以在治疗上，要重视内外科综合治疗。
据报道，全球约1.5亿糖尿病患者中15%以上将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽。因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者，而后者85%以上是因足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽所致。
二、发病机制
糖尿病足的病变基础是糖尿病病人的两大慢性并发症，即血管病变和神经病变。由于机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液的高粘稠、高凝状态以及下肢循环的特点等诸多因素使糖尿病病人的下肢动脉容易发生血管病变，管壁增厚、管腔狭窄，同时微血管和微循环也有不同程度的障碍，下肢供血逐渐减少；而糖尿病性神经病变则会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起机械的或温度的损伤，一旦受损后，上述的病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。
糖尿病人图：糖尿病足发病机理三、临床表现
根据糖尿病足部病变的性质，可分为湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。
1.湿性坏疽(图1)
临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。
(1)湿性坏疽前期(高危足期)：常见肢端供血正常或不足，局部浮肿，皮肤颜色紫绀，麻木,感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛,足背动脉搏动正常或减弱,常不能引起患者的注意。
(2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血泡、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。
2.干性坏疽(图2)
糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断,但静脉血流仍然畅通,造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽,其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小，常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。
(1)干性坏疽前期(高危足期)：常有肢端动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，肢端皮肤干枯，麻木刺疼或感觉丧失。间歇跛行或休息疼，多呈持续性。
(2)干性坏疽初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。
(3)轻度干性坏疽：足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。
(4)中度干性坏疽：少数足趾及足跟局部较大块干性坏死，已波及深部组织。
(5)重度干性坏疽：全部足趾或部分足由紫绀色逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。
(6)极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样尸干，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。
3.混合性坏疽(图3)
糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。约占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽,；而另一部分合并感染化脓。
混合性坏疽的特点是：
混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时常并有其它部位血管栓塞,如脑血栓，冠心病等。
四、诊断及治疗
1.诊断方面
(1)糖尿病足的诊断正确与否，取决于详细询问病史及各项检查的综合判断,尤其是对高危足的判断更为重要。患者的主诉往往提示病变的关键和检查的重点,比如，糖尿病患者主诉为双下肢行走无力、小腿腓肠肌胀疼，尤其是发生间歇性跛行，应高度警惕由动脉阻塞引起的下肢缺血。腓肠肌胀痛是动脉血管狭窄或堵塞的早期信号；股部或臀部疼痛，则提示病变可能是髂动脉或髂股动脉受阻。主诉间歇跛行而且行走距离日益缩短，甚至不能行走时称为静息痛，表明血管病变程度已经较为严重；病人主诉足部感觉异常或感觉减退/丧失，提示糖尿病性周围神经病变的存在。高危足的患者随时可能发生溃疡或坏疽。因此，诊断糖尿病足时，必须注意充分利用问、视、触、叩、量、听诊等传统的检查手段,结合实验室检查结果综合分析，早期发现病变。
(2)糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点
坏疽是组织细胞的死亡。病因上常分为循环性坏疽，如动脉粥样硬化性坏疽、栓塞性坏疽、血栓闭塞性脉管炎，雷诺氏病等引起的坏疽、神经营养性坏疽，糖尿病性坏疽，机械性，物理性，化学性，损伤及感染性坏疽等。糖尿病性足坏疽,单从病理变化及坏疽的性质、程度很难与其它坏疽相区别。尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分。但糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重，病变进展较快，常伴有周围神经病变及感染等特点。在临床上还常可遇到足部坏疽久不愈合，检查时才发现糖尿病的病例。应注意分析坏疽的发生，是伴发病还是合并症，加以区别。表 常见坏疽的鉴别要点:
2.糖尿病足的预防性检查方面
(1)神经检查：除了传统的温觉、痛觉、震动觉及神经传导速度(MCV,SCV,F波)测定以外，S-W尼龙丝(Simmes Wein steine monofilament)检查是目前国际通用的评价手段。使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉。对于那些对N05.07(压力10g)细丝无感觉的患者应视为保护性感觉丧失，应及时给以必要的预防治疗。
(2)循环障碍检查：血压指数[踝肱比(APl)]和超声彩色多普勒检查是近年来开展的无创性、准确性较高的检查方法，已广泛应用于临床。除此之外，下列检查手段对早期发现循环障碍也有很大帮助：
①经皮氧分压测定；
②激光血流计；
③核磁共振血管造影；
④选择性血管造影
(3)其他检查：
①足底压力测定：应用足底压力平板系统或鞋内压力分析系统测定足底异常压力分布区 ......
(好医生课程) 糖尿病足的防治
一、概述
糖尿病足(diabetic foot)是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。1999年，世界卫生组织(WH0)对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。早在l956年0akley等首先用"糖尿病足"这一名词。并认为该病是由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉、合并感染的足，称为糖尿病足。但由于此病多发生在四肢手足末端，因此，又称为肢端坏疽。它是糖尿病发展的一个严重阶段，也是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一，严重威胁着糖尿病病人的健康。应该强调的是糖尿病足是一个全身性疾病。它既有内科疾病的临床表现，又有肢端溃烂、局部感染等外科疾病的症状和体征，所以在治疗上，要重视内外科综合治疗。
据报道，全球约1.5亿糖尿病患者中15%以上将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽。因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者，而后者85%以上是因足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽所致。
二、发病机制
糖尿病足的病变基础是糖尿病病人的两大慢性并发症，即血管病变和神经病变。由于机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液的高粘稠、高凝状态以及下肢循环的特点等诸多因素使糖尿病病人的下肢动脉容易发生血管病变，管壁增厚、管腔狭窄，同时微血管和微循环也有不同程度的障碍，下肢供血逐渐减少；而糖尿病性神经病变则会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起机械的或温度的损伤，一旦受损后，上述的病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。
糖尿病人图：糖尿病足发病机理三、临床表现
根据糖尿病足部病变的性质，可分为湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。
1.湿性坏疽(图1)
临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。
(1)湿性坏疽前期(高危足期)：常见肢端供血正常或不足，局部浮肿，皮肤颜色紫绀，麻木,感觉迟钝或丧失，部分患者有疼痛,足背动脉搏动正常或减弱,常不能引起患者的注意。
(2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血泡、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。
2.干性坏疽(图2)
糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病人的1/20。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐渐或骤然中断,但静脉血流仍然畅通,造成局部组织液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干性坏疽,其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小，常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。
(1)干性坏疽前期(高危足期)：常有肢端动脉供血不足，患者怕冷，皮肤温度下降，肢端皮肤干枯，麻木刺疼或感觉丧失。间歇跛行或休息疼，多呈持续性。
(2)干性坏疽初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。
(3)轻度干性坏疽：足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。
(4)中度干性坏疽：少数足趾及足跟局部较大块干性坏死，已波及深部组织。
(5)重度干性坏疽：全部足趾或部分足由紫绀色逐渐变灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。
(6)极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样尸干，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性分泌物。
3.混合性坏疽(图3)
糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。约占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅，引起干性坏疽,；而另一部分合并感染化脓。
混合性坏疽的特点是：
混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症或败血症发生。肢端干性坏疽时常并有其它部位血管栓塞,如脑血栓，冠心病等。
四、诊断及治疗
1.诊断方面
(1)糖尿病足的诊断正确与否，取决于详细询问病史及各项检查的综合判断,尤其是对高危足的判断更为重要。患者的主诉往往提示病变的关键和检查的重点,比如，糖尿病患者主诉为双下肢行走无力、小腿腓肠肌胀疼，尤其是发生间歇性跛行，应高度警惕由动脉阻塞引起的下肢缺血。腓肠肌胀痛是动脉血管狭窄或堵塞的早期信号；股部或臀部疼痛，则提示病变可能是髂动脉或髂股动脉受阻。主诉间歇跛行而且行走距离日益缩短，甚至不能行走时称为静息痛，表明血管病变程度已经较为严重；病人主诉足部感觉异常或感觉减退/丧失，提示糖尿病性周围神经病变的存在。高危足的患者随时可能发生溃疡或坏疽。因此，诊断糖尿病足时，必须注意充分利用问、视、触、叩、量、听诊等传统的检查手段,结合实验室检查结果综合分析，早期发现病变。
(2)糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点
坏疽是组织细胞的死亡。病因上常分为循环性坏疽，如动脉粥样硬化性坏疽、栓塞性坏疽、血栓闭塞性脉管炎，雷诺氏病等引起的坏疽、神经营养性坏疽，糖尿病性坏疽，机械性，物理性，化学性，损伤及感染性坏疽等。糖尿病性足坏疽,单从病理变化及坏疽的性质、程度很难与其它坏疽相区别。尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分。但糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重，病变进展较快，常伴有周围神经病变及感染等特点。在临床上还常可遇到足部坏疽久不愈合，检查时才发现糖尿病的病例。应注意分析坏疽的发生，是伴发病还是合并症，加以区别。表 常见坏疽的鉴别要点:
2.糖尿病足的预防性检查方面
(1)神经检查：除了传统的温觉、痛觉、震动觉及神经传导速度(MCV,SCV,F波)测定以外，S-W尼龙丝(Simmes Wein steine monofilament)检查是目前国际通用的评价手段。使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉。对于那些对N05.07(压力10g)细丝无感觉的患者应视为保护性感觉丧失，应及时给以必要的预防治疗。
(2)循环障碍检查：血压指数[踝肱比(APl)]和超声彩色多普勒检查是近年来开展的无创性、准确性较高的检查方法，已广泛应用于临床。除此之外，下列检查手段对早期发现循环障碍也有很大帮助：
①经皮氧分压测定；
②激光血流计；
③核磁共振血管造影；
④选择性血管造影
(3)其他检查：
①足底压力测定：应用足底压力平板系统或鞋内压力分析系统测定足底异常压力分布区 ......
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