胃肠道疾病的一般处理方法.doc
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参见附件(49kb)。
胃肠道的主要功能是有效地处理摄入的营养物质和液体并排除未消化的废物。胃肠道疾病的主要症状包括烧心、消化不良、吞咽疼痛和吞咽困难、胸痛、呃逆、恶心和呕吐、胀气、腹泻、便秘、腹痛以及消化道出血。
第一节 烧心和反酸
烧心是胃食管反流性疾病(GERD)的典型症状，为胸骨后的烧灼感，可从上腹部放射至胸骨后及颈部，偶可发射至背部甚至手臂。烧心最多见发生于餐后1小时内或躺下后的2小时内。高脂饮食、咖啡、吸烟、饮酒、某些药物等因素可降低食管下括约肌压力，酸性或辛辣食物直接刺激食管粘膜而诱发烧心；举重、弯腰等增加腹压的动作也可诱发烧心症状。以烧心为主要主诉的患者很可能患GERD。服用牛奶或抗酸药物改善症状。常用的诊断方法如内镜和上消化道钡餐检查可发现GERD的证据，食管测压和pH检测可明确诊断。
反酸是指少量酸性液体自发性反流入口腔。多发生于餐后和夜间。反酸见于2/3的GERD患者，但有一半的健康成人也可间断性地发生。烧心和反酸同时存在提示GERD诊断的敏感性为78%，特异性为60%。反流刺激性较小的液体是GERD不典型表现，提示食管动力异常或胃排空缓慢。
第二节 吞咽疼痛和食管源性胸痛
吞咽疼痛是指吞咽时出现的胸骨后疼痛，可使进食甚至吞咽唾液受限，伴或不伴吞咽困难。吞咽疼痛可呈锐疼或钝疼，可放射至背部。吞咽疼痛可由各种原因地食管炎引起的食管粘膜破坏、细菌和病毒等引起的感染性食管炎、肿瘤或食管运动障碍性疾病(失弛缓症、弥漫性食管痉挛)所引起。疼痛常由过冷和过热食物或液体诱发，可在吞咽时即刻发生。
此外，食管源性胸痛可表现为典型的绞痛并伴有胸骨后挤压或烧灼症状，疼痛可向颈部、下颌或前臂放射；并可因运动或情绪紧张而诱发，并可经服硝酸甘油而缓解。食管源性胸痛与心绞痛很相似。但食管源性胸痛常发生于睡眠中，持续数分钟至小时，可在数天内间歇性发作；疼痛可因过冷或过热的液体或食物而诱发，可自动缓解或服用抗酸药物后好转。大多数(90%)食管源性胸痛的患者伴有提示食管疾病的其他症状，如烧心、反酸或吞咽困难，可资鉴别。但需注意约10%的食管源性胸痛的患者只有胸痛症状。心脏检查如心电图、踏板试验甚至冠状动脉造影等检查有助于在老年患者排除冠状动脉病变。X线食管钡餐造影、食管镜检查、食管压力测定和动态食管pH监测可提高对食管动力性疾病的诊断率。对这些患者可应用针对食管的试验性治疗。如对食管运动障碍患者应用钙通道阻滞剂，GERD者应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。
第三节 吞咽困难
吞咽困难是指食物从口腔到胃通过受阻的感觉。患者常主诉食物"粘附或停留"在食管内，可伴有吞咽疼痛。正常的吞咽动作可分为口咽期和食管期两个阶段。吞咽困难可据此分为口咽性和食管性两类。
一、口咽性吞咽困难
口咽性吞咽困难可由舌、颌或其他口腔结构的运动失调或吞咽反射异常引起。最常见于累及横纹肌的神经或肌肉病变。吞咽动作开始后1秒钟内发生的吞咽困难提示为口咽性。患者常发生鼻腔反流或气管吸入，继而发生咳嗽。
应仔细检查患者的口腔，特别应注意有无粘膜溃疡、肿物以及牙列情况。对涉及吞咽的感觉性颅神经(V、IX、X)和运动性颅神经(V、VII、X、XI、XII)应严格检查。如果伴有声音嘶哑应行喉镜检查。让患者吞下不同稠度的钡剂在荧光屏上观察其吞咽动作，可确定患者的解剖结构异常以及肌肉的运动失调。该方法还有助于确定何种稠度的食物及何种体位最易于吞咽，对患者的营养治疗具有指导意义。
二、食管性吞咽困难
多种梗阻性或动力障碍性食管疾病可引起食管性吞咽困难。患者仅存在固体食物咽下困难提示机械因素或解剖结构异常，而固体和液体食物均咽下困难则提示神经肌肉病变。固体食物的吞咽困难间隙性出现并进行性加重者提示食管环或食管蹼。而进行性固体食物吞咽困难则提示溃疡性狭窄、肿瘤或贲门失弛缓症。并发烧心者提示硬皮病或溃疡性狭窄的可能。老年患者如伴有体重下降则应高度怀疑食管肿瘤。未消化的食物反流伴有卧位时出现呛咳或反复发生肺炎提示贲门失弛缓症。间隙性吞咽困难伴胸痛则提示弥漫性食管痉挛或失弛缓症的可能。
内镜或钡餐检查是食管性吞咽困难患者的主要检查方法。钡餐检查不仅可显示食管结构的改变，还可反映食管的运动功能，可作为食管性吞咽困难患者的首选检查。对于持续烧心或明显体重下降的患者应首选内镜检查，可根据需要进行粘膜活检及狭窄扩张。对钡餐检查怀疑食管癌的患者需行内镜检查以获得病理证实。钡餐检查发现的食管环或蹼可通过内镜进行扩张或分离治疗。因此，联合应用内镜和钡餐检查可使大多数食管性吞咽困难患者明确诊断。
第五节 消化不良
消化不良是指一组上腹部症状，如疼痛、恶心、腹胀、呃逆、早饱、烧心和反酸。消化不良是临床常见的主诉之一，可见于1/4以上的一般人群。功能性消化不良是指内镜检查时无局灶或结构异常的慢性或复发性消化不良，约占所有消化不良患者的50%，症状可能是由于心理因素、腹部内脏痛觉感受的异常、胃动力紊乱、胃酸分泌增高、幽门螺杆菌性胃炎所致(详见第十三章)。
第六节 呃逆
呃逆是在膈肌不随意地重复痉挛的过程中，声门突然关闭使气体内流受阻，发出特征性的声响。良性、自限性呃逆的原因包括为胃肠道扩张、突然的温度变化、饮酒和精神因素。反复或持续呃逆的原因包括中枢神经系统疾病(肿瘤、感染、脑血管意外、外伤)、代谢性因素(尿毒症、电解质平衡紊乱)、迷走神经或膈神经受刺激(外耳道异物、甲状腺肿、肿瘤；肺炎、脓胸、心肌梗死、心包炎、食管梗阻、反流性食管炎；膈下脓肿、肝脏肿大、胆囊炎、胃扩张、胃肿瘤、胰腺炎或胰腺癌)、外科因素(全身麻醉、手术后)以及特发性呃逆。
自限性呃逆的患者无需特殊处理，而持续性呃逆的患者则需详细询问病史及查体，实验室检查包括全血细胞分析、电解质及肝功能检查，必要时行胸部和腹部CT、超声心动图、支气管镜和胃镜检查。中止呃逆的方法包括：①牵拉舌头、用勺子抬高悬雍垂、用导管刺激鼻咽部、按压眶上缘或按摩颈动脉体等刺激迷走神经；②打断呼吸周期如憋气、Valsalva动作、打喷嚏、喘气、反复呼吸一个袋中的气体；③减轻胃扩张如嗳气、胃肠减压；④对于持续呃逆者，可予氯丙嗪25～50mg口服或肌肉注射，胃复安10～20mg，口服，每日2～4次。苯妥英钠、卡马西平、硝苯地平等也有一定疗效。
第七节 胃肠充气
嗳气是气体由胃或食管自主或不自主地涌出过程。嗳气是一种正常的生理反射，一般没有胃肠道病理意义。胃内气体几乎均为咽下的空气。每一次吞咽都带入3～5ml空气。慢性严重的嗳气几乎都是由于吞气症造成，可通过简单的行为改变得到缓解，包括缓慢进食、不通过吸管饮用饮料、不嚼口香糖等。如疑有吞气症，应对患者进行解释和行为治疗，而不是采取广泛的检查和药物治疗。一些消化不良和餐后饱胀的患者服用抗酸剂可能有益。西沙必利和莫沙比利可促进胃排空并提高食管下段括约肌的压力，可使部分患者缓解。
肠内气体来源于吞入的空气、肠腔内产生的气体以及从血液中弥散入肠腔的气体。一般认为过多的气体是腹痛、腹胀、或肛门排气的原因。在结肠脾曲综合征患者中 ......
胃肠道的主要功能是有效地处理摄入的营养物质和液体并排除未消化的废物。胃肠道疾病的主要症状包括烧心、消化不良、吞咽疼痛和吞咽困难、胸痛、呃逆、恶心和呕吐、胀气、腹泻、便秘、腹痛以及消化道出血。
第一节 烧心和反酸
烧心是胃食管反流性疾病(GERD)的典型症状，为胸骨后的烧灼感，可从上腹部放射至胸骨后及颈部，偶可发射至背部甚至手臂。烧心最多见发生于餐后1小时内或躺下后的2小时内。高脂饮食、咖啡、吸烟、饮酒、某些药物等因素可降低食管下括约肌压力，酸性或辛辣食物直接刺激食管粘膜而诱发烧心；举重、弯腰等增加腹压的动作也可诱发烧心症状。以烧心为主要主诉的患者很可能患GERD。服用牛奶或抗酸药物改善症状。常用的诊断方法如内镜和上消化道钡餐检查可发现GERD的证据，食管测压和pH检测可明确诊断。
反酸是指少量酸性液体自发性反流入口腔。多发生于餐后和夜间。反酸见于2/3的GERD患者，但有一半的健康成人也可间断性地发生。烧心和反酸同时存在提示GERD诊断的敏感性为78%，特异性为60%。反流刺激性较小的液体是GERD不典型表现，提示食管动力异常或胃排空缓慢。
第二节 吞咽疼痛和食管源性胸痛
吞咽疼痛是指吞咽时出现的胸骨后疼痛，可使进食甚至吞咽唾液受限，伴或不伴吞咽困难。吞咽疼痛可呈锐疼或钝疼，可放射至背部。吞咽疼痛可由各种原因地食管炎引起的食管粘膜破坏、细菌和病毒等引起的感染性食管炎、肿瘤或食管运动障碍性疾病(失弛缓症、弥漫性食管痉挛)所引起。疼痛常由过冷和过热食物或液体诱发，可在吞咽时即刻发生。
此外，食管源性胸痛可表现为典型的绞痛并伴有胸骨后挤压或烧灼症状，疼痛可向颈部、下颌或前臂放射；并可因运动或情绪紧张而诱发，并可经服硝酸甘油而缓解。食管源性胸痛与心绞痛很相似。但食管源性胸痛常发生于睡眠中，持续数分钟至小时，可在数天内间歇性发作；疼痛可因过冷或过热的液体或食物而诱发，可自动缓解或服用抗酸药物后好转。大多数(90%)食管源性胸痛的患者伴有提示食管疾病的其他症状，如烧心、反酸或吞咽困难，可资鉴别。但需注意约10%的食管源性胸痛的患者只有胸痛症状。心脏检查如心电图、踏板试验甚至冠状动脉造影等检查有助于在老年患者排除冠状动脉病变。X线食管钡餐造影、食管镜检查、食管压力测定和动态食管pH监测可提高对食管动力性疾病的诊断率。对这些患者可应用针对食管的试验性治疗。如对食管运动障碍患者应用钙通道阻滞剂，GERD者应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。
第三节 吞咽困难
吞咽困难是指食物从口腔到胃通过受阻的感觉。患者常主诉食物"粘附或停留"在食管内，可伴有吞咽疼痛。正常的吞咽动作可分为口咽期和食管期两个阶段。吞咽困难可据此分为口咽性和食管性两类。
一、口咽性吞咽困难
口咽性吞咽困难可由舌、颌或其他口腔结构的运动失调或吞咽反射异常引起。最常见于累及横纹肌的神经或肌肉病变。吞咽动作开始后1秒钟内发生的吞咽困难提示为口咽性。患者常发生鼻腔反流或气管吸入，继而发生咳嗽。
应仔细检查患者的口腔，特别应注意有无粘膜溃疡、肿物以及牙列情况。对涉及吞咽的感觉性颅神经(V、IX、X)和运动性颅神经(V、VII、X、XI、XII)应严格检查。如果伴有声音嘶哑应行喉镜检查。让患者吞下不同稠度的钡剂在荧光屏上观察其吞咽动作，可确定患者的解剖结构异常以及肌肉的运动失调。该方法还有助于确定何种稠度的食物及何种体位最易于吞咽，对患者的营养治疗具有指导意义。
二、食管性吞咽困难
多种梗阻性或动力障碍性食管疾病可引起食管性吞咽困难。患者仅存在固体食物咽下困难提示机械因素或解剖结构异常，而固体和液体食物均咽下困难则提示神经肌肉病变。固体食物的吞咽困难间隙性出现并进行性加重者提示食管环或食管蹼。而进行性固体食物吞咽困难则提示溃疡性狭窄、肿瘤或贲门失弛缓症。并发烧心者提示硬皮病或溃疡性狭窄的可能。老年患者如伴有体重下降则应高度怀疑食管肿瘤。未消化的食物反流伴有卧位时出现呛咳或反复发生肺炎提示贲门失弛缓症。间隙性吞咽困难伴胸痛则提示弥漫性食管痉挛或失弛缓症的可能。
内镜或钡餐检查是食管性吞咽困难患者的主要检查方法。钡餐检查不仅可显示食管结构的改变，还可反映食管的运动功能，可作为食管性吞咽困难患者的首选检查。对于持续烧心或明显体重下降的患者应首选内镜检查，可根据需要进行粘膜活检及狭窄扩张。对钡餐检查怀疑食管癌的患者需行内镜检查以获得病理证实。钡餐检查发现的食管环或蹼可通过内镜进行扩张或分离治疗。因此，联合应用内镜和钡餐检查可使大多数食管性吞咽困难患者明确诊断。
第五节 消化不良
消化不良是指一组上腹部症状，如疼痛、恶心、腹胀、呃逆、早饱、烧心和反酸。消化不良是临床常见的主诉之一，可见于1/4以上的一般人群。功能性消化不良是指内镜检查时无局灶或结构异常的慢性或复发性消化不良，约占所有消化不良患者的50%，症状可能是由于心理因素、腹部内脏痛觉感受的异常、胃动力紊乱、胃酸分泌增高、幽门螺杆菌性胃炎所致(详见第十三章)。
第六节 呃逆
呃逆是在膈肌不随意地重复痉挛的过程中，声门突然关闭使气体内流受阻，发出特征性的声响。良性、自限性呃逆的原因包括为胃肠道扩张、突然的温度变化、饮酒和精神因素。反复或持续呃逆的原因包括中枢神经系统疾病(肿瘤、感染、脑血管意外、外伤)、代谢性因素(尿毒症、电解质平衡紊乱)、迷走神经或膈神经受刺激(外耳道异物、甲状腺肿、肿瘤；肺炎、脓胸、心肌梗死、心包炎、食管梗阻、反流性食管炎；膈下脓肿、肝脏肿大、胆囊炎、胃扩张、胃肿瘤、胰腺炎或胰腺癌)、外科因素(全身麻醉、手术后)以及特发性呃逆。
自限性呃逆的患者无需特殊处理，而持续性呃逆的患者则需详细询问病史及查体，实验室检查包括全血细胞分析、电解质及肝功能检查，必要时行胸部和腹部CT、超声心动图、支气管镜和胃镜检查。中止呃逆的方法包括：①牵拉舌头、用勺子抬高悬雍垂、用导管刺激鼻咽部、按压眶上缘或按摩颈动脉体等刺激迷走神经；②打断呼吸周期如憋气、Valsalva动作、打喷嚏、喘气、反复呼吸一个袋中的气体；③减轻胃扩张如嗳气、胃肠减压；④对于持续呃逆者，可予氯丙嗪25～50mg口服或肌肉注射，胃复安10～20mg，口服，每日2～4次。苯妥英钠、卡马西平、硝苯地平等也有一定疗效。
第七节 胃肠充气
嗳气是气体由胃或食管自主或不自主地涌出过程。嗳气是一种正常的生理反射，一般没有胃肠道病理意义。胃内气体几乎均为咽下的空气。每一次吞咽都带入3～5ml空气。慢性严重的嗳气几乎都是由于吞气症造成，可通过简单的行为改变得到缓解，包括缓慢进食、不通过吸管饮用饮料、不嚼口香糖等。如疑有吞气症，应对患者进行解释和行为治疗，而不是采取广泛的检查和药物治疗。一些消化不良和餐后饱胀的患者服用抗酸剂可能有益。西沙必利和莫沙比利可促进胃排空并提高食管下段括约肌的压力，可使部分患者缓解。
肠内气体来源于吞入的空气、肠腔内产生的气体以及从血液中弥散入肠腔的气体。一般认为过多的气体是腹痛、腹胀、或肛门排气的原因。在结肠脾曲综合征患者中 ......
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