儿童真菌感染与抗真菌药物的应用
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抗真菌药物主要应用范围包括哪些？
儿童真菌感染是一群特殊人群(传统上通常是指14岁以下，也有提出是18岁以下)的真菌感染，在不同的年龄，由于易感性不同，儿童真菌感染的病种和发病率不同，例如，系统性念珠菌感染、皮肤念珠菌感染等在婴幼儿中有较高的发病率，而学龄前儿童的真菌感染以头癣为主，同时由于儿童发育的特殊性，抗真菌药物的治疗也不完全相同。本文分儿童浅部真菌感染、儿童深部真菌感染、以及抗真菌药物在儿童中的应用三部分进行介绍。
一、儿童浅部真菌感染
儿童浅部真菌感染多数可以通过外用药得以控制，但有时单纯的外用药是不够的，哪些情况需考虑口服抗真菌药物？
儿童浅部真菌感染通常由酵母真菌(例如念珠菌、马拉色菌)和皮肤癣菌引起。分为亲人性(anthropophilic)、亲动物性 (zoophilic)、和亲土性(geophilic)三类，它们感染生存于表皮死亡的角蛋白中，极少侵犯表皮以下组织。
体癣
(一)体癣和股癣
体癣指发生于除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的平滑皮肤上的一种皮肤癣菌感染。股癣指发生于腹股沟、会阴和肛门周围的皮肤癣菌感染、实际上是发生在特殊部位的体癣。皮损表现可有差异，如由亲人性红色毛癣菌引起的皮损常呈大片形，数目较少；亲动物性犬小孢子菌及石膏样小孢子菌引起的皮损炎症较明显，常以水疱为主，损害较小，但数目较多，自觉瘙痒，本病可发生于任何年龄，但儿童较少见，青壮年男性多见。治疗以外用药物治疗为主，对婴幼儿体、股癣患者宜选用较温和的外用药物，口服药物须慎用。
(二)手癣和足癣
皮肤癣菌侵犯掌、足跖和指(趾)间平滑皮肤引起的感染分别称为手癣和足癣。儿童手癣十分少见，足癣相对常见，致病菌主要是红色毛癣菌，也可见须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。儿童手足癣皮肤相对成人薄，因此外用药物治疗仍然可以达到较好的疗效，如果无效，可酌情选用口服抗真菌药物治疗。
(三)甲真菌病
甲真菌病
由皮肤癣菌以及皮肤癣菌以外的酵母真菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板感染称为甲真菌病(onychomycosis)，甲癣(tinea unguium)通常由皮肤癣菌即毛发癣菌、小孢子菌或表皮癣菌侵犯甲板所致。儿童甲癣较成人少见，由于儿童指甲较薄，角质较软，外搽 30%冰醋酸液或 3%～5%碘酊往往可以达到较好的疗效。对于年龄偏大的儿童，可以考虑口服药物治疗。
(四)花斑癣
花斑癣
俗称汗斑，是由糠批马拉色菌(Malassezia furfur)感染表皮角质层引起的一种浅表真菌病。致病菌系一种嗜脂性酵母，称为卵圆形糠秕孢子菌(Pityrosprum ovale)或正圆形糠秕孢子菌(P.orbiculare)。此菌是正常皮肤的腐生菌，仅在某些特殊情况下如高温、潮湿，局部多脂、多汗等情况下，糠秕孢子菌寄生密度增加，由腐生酵母菌转化为致病菌丝型方可致病。此菌仅侵犯角质层浅层而不引起真皮的炎症反应。该病青壮年常见，以胸背部皮疹为主，儿童则以面部常见。
(五)皮肤念珠菌病
是由念珠菌属主要是白念珠菌引起。念珠菌可以侵犯皮肤、粘膜、以及全身内脏器官。念珠菌广泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、上呼吸道、阴道和皮肤上，与人体处于共生状态，并不致病，仅在一定条件下致病，主要分为以下几型。1)指(趾)间糜烂，多见于长期从事潮湿作业的人，儿童少见。皮疹以第三、第四指(趾)间最为常见，指(趾)间皮肤浸渍发白，基底潮红，可有少量渗液。2)念珠菌性间擦疹，多见于婴幼儿和肥胖多汗者。皮疹好发于腹股沟、颈部、臀沟、腋窝及乳房下等皱褶部位，表现为湿润的糜烂面，基底潮红，边缘附领口状鳞屑、丘疹。3)丘疹形念珠菌病，多见于肥胖儿童，夏季多见，皮疹为绿豆大小扁平暗红色丘疹，上覆灰白色领圈状鳞屑，散在或密集分布于头颈部、胸背、臀或会阴部。4)念珠菌性甲沟炎、甲床炎，多见于指甲，甲沟红肿，或有少量溢液，但不化脓，稍有疼痛和压痛，病程慢性，甲板混浊，表面有横嵴和沟纹，高低不平但仍有光泽，且不破碎。5)慢性皮肤粘膜念珠菌病，新生儿或婴儿期发病，极少见，是一种慢性进行性的念珠菌感染，常伴有免疫缺陷或内分泌疾患，如甲状旁腺、肾上腺功能低下等，特别是先天性胸腺瘤。皮损好发生于头面部、手背及四肢远端、指甲，偶见于躯干。初起为红斑、丘疹鳞屑性损害，渐呈疣状增殖，上覆黄褐色或黑褐色蛎壳痂皮，周围有暗红色晕，高度增生性的损害似皮角，去掉角质块，其下为肉芽肿组织。
(六)粘膜念珠菌病
主要分三型：1)鹅口疮，多见于婴幼儿患者，口腔、咽、舌等处出现白色假膜，外围红晕，去除假膜可见红色湿润基底，易出血。累及口角则有口角糜烂、皲裂等。2)念珠菌性外阴阴道炎，多见于已婚女性，儿童罕见，表现为阴道分泌物粘稠，奶酪样或豆渣样，在阴道壁上有时可见灰白色假膜样斑片，假膜和白带涂片可见假菌丝和成群芽孢。 3)念珠菌性包皮龟头炎，多通过配偶性交感染，儿童偶见，表现为包皮及龟头潮红、假膜样斑片、红色丘疹。
实验室检查有念珠菌存在是否就可以诊断为念珠菌病？诊断念珠菌病的充分条件是什么？
皮肤、粘膜念珠菌病根据特征性临床表现可作出初步诊断，结合真菌实验室检查可以确诊。鉴于念珠菌是人体正常菌群之一，口腔、肠道、阴道、支气管等开放部位念珠菌培养阳性，只能说明有念珠菌存在，不能确诊为念珠菌病，如果直接镜检发现菌丝、假菌丝和大量芽胞，则说明念珠菌处于致病状态，有助于诊断。
皮肤、粘膜念珠菌病都可以采用外用药物治疗，2%克霉唑、咪康唑或酮康唑霜，制霉菌素霜，联苯苄唑霜，特比萘芬软膏以及复方雷锁辛搽剂，均可应用于皮肤念珠菌病。制霉菌素搽剂(制霉菌素100万U，甘油10ml，蒸馏水加至60ml)主要适用于鹅口疮及生殖器念珠菌病，外搽，每日2～3次。制霉菌素栓剂(每个5万～10万U)，适用于念珠菌性阴道炎，每晚一次，连用1～2周，必要时可考虑抗真菌口服治疗。
(七)头癣
指头皮和头发的浅部真菌感染，是儿童最常见的真菌感染，好发于3～7岁学龄前儿童，通常可分为黄癣、白癣、黑点癣和脓癣四种，近年由于养宠物盛行，儿童头癣有增加的趋势。1)黄癣：俗称“秃疮”或“癞痢头”，好发于儿童，成人也可感染，现已少见，表现盘状黄癣痂，中心有毛发贯穿，愈后形成萎缩性疤痕，病发参差不齐，干枯无光泽，永久性秃发，镜检为发内菌丝，黄癣痂内关节孢子或鹿角菌丝，培养为黄癣菌。 2)白癣，主要见于儿童，表现为鳞屑性斑片，周围继发较小的卫星状斑片，青春期后自愈，愈后不留疤痕，病发根部白色菌鞘，且常距头皮2～3mm处折断，镜检为发内菌丝，发外圆形孢子，培养为犬小孢子菌或铁锈色小孢子菌。3)黑点癣，好发于儿童，成人也可感染，皮损为多数散在鳞屑性斑片，愈合可有小片疤痕，病发刚出头皮即折断，残端呈黑点状，镜检为发内链状孢子，培养为紫色毛癣菌或断发癣菌。4)脓癣，儿童成人均可发生，局部炎症反应重，可出现暗红色圆或椭圆形脓肿，表面柔软，有波动感，可形成多个排脓小孔呈蜂窝状。致病菌多为亲土性或亲动物性的真菌。
对于头癣，口服抗真菌药物治疗是必须的，外用药物不能穿透毛发，不能阻止真菌继续侵袭毛发。灰黄霉素有效，至少要用6周，其它替代药物包括氟康唑、伊曲康唑、和特比萘芬。
二、儿童深部真菌感染
通常，在有易感因素存在的情况下，如果经过看上去合适的抗生素治疗，病情持续没有控制，应该考虑真菌感染的可能。
什么样的人群，什么样的状态最易发生儿童系统性念珠菌感染，给我们什么样的预防启示？
在所有儿童真菌感染当中，念珠菌感染最常见，而系统性念珠菌感染主要见于早产儿、粒细胞缺陷的肿瘤以及插管的各种重症患儿。在出生低体重的新生儿中，系统性念珠菌感染的发生率达到2%～5%，这些患儿当中，长期使用抗生素、静脉插管、气管插管、人工通气、胃肠外营养是最主要的诱发因素，系统性念珠菌感染主要包括两类：血行播散，以多器官受累为特征；原发性肾脏受累，感染局限于单个脏器。在肿瘤病人中，特别是粒细胞缺陷病人中，念珠菌菌血症的发生风险在粒细胞减少后的第7天急剧增加，遗憾的是，血培养的阳性率极低，大约5%～15%，感染一旦发生，肝、脾、肺、肾受累的几率大于50%。主要症状包括：发热、寒战、胃肠道症状，偶尔可出现咳嗽、呼吸困难、少尿、氮质血症、皮疹等，所有这些症状均为非特征性。
曲霉病是第二位最常见的系统性真菌感染，更常见的是曲霉引起非侵袭性(腐生)的感染如耳真菌病以及鼻窦真菌感染。曲霉在哮喘儿童中还诱发急性喘鸣，在过敏性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)伴囊性纤维化的儿童中引起支气管扩张。侵袭性曲霉病局限于免疫缺陷的病人中，在粒细胞减少的肿瘤化疗的病人中，可以引起侵袭性的鼻窦炎，类似急性肺炎的暴发性肺部感染，眼内炎、颅内占位性病变，少数情况下，还可以引起骨髓炎、硬膜外脓肿、心内膜炎等。
隐球菌病在HIV感染广泛流行后变得越来越重要，隐球菌主要引起亚急性或慢性脑膜炎、肺炎、眼、骨骼、淋巴结、皮肤感染，少数可引起败血症。
毛霉病，在免疫缺陷的儿童中，或有糖尿病、白血病、肾衰的病人中，毛霉主要侵犯肺部引起肺炎，侵犯鼻窦-脑膜，引起窦脑膜病变。
其它在儿童中可以出现的真菌感染包括组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病。
关于儿童肿瘤伴发的深部真菌感染，意大利G. Gaslini儿童医院肿瘤病房的一组资料比较有意义，他们收集了1980～1990年间确诊深部真菌感染(通过微生物学和/或组织病理学检查)37例，年龄从3个月到18岁(平均为7岁)，其中血液系统的恶性肿瘤20例，实体肿瘤17例。76%(37例中的28例)的患儿在发生真菌感染前的1个月内有中性粒细胞减少。40%的病例为真菌血症，未发现明确的感染器官，死亡率为20%，其余的22例(60%)为侵袭性真菌感染；其中9例死亡(41%)，霉菌感染的病死率(7例中5例，72%)高于酵母菌感染的病例(29例中7例，24%)。
三、抗真菌药物在儿童中的应用
为什么说“对于儿童来说，使用系统性的抗真菌药物，更应该慎重评估风险/效益比”，你如何看待儿童使用抗真菌药物？
由于新的抗真菌药物不断应用于临床，显著增加了儿童真菌感染抗真菌药物治疗的选择性，但是，新的抗真菌药物的剂量和疗程还有待于进一步评价，特别是对于儿童来说，使用系统性的抗真菌药物，更应该慎重评估风险/效益比。
系统使用的抗真菌药物，主要包括以下几个方面：深部和浅部真菌感染的治疗，免疫缺陷病人的长期预防。
两性霉素B(AMB)：最初是70年前从需氧放线菌--结节链球菌属中发现的，迄今为止，它仍是最为有效的系统性应用的抗真菌药物。这种多烯类的大环内酯类抗生素从它的名字“两性”可以了解它的分子特性，同时具备羧基和主要的氨基基团，使其在不同的PH值条件下都具有水溶性。它通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，造成细胞膜穿孔，从而使小分子物质漏出，导致真菌死亡。最初的两性霉素B是一种含有脱氧胆酸胆汁酸盐的复合物，粉剂必须溶解于5%的葡萄糖溶液中(在电解质溶液中会沉淀)，浓度应小于0.2mg/ml，初次静脉输注至少要持续4～6小时(以后可2小时)，现在的输液瓶无需象原来一样要求避光。
两性霉素B脂质复合体(ABLC)，是利用卵磷脂和磷脂酰甘油形成二肉豆蔻轭合物，使其对肾脏的毒性作用可忽略不计，剂量可增大至5 mg/kg/d。有试验将两性霉素B脱氧胆酸盐制剂与20%的脂质乳剂混合，以减少其毒性作用，但结果发现血药浓度和疗效也明显降低。
两性霉素B对念珠菌、曲霉、新生隐球菌、毛霉和其它的深部真菌感染都有很好的疗效，但对部分葡萄牙念珠菌不敏感。对于一过性的念珠菌菌血症，累积剂量为15 mg/kg已经足够，但是对于系统性念珠菌病，累积剂量可增加到25～40mg/kg。对于儿童念珠菌病，一旦血培养转阴，且没有其它明显的真菌感染灶时，两性霉素B再用7～14天就足够了。真菌性脑膜炎时，两性霉素B可鞘内给药，尤其是在静脉用药量已达到每日最大剂量的情况下。在椎管内给药，药物直接或通过内循环到达小脑延髓池或侧脑室。婴幼儿的初始剂量为0.01mg，在5至7天内逐步增加到0.1mg，每两天或三天给药一次，两性霉素B必须用无菌水稀释，浓度不超过0.25mg/ml，溶液再用脑脊液稀释。Klein等报道过一例儿童念珠菌性关节炎两性霉素B关节腔内给药的病例，为一次性给药，剂量0.5mg。在眼科，对于真菌性眼内炎的病例，眼球内(玻璃体内)注射两性霉素B已成为治疗原则。
两性霉素B的主要的急性副反应为发热和寒战。有时可出现呼吸过度、喘鸣或轻度低血压，但过敏性休克罕见。氮质血症是另一个主要的副反应，儿童发生率低于成人。尽管短期用药也可能会导致肾小管永久性的组织破坏，但永久性功能丧失则十分罕见。肾小管性酸中毒和肾性的低钾、低镁可在治疗几周后出现。动物实验中发现，肾毒性的发生是由于肾内血管阻力增加的缘故。因此，补充盐类能增加机体的有效循环量，从而减少肾毒性的发生。低色素性、正常红细胞性贫血常见，原因可能是由于促红细胞生成素合成的减少。头痛、恶心、呕吐、体重减轻、静脉炎、脑病、血小板减少和白细胞减少也都有报道。心律失常主要见于两性霉素过量，可予氢化可的松预防。由于两性霉素B的毒副作用，要严格监测接受治疗的病人。治疗过程中应对肾脏、血液和肝毒性情况进行监测，每周两次，治疗结束后则1～2周一次。儿童病人应在治疗痊愈后3个月内再次评估感染是否复发。由于其没有明确的致畸作用，因此两性霉素B被公认可用于妊娠妇女。然而，它对于胎儿的器官功能有无影响，尚不清楚。Dean等报道过一例新生儿，母亲在妊娠期间接受过两性霉素B治疗，胎儿出生时肌酐水平升高。胎盘组织可起到贮水池的作用，从而使两性霉素B可以缓慢的释放到胎儿的血循环中。尽管在妊娠期间使用两性霉素B应十分谨慎，但它仍然是对胎儿最为安全的抗真菌药物。其它的抗真菌药物如酮康唑、氟康唑和灰黄霉素在动物实验中都证实具有致畸性。氟康唑在常规剂量即每天小于150mg时是很安全的，但其致畸性是随着剂量增加而增加。
5-氟胞嘧啶(5-FC)，是一种氟化的嘧啶，临床上具有抗念珠菌和隐球菌的作用，还可用于治疗着色真菌病。敏感真菌使5-氟胞嘧啶脱氨基为5-氟尿嘧啶， 5-氟尿嘧啶是一种有效的抗代谢药物，能破坏DNA的合成。而哺乳动物的细胞不能将氟胞嘧啶转变为氟尿嘧啶，因此不会受损。该药口服吸收效果好，80%的药物通过肾脏排泄，因此，肾功能衰竭的病人应监测药物的血浆浓度，5-FC能进入脑脊液和眼玻璃体。副作用包括骨髓抑制和胃肠道毒性作用，5%的病人出现可逆性的转氨酶水平升高。如果该药单独使用，往往会产生耐药性，因此临床上只和两性霉素B联合治疗隐球菌脑膜炎，有时还可用于治疗由念珠菌引起的严重感染。......（后略) ......
抗真菌药物主要应用范围包括哪些？
儿童真菌感染是一群特殊人群(传统上通常是指14岁以下，也有提出是18岁以下)的真菌感染，在不同的年龄，由于易感性不同，儿童真菌感染的病种和发病率不同，例如，系统性念珠菌感染、皮肤念珠菌感染等在婴幼儿中有较高的发病率，而学龄前儿童的真菌感染以头癣为主，同时由于儿童发育的特殊性，抗真菌药物的治疗也不完全相同。本文分儿童浅部真菌感染、儿童深部真菌感染、以及抗真菌药物在儿童中的应用三部分进行介绍。
一、儿童浅部真菌感染
儿童浅部真菌感染多数可以通过外用药得以控制，但有时单纯的外用药是不够的，哪些情况需考虑口服抗真菌药物？
儿童浅部真菌感染通常由酵母真菌(例如念珠菌、马拉色菌)和皮肤癣菌引起。分为亲人性(anthropophilic)、亲动物性 (zoophilic)、和亲土性(geophilic)三类，它们感染生存于表皮死亡的角蛋白中，极少侵犯表皮以下组织。
体癣
(一)体癣和股癣
体癣指发生于除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的平滑皮肤上的一种皮肤癣菌感染。股癣指发生于腹股沟、会阴和肛门周围的皮肤癣菌感染、实际上是发生在特殊部位的体癣。皮损表现可有差异，如由亲人性红色毛癣菌引起的皮损常呈大片形，数目较少；亲动物性犬小孢子菌及石膏样小孢子菌引起的皮损炎症较明显，常以水疱为主，损害较小，但数目较多，自觉瘙痒，本病可发生于任何年龄，但儿童较少见，青壮年男性多见。治疗以外用药物治疗为主，对婴幼儿体、股癣患者宜选用较温和的外用药物，口服药物须慎用。
(二)手癣和足癣
皮肤癣菌侵犯掌、足跖和指(趾)间平滑皮肤引起的感染分别称为手癣和足癣。儿童手癣十分少见，足癣相对常见，致病菌主要是红色毛癣菌，也可见须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。儿童手足癣皮肤相对成人薄，因此外用药物治疗仍然可以达到较好的疗效，如果无效，可酌情选用口服抗真菌药物治疗。
(三)甲真菌病
甲真菌病
由皮肤癣菌以及皮肤癣菌以外的酵母真菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板感染称为甲真菌病(onychomycosis)，甲癣(tinea unguium)通常由皮肤癣菌即毛发癣菌、小孢子菌或表皮癣菌侵犯甲板所致。儿童甲癣较成人少见，由于儿童指甲较薄，角质较软，外搽 30%冰醋酸液或 3%～5%碘酊往往可以达到较好的疗效。对于年龄偏大的儿童，可以考虑口服药物治疗。
(四)花斑癣
花斑癣
俗称汗斑，是由糠批马拉色菌(Malassezia furfur)感染表皮角质层引起的一种浅表真菌病。致病菌系一种嗜脂性酵母，称为卵圆形糠秕孢子菌(Pityrosprum ovale)或正圆形糠秕孢子菌(P.orbiculare)。此菌是正常皮肤的腐生菌，仅在某些特殊情况下如高温、潮湿，局部多脂、多汗等情况下，糠秕孢子菌寄生密度增加，由腐生酵母菌转化为致病菌丝型方可致病。此菌仅侵犯角质层浅层而不引起真皮的炎症反应。该病青壮年常见，以胸背部皮疹为主，儿童则以面部常见。
(五)皮肤念珠菌病
是由念珠菌属主要是白念珠菌引起。念珠菌可以侵犯皮肤、粘膜、以及全身内脏器官。念珠菌广泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、上呼吸道、阴道和皮肤上，与人体处于共生状态，并不致病，仅在一定条件下致病，主要分为以下几型。1)指(趾)间糜烂，多见于长期从事潮湿作业的人，儿童少见。皮疹以第三、第四指(趾)间最为常见，指(趾)间皮肤浸渍发白，基底潮红，可有少量渗液。2)念珠菌性间擦疹，多见于婴幼儿和肥胖多汗者。皮疹好发于腹股沟、颈部、臀沟、腋窝及乳房下等皱褶部位，表现为湿润的糜烂面，基底潮红，边缘附领口状鳞屑、丘疹。3)丘疹形念珠菌病，多见于肥胖儿童，夏季多见，皮疹为绿豆大小扁平暗红色丘疹，上覆灰白色领圈状鳞屑，散在或密集分布于头颈部、胸背、臀或会阴部。4)念珠菌性甲沟炎、甲床炎，多见于指甲，甲沟红肿，或有少量溢液，但不化脓，稍有疼痛和压痛，病程慢性，甲板混浊，表面有横嵴和沟纹，高低不平但仍有光泽，且不破碎。5)慢性皮肤粘膜念珠菌病，新生儿或婴儿期发病，极少见，是一种慢性进行性的念珠菌感染，常伴有免疫缺陷或内分泌疾患，如甲状旁腺、肾上腺功能低下等，特别是先天性胸腺瘤。皮损好发生于头面部、手背及四肢远端、指甲，偶见于躯干。初起为红斑、丘疹鳞屑性损害，渐呈疣状增殖，上覆黄褐色或黑褐色蛎壳痂皮，周围有暗红色晕，高度增生性的损害似皮角，去掉角质块，其下为肉芽肿组织。
(六)粘膜念珠菌病
主要分三型：1)鹅口疮，多见于婴幼儿患者，口腔、咽、舌等处出现白色假膜，外围红晕，去除假膜可见红色湿润基底，易出血。累及口角则有口角糜烂、皲裂等。2)念珠菌性外阴阴道炎，多见于已婚女性，儿童罕见，表现为阴道分泌物粘稠，奶酪样或豆渣样，在阴道壁上有时可见灰白色假膜样斑片，假膜和白带涂片可见假菌丝和成群芽孢。 3)念珠菌性包皮龟头炎，多通过配偶性交感染，儿童偶见，表现为包皮及龟头潮红、假膜样斑片、红色丘疹。
实验室检查有念珠菌存在是否就可以诊断为念珠菌病？诊断念珠菌病的充分条件是什么？
皮肤、粘膜念珠菌病根据特征性临床表现可作出初步诊断，结合真菌实验室检查可以确诊。鉴于念珠菌是人体正常菌群之一，口腔、肠道、阴道、支气管等开放部位念珠菌培养阳性，只能说明有念珠菌存在，不能确诊为念珠菌病，如果直接镜检发现菌丝、假菌丝和大量芽胞，则说明念珠菌处于致病状态，有助于诊断。
皮肤、粘膜念珠菌病都可以采用外用药物治疗，2%克霉唑、咪康唑或酮康唑霜，制霉菌素霜，联苯苄唑霜，特比萘芬软膏以及复方雷锁辛搽剂，均可应用于皮肤念珠菌病。制霉菌素搽剂(制霉菌素100万U，甘油10ml，蒸馏水加至60ml)主要适用于鹅口疮及生殖器念珠菌病，外搽，每日2～3次。制霉菌素栓剂(每个5万～10万U)，适用于念珠菌性阴道炎，每晚一次，连用1～2周，必要时可考虑抗真菌口服治疗。
(七)头癣
指头皮和头发的浅部真菌感染，是儿童最常见的真菌感染，好发于3～7岁学龄前儿童，通常可分为黄癣、白癣、黑点癣和脓癣四种，近年由于养宠物盛行，儿童头癣有增加的趋势。1)黄癣：俗称“秃疮”或“癞痢头”，好发于儿童，成人也可感染，现已少见，表现盘状黄癣痂，中心有毛发贯穿，愈后形成萎缩性疤痕，病发参差不齐，干枯无光泽，永久性秃发，镜检为发内菌丝，黄癣痂内关节孢子或鹿角菌丝，培养为黄癣菌。 2)白癣，主要见于儿童，表现为鳞屑性斑片，周围继发较小的卫星状斑片，青春期后自愈，愈后不留疤痕，病发根部白色菌鞘，且常距头皮2～3mm处折断，镜检为发内菌丝，发外圆形孢子，培养为犬小孢子菌或铁锈色小孢子菌。3)黑点癣，好发于儿童，成人也可感染，皮损为多数散在鳞屑性斑片，愈合可有小片疤痕，病发刚出头皮即折断，残端呈黑点状，镜检为发内链状孢子，培养为紫色毛癣菌或断发癣菌。4)脓癣，儿童成人均可发生，局部炎症反应重，可出现暗红色圆或椭圆形脓肿，表面柔软，有波动感，可形成多个排脓小孔呈蜂窝状。致病菌多为亲土性或亲动物性的真菌。
对于头癣，口服抗真菌药物治疗是必须的，外用药物不能穿透毛发，不能阻止真菌继续侵袭毛发。灰黄霉素有效，至少要用6周，其它替代药物包括氟康唑、伊曲康唑、和特比萘芬。
二、儿童深部真菌感染
通常，在有易感因素存在的情况下，如果经过看上去合适的抗生素治疗，病情持续没有控制，应该考虑真菌感染的可能。
什么样的人群，什么样的状态最易发生儿童系统性念珠菌感染，给我们什么样的预防启示？
在所有儿童真菌感染当中，念珠菌感染最常见，而系统性念珠菌感染主要见于早产儿、粒细胞缺陷的肿瘤以及插管的各种重症患儿。在出生低体重的新生儿中，系统性念珠菌感染的发生率达到2%～5%，这些患儿当中，长期使用抗生素、静脉插管、气管插管、人工通气、胃肠外营养是最主要的诱发因素，系统性念珠菌感染主要包括两类：血行播散，以多器官受累为特征；原发性肾脏受累，感染局限于单个脏器。在肿瘤病人中，特别是粒细胞缺陷病人中，念珠菌菌血症的发生风险在粒细胞减少后的第7天急剧增加，遗憾的是，血培养的阳性率极低，大约5%～15%，感染一旦发生，肝、脾、肺、肾受累的几率大于50%。主要症状包括：发热、寒战、胃肠道症状，偶尔可出现咳嗽、呼吸困难、少尿、氮质血症、皮疹等，所有这些症状均为非特征性。
曲霉病是第二位最常见的系统性真菌感染，更常见的是曲霉引起非侵袭性(腐生)的感染如耳真菌病以及鼻窦真菌感染。曲霉在哮喘儿童中还诱发急性喘鸣，在过敏性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)伴囊性纤维化的儿童中引起支气管扩张。侵袭性曲霉病局限于免疫缺陷的病人中，在粒细胞减少的肿瘤化疗的病人中，可以引起侵袭性的鼻窦炎，类似急性肺炎的暴发性肺部感染，眼内炎、颅内占位性病变，少数情况下，还可以引起骨髓炎、硬膜外脓肿、心内膜炎等。
隐球菌病在HIV感染广泛流行后变得越来越重要，隐球菌主要引起亚急性或慢性脑膜炎、肺炎、眼、骨骼、淋巴结、皮肤感染，少数可引起败血症。
毛霉病，在免疫缺陷的儿童中，或有糖尿病、白血病、肾衰的病人中，毛霉主要侵犯肺部引起肺炎，侵犯鼻窦-脑膜，引起窦脑膜病变。
其它在儿童中可以出现的真菌感染包括组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病。
关于儿童肿瘤伴发的深部真菌感染，意大利G. Gaslini儿童医院肿瘤病房的一组资料比较有意义，他们收集了1980～1990年间确诊深部真菌感染(通过微生物学和/或组织病理学检查)37例，年龄从3个月到18岁(平均为7岁)，其中血液系统的恶性肿瘤20例，实体肿瘤17例。76%(37例中的28例)的患儿在发生真菌感染前的1个月内有中性粒细胞减少。40%的病例为真菌血症，未发现明确的感染器官，死亡率为20%，其余的22例(60%)为侵袭性真菌感染；其中9例死亡(41%)，霉菌感染的病死率(7例中5例，72%)高于酵母菌感染的病例(29例中7例，24%)。
三、抗真菌药物在儿童中的应用
为什么说“对于儿童来说，使用系统性的抗真菌药物，更应该慎重评估风险/效益比”，你如何看待儿童使用抗真菌药物？
由于新的抗真菌药物不断应用于临床，显著增加了儿童真菌感染抗真菌药物治疗的选择性，但是，新的抗真菌药物的剂量和疗程还有待于进一步评价，特别是对于儿童来说，使用系统性的抗真菌药物，更应该慎重评估风险/效益比。
系统使用的抗真菌药物，主要包括以下几个方面：深部和浅部真菌感染的治疗，免疫缺陷病人的长期预防。
两性霉素B(AMB)：最初是70年前从需氧放线菌--结节链球菌属中发现的，迄今为止，它仍是最为有效的系统性应用的抗真菌药物。这种多烯类的大环内酯类抗生素从它的名字“两性”可以了解它的分子特性，同时具备羧基和主要的氨基基团，使其在不同的PH值条件下都具有水溶性。它通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，造成细胞膜穿孔，从而使小分子物质漏出，导致真菌死亡。最初的两性霉素B是一种含有脱氧胆酸胆汁酸盐的复合物，粉剂必须溶解于5%的葡萄糖溶液中(在电解质溶液中会沉淀)，浓度应小于0.2mg/ml，初次静脉输注至少要持续4～6小时(以后可2小时)，现在的输液瓶无需象原来一样要求避光。
两性霉素B脂质复合体(ABLC)，是利用卵磷脂和磷脂酰甘油形成二肉豆蔻轭合物，使其对肾脏的毒性作用可忽略不计，剂量可增大至5 mg/kg/d。有试验将两性霉素B脱氧胆酸盐制剂与20%的脂质乳剂混合，以减少其毒性作用，但结果发现血药浓度和疗效也明显降低。
两性霉素B对念珠菌、曲霉、新生隐球菌、毛霉和其它的深部真菌感染都有很好的疗效，但对部分葡萄牙念珠菌不敏感。对于一过性的念珠菌菌血症，累积剂量为15 mg/kg已经足够，但是对于系统性念珠菌病，累积剂量可增加到25～40mg/kg。对于儿童念珠菌病，一旦血培养转阴，且没有其它明显的真菌感染灶时，两性霉素B再用7～14天就足够了。真菌性脑膜炎时，两性霉素B可鞘内给药，尤其是在静脉用药量已达到每日最大剂量的情况下。在椎管内给药，药物直接或通过内循环到达小脑延髓池或侧脑室。婴幼儿的初始剂量为0.01mg，在5至7天内逐步增加到0.1mg，每两天或三天给药一次，两性霉素B必须用无菌水稀释，浓度不超过0.25mg/ml，溶液再用脑脊液稀释。Klein等报道过一例儿童念珠菌性关节炎两性霉素B关节腔内给药的病例，为一次性给药，剂量0.5mg。在眼科，对于真菌性眼内炎的病例，眼球内(玻璃体内)注射两性霉素B已成为治疗原则。
两性霉素B的主要的急性副反应为发热和寒战。有时可出现呼吸过度、喘鸣或轻度低血压，但过敏性休克罕见。氮质血症是另一个主要的副反应，儿童发生率低于成人。尽管短期用药也可能会导致肾小管永久性的组织破坏，但永久性功能丧失则十分罕见。肾小管性酸中毒和肾性的低钾、低镁可在治疗几周后出现。动物实验中发现，肾毒性的发生是由于肾内血管阻力增加的缘故。因此，补充盐类能增加机体的有效循环量，从而减少肾毒性的发生。低色素性、正常红细胞性贫血常见，原因可能是由于促红细胞生成素合成的减少。头痛、恶心、呕吐、体重减轻、静脉炎、脑病、血小板减少和白细胞减少也都有报道。心律失常主要见于两性霉素过量，可予氢化可的松预防。由于两性霉素B的毒副作用，要严格监测接受治疗的病人。治疗过程中应对肾脏、血液和肝毒性情况进行监测，每周两次，治疗结束后则1～2周一次。儿童病人应在治疗痊愈后3个月内再次评估感染是否复发。由于其没有明确的致畸作用，因此两性霉素B被公认可用于妊娠妇女。然而，它对于胎儿的器官功能有无影响，尚不清楚。Dean等报道过一例新生儿，母亲在妊娠期间接受过两性霉素B治疗，胎儿出生时肌酐水平升高。胎盘组织可起到贮水池的作用，从而使两性霉素B可以缓慢的释放到胎儿的血循环中。尽管在妊娠期间使用两性霉素B应十分谨慎，但它仍然是对胎儿最为安全的抗真菌药物。其它的抗真菌药物如酮康唑、氟康唑和灰黄霉素在动物实验中都证实具有致畸性。氟康唑在常规剂量即每天小于150mg时是很安全的，但其致畸性是随着剂量增加而增加。
5-氟胞嘧啶(5-FC)，是一种氟化的嘧啶，临床上具有抗念珠菌和隐球菌的作用，还可用于治疗着色真菌病。敏感真菌使5-氟胞嘧啶脱氨基为5-氟尿嘧啶， 5-氟尿嘧啶是一种有效的抗代谢药物，能破坏DNA的合成。而哺乳动物的细胞不能将氟胞嘧啶转变为氟尿嘧啶，因此不会受损。该药口服吸收效果好，80%的药物通过肾脏排泄，因此，肾功能衰竭的病人应监测药物的血浆浓度，5-FC能进入脑脊液和眼玻璃体。副作用包括骨髓抑制和胃肠道毒性作用，5%的病人出现可逆性的转氨酶水平升高。如果该药单独使用，往往会产生耐药性，因此临床上只和两性霉素B联合治疗隐球菌脑膜炎，有时还可用于治疗由念珠菌引起的严重感染。......（后略) ......
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