《第九届全国CT、MRI和X线综合影像鉴别诊断讲座(2005年5月20日－30日)》.doc
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参见附件(553kb)。
第九届全国CT、MRI和X线综合影像鉴别诊断讲座
(2005年5月20日-30日)
目 录
第一篇 胰腺癌的CT、MRI诊断
第二篇 胰腺囊性病变的病理学基础及影像学诊断
第三篇 胃癌的影像诊断
第四篇 眼眶病变影像学表现
第五篇 颞骨肿瘤影像学表现
第六篇 肾上腺疾病CT MRI诊断
第七篇 生殖系统肿瘤影像诊断
第八篇 前列腺癌的CT、MRI表现
第九篇 结肠肿瘤的影像学诊断
第十篇 周围型肺癌的螺旋CT检查
第十一篇 综合影像对肝脏病变诊断与鉴别诊断的价值
第十二篇 头颈部肿瘤的影像学诊断
第十三篇 计算机体层摄影在儿科的应用
第十四篇 弥漫性肺泡实变影像的鉴别诊断
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第一篇 胰腺癌的CT、MRI诊断
卫生部北京医院放射科 周 诚
胰腺癌(Pancreatic Carcinoma)为胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，约占75-90%，它在消化道肿瘤中的发病率也是较高的，而且近年有逐渐增高的趋势。胰腺癌由于其位置隐蔽和早期无症状，所以很难早期发现，经手术治愈的病例极少，预后很差，五年生存率仅为1-3%。发病年龄以40-70岁为高峰，男性多于女性，约2-5:1。因此影像学的诊断尤为重要。
一. 临床表现和病理
胰腺癌由于部位隐蔽，症状出现迟，不易早期发现。主要症状为腹痛、体重下降、恶心、纳差、乏力、背痛。胰头癌患者多有无痛性黄疸，胰体尾癌多背痛明显，为腹腔神经丛受侵的表现。80-90%病人癌胚抗原(CEA)阳性。病程短，一般自症状出现到死亡平均短于一年。
多数胰腺癌呈一质地坚实的肿块，与周围组织界限不清。约60-70%的肿瘤发生在胰头、颈和钩突部， 15-20%发生在体部，5-10%在尾部，另有5-10%累及全胰。胰头部癌体积一般较小，仅使胰头轻度或中度肿大，早期侵犯胰内胆总管，以特殊的"围管浸润"方式使管壁增厚，造成总胆管节段性狭窄。癌组织侵犯胰管后造成胰管狭窄或堵塞，远端的胰腺组织萎缩和纤维化。胰体尾部癌体积较大，形成硬而不规则的肿块，有时可累及整个胰体尾。癌肿中心可出现坏死囊变。
胰腺癌的淋巴和血行转移较早，胰头癌转移至幽门下或胰上、下，胰十二指肠或肠系膜上动静脉附近淋巴结，再达主动脉旁淋巴结；胰体及尾部癌可转移至脾门及腹腔淋巴结。血行转移首先是肝、肺，其次是腹膜、骨骼和肾上腺。
根据镜下癌细胞的来源不同，把胰腺癌分为几种类型：
1.导管细胞癌(Ductal Adenocarcinoma) 是胰腺癌最主要的病理类型，约占90%。典型的胰导管腺癌是一个少血供的无包膜实性肿瘤，间质中有多量纤维组织。癌细胞特别易侵犯神经和神经周围淋巴管。
2.腺泡细胞癌(Acinar Cell Carcinoma)少见，仅占不足1%。癌细胞呈多角形，边界清晰，成为未分化的小圆细胞和癌细胞，形成大小不等的腺泡样结构。
3.多形性腺癌(pleomorphic adenocarcinoma)又称巨细胞癌或肉瘤样癌，其特点是大量奇形怪状的多核或巨核瘤巨细胞及肉瘤样的间质细胞，淋巴管及血管内瘤栓多见。
4.胰母细胞瘤 (pancreatoblastoma)罕见，但却是儿童期胰腺最常见的一种肿瘤，曾称为婴幼儿胰腺癌。肿瘤体积较大，4-15cm，瘤细胞分化较好，具有母细胞多能分化的特点，约43%有钙化。经手术放疗后，其预后较成人胰腺癌为佳。
二.胰腺的CT检查技术
CT以其无创、密度分辨率高和重复检查好为特点，成为目前胰腺的最重要影像检查手段。临床应用中良好的检查技术是获取高质量CT图像的基础，根据我们多年来临床工作的体会，胃和十二指肠的满意充盈，薄层扫描以及静脉内对比剂的正确使用是CT检查技术中的三个关键要素。通常口服淡对比剂需要600-800ml，而且分为扫描前20分钟和上床前二次服用，有利于兼顾上部空肠和胃十二指肠的显示。薄层扫描采用3-5mm层厚连续，能够避开多数组织间相互重叠及部分容积效应所致的伪影。静脉内对比剂的正确应用包括足量，通常100ml，快速，用压力注射器团注，2.5-3ml/s和时机，即抓住动脉期，门静脉期和延迟静脉后期分别扫描，得到腺体的最大强化，与病灶之间的最显著对比以及胰周血管组织的最清楚显示。
现在螺旋CT已经越来越多地应用于临床。它的连续扫描，连续采集数据使得扫描速度大大加快，得到的是一段连续的容积数据,这使胰腺检查更加容易，可在短时间内进行较多层面的薄层扫描，更好地满足前述二个要素。螺旋CT的应用所带来的最主要的优点还在于:(1)可以在一次屏气的状态下完成一个部位或某一器官的全部影像检查，从而避免传统CT扫描时每次呼吸动度不同所致的层面遗漏；(2)连续的容积数据可被用来任意间隔重建图像，最小间隔可1mm，大大减少了图像的部分容积效应；(3)能更好地观察对比剂注射以后的动态增强变化，得到非创性的CTA图像及曲线。通常我们在胰腺部位采用3-5mm层厚，螺距为1~1.5，或从膈肌开始向下以10mm层厚，螺距为1包括全肝扫描。近两年多层螺旋CT的发展应用使得我们可以更薄的影像切层、更快的扫描速度、更大的检查范围获得更佳的图像，利用多期增强扫描发现早期病变。
考虑到我国还有多数基层医院仍在使用传统CT设备，扫描速度相对慢，时间较长，为了在增强扫描时能更好地把握时机，得到较好的动脉期扫描图像，根据我们以往的经验，建议在注射对比剂后，首先选择最接近病变的平面扫描，通常当病变位于胰头部时，自钩突下方起向上以二次屏气做8-10层连续5mm动态扫描，然后再从膈肌平面开始向下以10mm层厚做常规扫描，这样可以得到较好的双期胰腺扫描图像。
三.胰腺的MRI检查技术
近年来，随着MRI成像速度的加快，图像信噪比的提高，将MRI应用于腹部实质脏器。包括胰腺的检查有明显增多。通常，SE脉冲序列仍然是作为首选的胰腺常规检查技术，但一些新的成像技术通过减少腹部检查中的伪影使MRI在发现胰腺病变以及确定其特征上的作用得到加强，这些检查技术包括：屏气T1WI梯度回波成像可以减少运动伪影，加上脂肪抑制技术的T1WI成像有助于消除化学位移伪影从而增加信号强度的动态范围。静脉注射GD-DTPA作快速动态MR成像，可提高在动脉期对多血病灶的检测以及加大实质期中少血病灶的信号差别，同时也有助于发现10mm直径以下的小肿物。
近几年在重T2成像的基础上成功应用的MR胰胆管造影(MRCP)技术提供了很好的胰管和胆道图像，它能够很好评价胰、胆管的梗阻、扩张以及其它管腔的异常，特别是胆总管的结石和乳头状肿瘤。与逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮穿肝胆道造影(PTC)相比，MRCP以其无创性和无合并症为特点，具有较大的优势。结合各个位置的组织成像，MRI可提供更多的有助于诊断胰腺病变的信息 ......
第九届全国CT、MRI和X线综合影像鉴别诊断讲座
(2005年5月20日-30日)
目 录
第一篇 胰腺癌的CT、MRI诊断
第二篇 胰腺囊性病变的病理学基础及影像学诊断
第三篇 胃癌的影像诊断
第四篇 眼眶病变影像学表现
第五篇 颞骨肿瘤影像学表现
第六篇 肾上腺疾病CT MRI诊断
第七篇 生殖系统肿瘤影像诊断
第八篇 前列腺癌的CT、MRI表现
第九篇 结肠肿瘤的影像学诊断
第十篇 周围型肺癌的螺旋CT检查
第十一篇 综合影像对肝脏病变诊断与鉴别诊断的价值
第十二篇 头颈部肿瘤的影像学诊断
第十三篇 计算机体层摄影在儿科的应用
第十四篇 弥漫性肺泡实变影像的鉴别诊断
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第一篇 胰腺癌的CT、MRI诊断
卫生部北京医院放射科 周 诚
胰腺癌(Pancreatic Carcinoma)为胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，约占75-90%，它在消化道肿瘤中的发病率也是较高的，而且近年有逐渐增高的趋势。胰腺癌由于其位置隐蔽和早期无症状，所以很难早期发现，经手术治愈的病例极少，预后很差，五年生存率仅为1-3%。发病年龄以40-70岁为高峰，男性多于女性，约2-5:1。因此影像学的诊断尤为重要。
一. 临床表现和病理
胰腺癌由于部位隐蔽，症状出现迟，不易早期发现。主要症状为腹痛、体重下降、恶心、纳差、乏力、背痛。胰头癌患者多有无痛性黄疸，胰体尾癌多背痛明显，为腹腔神经丛受侵的表现。80-90%病人癌胚抗原(CEA)阳性。病程短，一般自症状出现到死亡平均短于一年。
多数胰腺癌呈一质地坚实的肿块，与周围组织界限不清。约60-70%的肿瘤发生在胰头、颈和钩突部， 15-20%发生在体部，5-10%在尾部，另有5-10%累及全胰。胰头部癌体积一般较小，仅使胰头轻度或中度肿大，早期侵犯胰内胆总管，以特殊的"围管浸润"方式使管壁增厚，造成总胆管节段性狭窄。癌组织侵犯胰管后造成胰管狭窄或堵塞，远端的胰腺组织萎缩和纤维化。胰体尾部癌体积较大，形成硬而不规则的肿块，有时可累及整个胰体尾。癌肿中心可出现坏死囊变。
胰腺癌的淋巴和血行转移较早，胰头癌转移至幽门下或胰上、下，胰十二指肠或肠系膜上动静脉附近淋巴结，再达主动脉旁淋巴结；胰体及尾部癌可转移至脾门及腹腔淋巴结。血行转移首先是肝、肺，其次是腹膜、骨骼和肾上腺。
根据镜下癌细胞的来源不同，把胰腺癌分为几种类型：
1.导管细胞癌(Ductal Adenocarcinoma) 是胰腺癌最主要的病理类型，约占90%。典型的胰导管腺癌是一个少血供的无包膜实性肿瘤，间质中有多量纤维组织。癌细胞特别易侵犯神经和神经周围淋巴管。
2.腺泡细胞癌(Acinar Cell Carcinoma)少见，仅占不足1%。癌细胞呈多角形，边界清晰，成为未分化的小圆细胞和癌细胞，形成大小不等的腺泡样结构。
3.多形性腺癌(pleomorphic adenocarcinoma)又称巨细胞癌或肉瘤样癌，其特点是大量奇形怪状的多核或巨核瘤巨细胞及肉瘤样的间质细胞，淋巴管及血管内瘤栓多见。
4.胰母细胞瘤 (pancreatoblastoma)罕见，但却是儿童期胰腺最常见的一种肿瘤，曾称为婴幼儿胰腺癌。肿瘤体积较大，4-15cm，瘤细胞分化较好，具有母细胞多能分化的特点，约43%有钙化。经手术放疗后，其预后较成人胰腺癌为佳。
二.胰腺的CT检查技术
CT以其无创、密度分辨率高和重复检查好为特点，成为目前胰腺的最重要影像检查手段。临床应用中良好的检查技术是获取高质量CT图像的基础，根据我们多年来临床工作的体会，胃和十二指肠的满意充盈，薄层扫描以及静脉内对比剂的正确使用是CT检查技术中的三个关键要素。通常口服淡对比剂需要600-800ml，而且分为扫描前20分钟和上床前二次服用，有利于兼顾上部空肠和胃十二指肠的显示。薄层扫描采用3-5mm层厚连续，能够避开多数组织间相互重叠及部分容积效应所致的伪影。静脉内对比剂的正确应用包括足量，通常100ml，快速，用压力注射器团注，2.5-3ml/s和时机，即抓住动脉期，门静脉期和延迟静脉后期分别扫描，得到腺体的最大强化，与病灶之间的最显著对比以及胰周血管组织的最清楚显示。
现在螺旋CT已经越来越多地应用于临床。它的连续扫描，连续采集数据使得扫描速度大大加快，得到的是一段连续的容积数据,这使胰腺检查更加容易，可在短时间内进行较多层面的薄层扫描，更好地满足前述二个要素。螺旋CT的应用所带来的最主要的优点还在于:(1)可以在一次屏气的状态下完成一个部位或某一器官的全部影像检查，从而避免传统CT扫描时每次呼吸动度不同所致的层面遗漏；(2)连续的容积数据可被用来任意间隔重建图像，最小间隔可1mm，大大减少了图像的部分容积效应；(3)能更好地观察对比剂注射以后的动态增强变化，得到非创性的CTA图像及曲线。通常我们在胰腺部位采用3-5mm层厚，螺距为1~1.5，或从膈肌开始向下以10mm层厚，螺距为1包括全肝扫描。近两年多层螺旋CT的发展应用使得我们可以更薄的影像切层、更快的扫描速度、更大的检查范围获得更佳的图像，利用多期增强扫描发现早期病变。
考虑到我国还有多数基层医院仍在使用传统CT设备，扫描速度相对慢，时间较长，为了在增强扫描时能更好地把握时机，得到较好的动脉期扫描图像，根据我们以往的经验，建议在注射对比剂后，首先选择最接近病变的平面扫描，通常当病变位于胰头部时，自钩突下方起向上以二次屏气做8-10层连续5mm动态扫描，然后再从膈肌平面开始向下以10mm层厚做常规扫描，这样可以得到较好的双期胰腺扫描图像。
三.胰腺的MRI检查技术
近年来，随着MRI成像速度的加快，图像信噪比的提高，将MRI应用于腹部实质脏器。包括胰腺的检查有明显增多。通常，SE脉冲序列仍然是作为首选的胰腺常规检查技术，但一些新的成像技术通过减少腹部检查中的伪影使MRI在发现胰腺病变以及确定其特征上的作用得到加强，这些检查技术包括：屏气T1WI梯度回波成像可以减少运动伪影，加上脂肪抑制技术的T1WI成像有助于消除化学位移伪影从而增加信号强度的动态范围。静脉注射GD-DTPA作快速动态MR成像，可提高在动脉期对多血病灶的检测以及加大实质期中少血病灶的信号差别，同时也有助于发现10mm直径以下的小肿物。
近几年在重T2成像的基础上成功应用的MR胰胆管造影(MRCP)技术提供了很好的胰管和胆道图像，它能够很好评价胰、胆管的梗阻、扩张以及其它管腔的异常，特别是胆总管的结石和乳头状肿瘤。与逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮穿肝胆道造影(PTC)相比，MRCP以其无创性和无合并症为特点，具有较大的优势。结合各个位置的组织成像，MRI可提供更多的有助于诊断胰腺病变的信息 ......
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