第七章 胆囊与胆道.doc
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第一节 概述
超声检查无放射性辐射，不受胆囊收缩功能的影响，无需注射造影剂，能够实时地清楚显示胆囊和胆道系统，显示胆系结石、肿瘤等病变，还能进行胆囊收缩功能检查。
【适应症】
1.胆道系统结石。
2.胆道系统炎症。
3.胆囊肌腺症。
4.胆囊息肉样病变。
5.胆道系统肿瘤。
6.胆道蛔虫。
7.先天性胆道异常。
8.黄疸的鉴别诊断。
【检查方法】
1.患者准备
(1)患者须禁食8h以上，早晨空腹检查较为适宜。
(2)必要时饮水300～500ml有利于肝外胆管显示。
(3)胃肠道气体干扰明显者，改日复查。
2.扫查方法
(1)利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管，在患者深吸气屏气状态下，用探头加压推挤气体可提高胆管显示率。
(2)右上腹直肌外缘纵切面，探头稍向左倾斜，显示胆囊纵轴切面。
(3)患者深吸气后屏气，探头从肋缘下向膈肌斜切面扫查，显示胆囊位于右肾前方，向左上移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔静脉横断面的前外侧，并可见门脉左右支及其腹侧伴行的左右肝胆管。
(4)患者取右前斜位45度，探头置右上腹正中肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外胆管。
【检查内容】
1.胆囊的形态、大小，壁的厚度。
2.胆囊内有无胆泥、结石、息肉性病变或肿瘤。
3.疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者，用脂餐试验观察胆囊收缩功能。
4.肝内外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。
5.胆管内有无结石、肿瘤、局部壁增厚或囊状扩张。
【正常胆囊】
1.胆囊纵切面多呈梨形或长茄形，横断面呈椭圆形。正常胆囊轮廓整齐、清晰。胆囊内胆汁为无回声，透声性好。
2.胆囊纵切面指向肝门，颈部位置较深，邻近门脉右支。体部前壁贴于肝脏的胆囊床，底部游离于下缘邻近腹前壁。
3.超声测量
(1)正常胆囊的长度一般不超过8.5cm，前后径多数不超过3.5cm；在胆囊的测量中，前后径对胆囊张力的反应较长径更有价值。
(2)正常胆囊壁厚度不超过2mm，测量时探头须垂直于胆囊壁，否则会产生囊壁增厚的假像。
【正常胆道】
1.肝内胆管，左、右肝管在门脉左右支的前方，内径在2mm以下；正常肝内胆管二级以上分支超声难以清晰显示。
2.肝外胆管，声像图尚肝外胆管大致分为上下两段；上段紧贴于门静脉腹侧与之伴行，下段与下腔静脉伴行，前方为胃十二指肠，胆管下段延伸进入胰头背外侧。下段胆管由于胃肠道气体干扰，不易清晰显示。正常人肝外胆管上段内径≤5.0mm，下段内径不超过8～10mm，高龄者有增宽的趋势。
【注意事项】
1.超声可提示诊断的病变
(1)急性胆囊炎、明显的慢性胆囊炎、胆石症。
(2)胆囊息肉性病变。
(3)胆总管、肝管囊肿。
(4)梗阻性黄疸。
(5)肝内胆管结石。
2.需结合临床与其他检查确诊的病变。
(1)胆囊内1cm大小的实性占位。
(2)胆囊癌。
(3)胆管结石。
(4)肝内外胆管扩张。
(5)胆道蛔虫、化脓性胆管炎。
(6)胆囊、胆道术后并发症。
3.提示胆系轻度异常，需进一步检查。
(1)胆囊肌腺症。
(2)胆囊癌合并感染或结石。
(3)早期胆道肿瘤。
第二节 胆囊、胆道炎症
一、急性胆囊炎
【检查内容】
1.胆囊各径线是否增大。
2.胆囊壁是否增厚，呈双层。
3.胆囊内有无结石、蛔虫，有无絮状物漂浮，细点状沉淀物是否随体位变化。
4.探头在胆囊区扫查时有无压痛反应。
5.胆囊有无穿孔征象如：囊壁是否缺损；胆囊周围积液。
【注意事项】
1.胆囊壁增厚呈双层，不是急性胆囊炎特有的表现，肝硬化合并低蛋白血症和腹水、急性重症肝炎时都可出现。
2.初期单纯性胆囊炎超声表现不典型。胆囊稍大，囊壁轻度增厚。
3.化脓性胆管炎合并胆囊炎时，胆囊不大，仅显示囊壁增厚、模糊，内有沉积物。
4.胆囊壁外肝组织有低回声带可能为严重胆囊炎的炎性渗出。
5.糖尿病患者可发生胆囊气性坏疽，胆囊增大，囊壁显著增厚，囊内含有气体，后方显示不清。
6.长期禁食或胃切除术后，常见胆囊增大伴沉积物回声，但胆囊壁不增厚无压痛，有助于鉴别。
二、慢性胆囊炎
【检查内容】
1.胆囊增大或缩小的程度。
2.胆囊壁增厚、回声增高。
3.胆囊内有无结石、蛔虫等；是否随体位变化。
4.胆囊收缩功能是否降低或消失。
【注意事项】
1.轻度胆囊炎声像图无特异性，超声诊断困难。
2.慢性胆囊炎急性发作时，胆囊增大，壁厚，胆汁透声差，可伴有结石。
3.慢性胆囊炎胆囊萎缩常显示不清。
三、化脓性胆管炎
【检查内容】
1.观察胆管腔内径的变化，有无轻度扩张、粗细不等。
2.胆管壁回声是否增强，管壁增厚的程度。
3.重视观察管腔内有无结石；胆汁内有无回声及其透声情况。
【注意事项】
1.观察肝脏有无增大，肝内胆管有无轻度扩张。
2.观察胆囊有无炎症表现。
第三节 胆系结石
一、胆囊结石
【检查内容】
1.胆囊或胆道内有无团块状、斑点状强回声；后方有无声影。
2.结石的大小与数量；多发结石或伴胆囊炎时，难以准确判断结石大小和数目。
3.结石是否随体位改变沿重力方向移动；结石有无嵌顿在胆囊颈管部。
【注意事项】
1.充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影。看不到结石轮廓，呈典型的"WES"征有下列情况：
(1)钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难。
(2)胆囊过小或先天性缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石。
(3)胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断。
2.胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石。
3.当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊。
4.胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症。胆囊一般不大，囊壁增厚，壁间可见单发或多发的数毫米强回声，典型时伴有"彗星尾"征。
5.位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石。
二、肝内外胆管结石
【检查内容】
1.观察胆管腔内有无形态稳定的强回声，并能在两个垂直断层面得到证实。
2.是否伴有声影、结石大小、是否多发。
3.回声团于胆管壁之间有无分界；典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结石 ......
第一节 概述
超声检查无放射性辐射，不受胆囊收缩功能的影响，无需注射造影剂，能够实时地清楚显示胆囊和胆道系统，显示胆系结石、肿瘤等病变，还能进行胆囊收缩功能检查。
【适应症】
1.胆道系统结石。
2.胆道系统炎症。
3.胆囊肌腺症。
4.胆囊息肉样病变。
5.胆道系统肿瘤。
6.胆道蛔虫。
7.先天性胆道异常。
8.黄疸的鉴别诊断。
【检查方法】
1.患者准备
(1)患者须禁食8h以上，早晨空腹检查较为适宜。
(2)必要时饮水300～500ml有利于肝外胆管显示。
(3)胃肠道气体干扰明显者，改日复查。
2.扫查方法
(1)利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管，在患者深吸气屏气状态下，用探头加压推挤气体可提高胆管显示率。
(2)右上腹直肌外缘纵切面，探头稍向左倾斜，显示胆囊纵轴切面。
(3)患者深吸气后屏气，探头从肋缘下向膈肌斜切面扫查，显示胆囊位于右肾前方，向左上移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔静脉横断面的前外侧，并可见门脉左右支及其腹侧伴行的左右肝胆管。
(4)患者取右前斜位45度，探头置右上腹正中肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外胆管。
【检查内容】
1.胆囊的形态、大小，壁的厚度。
2.胆囊内有无胆泥、结石、息肉性病变或肿瘤。
3.疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者，用脂餐试验观察胆囊收缩功能。
4.肝内外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。
5.胆管内有无结石、肿瘤、局部壁增厚或囊状扩张。
【正常胆囊】
1.胆囊纵切面多呈梨形或长茄形，横断面呈椭圆形。正常胆囊轮廓整齐、清晰。胆囊内胆汁为无回声，透声性好。
2.胆囊纵切面指向肝门，颈部位置较深，邻近门脉右支。体部前壁贴于肝脏的胆囊床，底部游离于下缘邻近腹前壁。
3.超声测量
(1)正常胆囊的长度一般不超过8.5cm，前后径多数不超过3.5cm；在胆囊的测量中，前后径对胆囊张力的反应较长径更有价值。
(2)正常胆囊壁厚度不超过2mm，测量时探头须垂直于胆囊壁，否则会产生囊壁增厚的假像。
【正常胆道】
1.肝内胆管，左、右肝管在门脉左右支的前方，内径在2mm以下；正常肝内胆管二级以上分支超声难以清晰显示。
2.肝外胆管，声像图尚肝外胆管大致分为上下两段；上段紧贴于门静脉腹侧与之伴行，下段与下腔静脉伴行，前方为胃十二指肠，胆管下段延伸进入胰头背外侧。下段胆管由于胃肠道气体干扰，不易清晰显示。正常人肝外胆管上段内径≤5.0mm，下段内径不超过8～10mm，高龄者有增宽的趋势。
【注意事项】
1.超声可提示诊断的病变
(1)急性胆囊炎、明显的慢性胆囊炎、胆石症。
(2)胆囊息肉性病变。
(3)胆总管、肝管囊肿。
(4)梗阻性黄疸。
(5)肝内胆管结石。
2.需结合临床与其他检查确诊的病变。
(1)胆囊内1cm大小的实性占位。
(2)胆囊癌。
(3)胆管结石。
(4)肝内外胆管扩张。
(5)胆道蛔虫、化脓性胆管炎。
(6)胆囊、胆道术后并发症。
3.提示胆系轻度异常，需进一步检查。
(1)胆囊肌腺症。
(2)胆囊癌合并感染或结石。
(3)早期胆道肿瘤。
第二节 胆囊、胆道炎症
一、急性胆囊炎
【检查内容】
1.胆囊各径线是否增大。
2.胆囊壁是否增厚，呈双层。
3.胆囊内有无结石、蛔虫，有无絮状物漂浮，细点状沉淀物是否随体位变化。
4.探头在胆囊区扫查时有无压痛反应。
5.胆囊有无穿孔征象如：囊壁是否缺损；胆囊周围积液。
【注意事项】
1.胆囊壁增厚呈双层，不是急性胆囊炎特有的表现，肝硬化合并低蛋白血症和腹水、急性重症肝炎时都可出现。
2.初期单纯性胆囊炎超声表现不典型。胆囊稍大，囊壁轻度增厚。
3.化脓性胆管炎合并胆囊炎时，胆囊不大，仅显示囊壁增厚、模糊，内有沉积物。
4.胆囊壁外肝组织有低回声带可能为严重胆囊炎的炎性渗出。
5.糖尿病患者可发生胆囊气性坏疽，胆囊增大，囊壁显著增厚，囊内含有气体，后方显示不清。
6.长期禁食或胃切除术后，常见胆囊增大伴沉积物回声，但胆囊壁不增厚无压痛，有助于鉴别。
二、慢性胆囊炎
【检查内容】
1.胆囊增大或缩小的程度。
2.胆囊壁增厚、回声增高。
3.胆囊内有无结石、蛔虫等；是否随体位变化。
4.胆囊收缩功能是否降低或消失。
【注意事项】
1.轻度胆囊炎声像图无特异性，超声诊断困难。
2.慢性胆囊炎急性发作时，胆囊增大，壁厚，胆汁透声差，可伴有结石。
3.慢性胆囊炎胆囊萎缩常显示不清。
三、化脓性胆管炎
【检查内容】
1.观察胆管腔内径的变化，有无轻度扩张、粗细不等。
2.胆管壁回声是否增强，管壁增厚的程度。
3.重视观察管腔内有无结石；胆汁内有无回声及其透声情况。
【注意事项】
1.观察肝脏有无增大，肝内胆管有无轻度扩张。
2.观察胆囊有无炎症表现。
第三节 胆系结石
一、胆囊结石
【检查内容】
1.胆囊或胆道内有无团块状、斑点状强回声；后方有无声影。
2.结石的大小与数量；多发结石或伴胆囊炎时，难以准确判断结石大小和数目。
3.结石是否随体位改变沿重力方向移动；结石有无嵌顿在胆囊颈管部。
【注意事项】
1.充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影。看不到结石轮廓，呈典型的"WES"征有下列情况：
(1)钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难。
(2)胆囊过小或先天性缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石。
(3)胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断。
2.胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石。
3.当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊。
4.胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症。胆囊一般不大，囊壁增厚，壁间可见单发或多发的数毫米强回声，典型时伴有"彗星尾"征。
5.位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石。
二、肝内外胆管结石
【检查内容】
1.观察胆管腔内有无形态稳定的强回声，并能在两个垂直断层面得到证实。
2.是否伴有声影、结石大小、是否多发。
3.回声团于胆管壁之间有无分界；典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结石 ......
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