癌症骨转移的诊断和治疗进展..doc
http://www.100md.com
参见附件(52kb)。
癌症骨转移的诊断和治疗进展
第四军医大学唐都医院 张贺龙
骨骼是恶性肿瘤最常见转移部位之一，骨转移瘤的发生率比原发性骨肿瘤高，且多为多发性骨转移。癌和肉瘤都可以转移到骨骼，其中由癌引起的骨转移更常见，约占80%~90%。引起骨转移的常见肿瘤有乳腺癌(65%~75%)、前列腺癌(65%~75%)、甲状腺癌(60%)、膀胱癌(40%)、肺癌(30%~40%)、肾癌(20%~25%)和恶性黑色素瘤(14%~45%)等[1]。
骨转移瘤的主要症状为逐渐加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神经压迫，甚至出现高钙血症。骨转移瘤所引起的疼痛等症状往往成为肿瘤患者的最大痛苦。椎体骨折可引起脊柱变形、活动受限，甚至导致瘫痪。骨并发症的发生还可以对患者造成严重的心理影响，进一步严重降低癌症患者的生活质量[2]。癌症骨转移是临床需要解决的一个重要问题。
一、骨转移瘤的诊断进展
骨转移瘤多经血道转移，其好发部位为脊椎、骨盆、股骨、颅骨和肋骨等。
癌症骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型三个类型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型转移癌，成骨型骨转移多见于前列腺癌、结肠癌、鼻咽癌和膀胱癌等。混合型骨转移瘤同时有骨质破坏和骨质增生，常见于乳腺癌和前列腺癌[3]。
骨转移瘤的诊断，包括原发肿瘤的诊断和转移病灶的诊断，骨转移瘤的诊断是肿瘤系统诊断的一部分。有些肿瘤可能以转移病灶为首发表现，有些肿瘤以转移病灶的表现为主，还有不到10%的骨转移瘤甚至找不到原发灶。所以，详细询问病史、全面细致的查体非常重要。除此以外，辅助检查也起到了非常重要的作用。常用的辅助检查手段有普通X片检查、CT检查、MRI检查、核素扫描、F-18-PET检查和实验室检查等。
(一)X线、CT、MRI检查
溶骨型骨转移瘤比较多见，X线平片检查是评价疗效和骨损害进展的标准方法。主要X线表现有：虫蚀状骨质破坏，可呈多房状，也可融合成片，骨膜和软组织反应少。成骨型骨转移瘤的主要X线表现有棉团状、牙质样、磨玻璃状的密度增高影。由于转移瘤与脂肪性黄骨髓有很高的信号对比，所以，对于检测转移到髓腔内和软组织的肿瘤，MRI较CT更为敏感，全身MRI检查甚至比PET/CT敏感性还高[4]。但检测转移到骨皮质的肿瘤，MRI的敏感性不如CT检查，MRI和CT一般不必同时检查。
(二)核素显像
利用核医学进行肿瘤骨转移的诊断，目前最常用的是骨单光子计算机断层扫描法(Single Photon Emission Computed Tomography，SPECT)和正电子发射型电子计算机断层(Positron Emission computed Tomography，PET)
SPECT全身骨扫描是诊断骨转移癌的常规方法，灵敏度高，可较早期诊断骨转移，诊断骨转移瘤可较X线平片早3~6月。诊断药物有10余种，目前应用比较多的是99mTc-MDP。应用 99mTc检测骨转移瘤，敏感性明显高于X线检查，但特异性不理想，外伤、骨折等良性病变也可出现阳性结果。根据核素在患者体内的吸收、浓聚和消散的时间变化规律，采用三相骨显像，可提高核素显像检查的特异性。在应用核素检查诊断骨转移瘤时，应特别注意此检查方法的假阳性和假阴性问题。一些溶骨型骨转移瘤，由于瘤细胞不足以引起周围骨组织的成骨反应，病灶可以不表现为核素浓聚。一些分化比较低的肿瘤，摄取核素量小，也可表现为核素检查阴性。核素检查诊断骨转移瘤的敏感性和特异性分别大约为95%和60%。
PET利用正电子发射体标记的葡萄糖、氨基酸、胆碱、胸腺嘧啶、受体的配体及血流显像剂等药物为示踪剂，以解剖图像方式、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布状况，为临床提供更多的生理和病理方面的诊断信息，18F-FDG PET诊断骨转移癌的灵敏度与SPECT全身骨扫描相近，但特异性较高。近年来，随着新的示踪剂的不断应用，PET对于骨转移的诊断显示出更多的优势，如 Na18F亲骨性代谢显像剂，18F-通过与羟基磷灰石晶体中的羟基进行离子交换沉积于骨质中，可以用于骨转移癌的诊断及移植骨的监测。
许多学者研究证实，对于骨转移的诊断PET优于ECT。Bury等[5]对110例NSCLC患者行PET及ECT并通过活检及放射影像的验证，得出PET对肺癌骨转移诊断的准确率为96%而ECT只有66%。韩丽君等[6,7]对肿瘤骨转移诊断研究的比较也发现，PET的特异性以及准确率高于SPECT的结果。但是日本静冈癌症中心医院的研究者[8]提出监测骨转移SPECT法优于FDG PET法，在研究中由于它们采用的方法不同，骨SPECT显像技术能发现骨转移的部位，而PET法则不能；此外骨SPECT法能监测肿瘤细胞死亡后的骨再生状况。研究者对15位乳腺癌患者的900处骨部位应用SPECT法及PET法都进行了分析。研究者发现，SPECT法监测骨转移的灵敏度为85%、准确度为96%，而PET法的灵敏度只有17%、准确度为85%；研究者还发现PET法只能监测某几种确定的癌症。
由于PET的出现，实现了形态和功能影像的图像融合，但是对于PET在肿瘤骨转移诊断中的应用价值还存在着一定的争议，相信随着PET设备的不断改良及PET技术的不断进步，PET对指导骨转移的诊断仍将有着很大的应用潜力。
在诊断骨转移瘤时，应注意与多发性骨髓瘤、组织细胞增生症、骨髓纤维化、骨岛、淋巴瘤等鉴别。
(三)实验室检查
实验室检查在癌症骨转移的诊断中也发挥着积极的作用，尤其对于监测病情变化，预测治疗效果和预后等更具价值。碱性磷酸酶(ALP)在成骨型骨转移中升高更为明显，如前列腺癌骨转移患者。但一些良性肝脏疾病和骨骼疾患也有ALP升高。溶骨性骨吸收过程中伴随有钙、磷的释放，所以血清钙水平可以增高，但临床上高钙血症的发生率并不高，国外报道的发生率远高于我国。国外15%~20%，晚期可高达20%~40%，国内0.5%，可能与我国学者对高钙血症的认识和检测水平有关系，也可能存在人种的差异。
骨吸收标志物的检测有更重要的临床意义。癌症骨转移引起的骨吸收过程中产生的一些代谢产物对于骨转移瘤的诊断、病情监测和疗效判定具有重要的价值。传统的骨吸收标志物有尿钙/肌酐比值和羟脯氨酸/肌酐比值，这些指标的特异性都不高。近年来发现，检测I型胶原的降解产物对诊断和预测骨转移病变进展具有更重要的价值[9,10]。这些产物包括氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脱氧吡啶啉等。检测尿液中的氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脱氧吡啶啉与尿肌酐的比值虽比较方便，但容易受到一些因素的影响，所以，检测血清标本中的这些代谢产物则更敏感和更可靠。另外，近年还对血清中骨骼唾液酸蛋白(BSP)水平检测的意义进行了较多的研究。BSP是一种成骨细胞合成的骨基质蛋白质，BSP的检测对预测骨转移和疾病进展有重要价值。
二、骨转移瘤的治疗进展
肿瘤发生骨转移提示肿瘤已经进展至晚期，所以骨转移瘤的治疗原则是缓解疼痛，预防和治疗病理性骨折，改善生活质量，延长生存期 ......
癌症骨转移的诊断和治疗进展
第四军医大学唐都医院 张贺龙
骨骼是恶性肿瘤最常见转移部位之一，骨转移瘤的发生率比原发性骨肿瘤高，且多为多发性骨转移。癌和肉瘤都可以转移到骨骼，其中由癌引起的骨转移更常见，约占80%~90%。引起骨转移的常见肿瘤有乳腺癌(65%~75%)、前列腺癌(65%~75%)、甲状腺癌(60%)、膀胱癌(40%)、肺癌(30%~40%)、肾癌(20%~25%)和恶性黑色素瘤(14%~45%)等[1]。
骨转移瘤的主要症状为逐渐加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神经压迫，甚至出现高钙血症。骨转移瘤所引起的疼痛等症状往往成为肿瘤患者的最大痛苦。椎体骨折可引起脊柱变形、活动受限，甚至导致瘫痪。骨并发症的发生还可以对患者造成严重的心理影响，进一步严重降低癌症患者的生活质量[2]。癌症骨转移是临床需要解决的一个重要问题。
一、骨转移瘤的诊断进展
骨转移瘤多经血道转移，其好发部位为脊椎、骨盆、股骨、颅骨和肋骨等。
癌症骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型三个类型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型转移癌，成骨型骨转移多见于前列腺癌、结肠癌、鼻咽癌和膀胱癌等。混合型骨转移瘤同时有骨质破坏和骨质增生，常见于乳腺癌和前列腺癌[3]。
骨转移瘤的诊断，包括原发肿瘤的诊断和转移病灶的诊断，骨转移瘤的诊断是肿瘤系统诊断的一部分。有些肿瘤可能以转移病灶为首发表现，有些肿瘤以转移病灶的表现为主，还有不到10%的骨转移瘤甚至找不到原发灶。所以，详细询问病史、全面细致的查体非常重要。除此以外，辅助检查也起到了非常重要的作用。常用的辅助检查手段有普通X片检查、CT检查、MRI检查、核素扫描、F-18-PET检查和实验室检查等。
(一)X线、CT、MRI检查
溶骨型骨转移瘤比较多见，X线平片检查是评价疗效和骨损害进展的标准方法。主要X线表现有：虫蚀状骨质破坏，可呈多房状，也可融合成片，骨膜和软组织反应少。成骨型骨转移瘤的主要X线表现有棉团状、牙质样、磨玻璃状的密度增高影。由于转移瘤与脂肪性黄骨髓有很高的信号对比，所以，对于检测转移到髓腔内和软组织的肿瘤，MRI较CT更为敏感，全身MRI检查甚至比PET/CT敏感性还高[4]。但检测转移到骨皮质的肿瘤，MRI的敏感性不如CT检查，MRI和CT一般不必同时检查。
(二)核素显像
利用核医学进行肿瘤骨转移的诊断，目前最常用的是骨单光子计算机断层扫描法(Single Photon Emission Computed Tomography，SPECT)和正电子发射型电子计算机断层(Positron Emission computed Tomography，PET)
SPECT全身骨扫描是诊断骨转移癌的常规方法，灵敏度高，可较早期诊断骨转移，诊断骨转移瘤可较X线平片早3~6月。诊断药物有10余种，目前应用比较多的是99mTc-MDP。应用 99mTc检测骨转移瘤，敏感性明显高于X线检查，但特异性不理想，外伤、骨折等良性病变也可出现阳性结果。根据核素在患者体内的吸收、浓聚和消散的时间变化规律，采用三相骨显像，可提高核素显像检查的特异性。在应用核素检查诊断骨转移瘤时，应特别注意此检查方法的假阳性和假阴性问题。一些溶骨型骨转移瘤，由于瘤细胞不足以引起周围骨组织的成骨反应，病灶可以不表现为核素浓聚。一些分化比较低的肿瘤，摄取核素量小，也可表现为核素检查阴性。核素检查诊断骨转移瘤的敏感性和特异性分别大约为95%和60%。
PET利用正电子发射体标记的葡萄糖、氨基酸、胆碱、胸腺嘧啶、受体的配体及血流显像剂等药物为示踪剂，以解剖图像方式、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布状况，为临床提供更多的生理和病理方面的诊断信息，18F-FDG PET诊断骨转移癌的灵敏度与SPECT全身骨扫描相近，但特异性较高。近年来，随着新的示踪剂的不断应用，PET对于骨转移的诊断显示出更多的优势，如 Na18F亲骨性代谢显像剂，18F-通过与羟基磷灰石晶体中的羟基进行离子交换沉积于骨质中，可以用于骨转移癌的诊断及移植骨的监测。
许多学者研究证实，对于骨转移的诊断PET优于ECT。Bury等[5]对110例NSCLC患者行PET及ECT并通过活检及放射影像的验证，得出PET对肺癌骨转移诊断的准确率为96%而ECT只有66%。韩丽君等[6,7]对肿瘤骨转移诊断研究的比较也发现，PET的特异性以及准确率高于SPECT的结果。但是日本静冈癌症中心医院的研究者[8]提出监测骨转移SPECT法优于FDG PET法，在研究中由于它们采用的方法不同，骨SPECT显像技术能发现骨转移的部位，而PET法则不能；此外骨SPECT法能监测肿瘤细胞死亡后的骨再生状况。研究者对15位乳腺癌患者的900处骨部位应用SPECT法及PET法都进行了分析。研究者发现，SPECT法监测骨转移的灵敏度为85%、准确度为96%，而PET法的灵敏度只有17%、准确度为85%；研究者还发现PET法只能监测某几种确定的癌症。
由于PET的出现，实现了形态和功能影像的图像融合，但是对于PET在肿瘤骨转移诊断中的应用价值还存在着一定的争议，相信随着PET设备的不断改良及PET技术的不断进步，PET对指导骨转移的诊断仍将有着很大的应用潜力。
在诊断骨转移瘤时，应注意与多发性骨髓瘤、组织细胞增生症、骨髓纤维化、骨岛、淋巴瘤等鉴别。
(三)实验室检查
实验室检查在癌症骨转移的诊断中也发挥着积极的作用，尤其对于监测病情变化，预测治疗效果和预后等更具价值。碱性磷酸酶(ALP)在成骨型骨转移中升高更为明显，如前列腺癌骨转移患者。但一些良性肝脏疾病和骨骼疾患也有ALP升高。溶骨性骨吸收过程中伴随有钙、磷的释放，所以血清钙水平可以增高，但临床上高钙血症的发生率并不高，国外报道的发生率远高于我国。国外15%~20%，晚期可高达20%~40%，国内0.5%，可能与我国学者对高钙血症的认识和检测水平有关系，也可能存在人种的差异。
骨吸收标志物的检测有更重要的临床意义。癌症骨转移引起的骨吸收过程中产生的一些代谢产物对于骨转移瘤的诊断、病情监测和疗效判定具有重要的价值。传统的骨吸收标志物有尿钙/肌酐比值和羟脯氨酸/肌酐比值，这些指标的特异性都不高。近年来发现，检测I型胶原的降解产物对诊断和预测骨转移病变进展具有更重要的价值[9,10]。这些产物包括氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脱氧吡啶啉等。检测尿液中的氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脱氧吡啶啉与尿肌酐的比值虽比较方便，但容易受到一些因素的影响，所以，检测血清标本中的这些代谢产物则更敏感和更可靠。另外，近年还对血清中骨骼唾液酸蛋白(BSP)水平检测的意义进行了较多的研究。BSP是一种成骨细胞合成的骨基质蛋白质，BSP的检测对预测骨转移和疾病进展有重要价值。
二、骨转移瘤的治疗进展
肿瘤发生骨转移提示肿瘤已经进展至晚期，所以骨转移瘤的治疗原则是缓解疼痛，预防和治疗病理性骨折，改善生活质量，延长生存期 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(52kb)。