临床医学心律失常进展回顾.doc
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参见附件(35kb)。
临床医学心律失常进展回顾
作者：马长生 来源：首都医科大学附属北京安贞医院
2005年匆匆走过,回顾这一年里心律失常领域的临床进展,突出的特点是冷热不匀,药物治疗乏善可陈,器械治疗方兴未艾。
药物治疗
药物是心律失常治疗的基础,但是没有重大突破。《新英格兰医学杂志》发表了SCD-HeFT研究的结果,显示在对射血分数(EF)≤35%、心功能Ⅱ~Ⅲ级的心衰患者的一级预防中,胺碘酮不能改善患者的生存率,对于心功能Ⅲ级的心衰患者,胺碘酮反而使死亡相对危险增加44%,这使胺碘酮在抗心律失常治疗中的重要地位进一步受到质疑,提示胺碘酮的应用不宜过于宽泛。
新药物的研发方向集中在针对心房肌、心室肌离子通道的分布差异开发选择性强的药物,以及减少药物的致心律失常作用和减少传统抗心律失常药的副作用等方面。AZD7009是一种正在研发的具有钠、钾离子通道阻滞作用的药物,它对心房肌的作用明显,能有效治疗房性心律失常,可延长QT间期,但未发现尖端扭转性室速发生,AZD7009将进入Ⅲ期临床试验。RSD1235是一种新型,快速起效,可静脉使用的抗心律失常药物,被证实可有效治疗房颤。它的电生理作用高度选择作用于心房,而对心室几乎没有影响,药物的安全性和耐受性都比较好,也没有药物相关的尖端扭转性室速发生。2005年美国心律学会(HRS)会议公布的心律失常转复试验中,RSD1235房颤的转复率大约是50%~60%。
AVE0118为针对心房肌Kur电流的新药,正在进行Ⅱ期临床试验。Dronedarone是胺碘酮的类似物,与胺碘酮相比,因其不含碘所以没有器官毒性,且半衰期为1~2天,更便于调整药物剂量。ADONIS试验揭示Dronedarone可以使房颤复发率降低25%,全因死亡或再住院率减少27%;Dronedarone组再住院率为22.8%,安慰剂组为30.9%。ERATO试验提示,该药在静息和症状限制性运动中均能有效控制心室率,没有尖端扭转性室速和心脏外毒性的发生,也可用于心室率的控制。目前,Dronedarone正在申请FDA批准。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)不是传统的抗心律失常药,但是一项纳入56308例患者的研究结果显示,ACEI/ARB可以使房颤的相对危险减少28%,房颤复律的患者可以减少48%。ACEI与ARB两类药物的作用没有显著差异,从中受益最大的是心衰患者(相对危险降低44%,P = 0.007),高血压患者受益较少(相对危险降低12%,P=0.4)。ACEI与ARB在房颤患者中的应用已经被2006年将发表的美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)《房颤治疗指南》推荐使用。他汀类物为也能有效减少房颤的发生,但是证据尚不充分,未被指南推荐。
在房颤的抗栓治疗方面,AHA 2005年会公布了ACTIVE-W试验的结果,显示口服华法林抗凝治疗在预防房颤患者的血管事件方面优于氯吡格雷和阿司匹林联合应用。
心房颤动的导管消融
房颤是2005年也将是未来几年最令人瞩目的心血管病种,关于房颤特别是房颤导管消融的研究报告是2005年国内外心血管界重要会议的热点。其主要进展包括以下几个部分:
一、 导管消融治疗在房颤治疗中整体定位改变
在即将于2006面世的ACC/AHA《房颤治疗指南》中,导管消融的整体定位已经从最后的治疗选择成为二线治疗,即只要抗心律失常药物治疗无效即可进行导管消融治疗。因为房颤抗心律失常药物治疗的现状相当不理想,所以依据这一权威的治疗指南,势必会有大量的抗心律失常药物治疗无效的房颤患者转而接受导管消融治疗。也就是说,虽然导管消融治疗被定位为二线治疗的地位,但实际上所起的却可能是一线治疗或者接近一线治疗的作用。
二、 慢性房颤导管消融治疗的结果趋于统一
慢性房颤是房颤中最为复杂的一种类型。既往的研究显示,80%~90%的阵发性房颤可以通过导管消融治疗获得根治,而慢性房颤效果却不够明确。2005年,来自全球最具权威的心脏病学专业杂志报道的研究结果一致显示,慢性房颤导管消融治疗的效果已经趋于统一,成功率在70%~90%之间,几乎与阵发性房颤导管消融治疗的效果相当。
在一项即将于2006年《新英格兰医学杂志》上发表的研究中,来自意大利和美国的学者比较了慢性房颤患者随机接受抗心律失常药物治疗和导管消融治疗的效果。该研究共入选145例慢性(>6个月)房颤患者,平均房颤病史(5±4)年,平均左房直径45 mm患者被随机分为导管消融组和抗心律失常药物(胺碘酮)组,平均随访1年后,抗心律失常药物组仅有5%的患者能够维持窦性心律,而导管消融组则有高达73%的患者能够达此目标。该研究的主要作者,意大利的Pappone医师在国际学术会议上对这一研究结果进行总结时认为:"对于慢性房颤患者,除非患者明确反对,否则应建议其接受导管消融治疗,即使对于持续数年的慢性房颤亦是如此"。值得一提的是,Pappone医师个人已完成了约1万例房颤导管消融治疗病例,为迄今全世界之最。
三、 更多房颤消融的新技术、新方法问世
在2005年里,各种新型的消融导管、新的消融能量以及新的消融方法等有可能使房颤的消融变得更为简单,出现了许多令人耳目一新的研究进展。例如:能够将来自螺旋CT和磁共振血管造影的三维心脏影像与三维心脏电学标测进行"融合"的技术;无需直接通过人手,而是通过磁场"牵引"消融导管进行房颤消融的磁导航技术;能够同时进行肺静脉标测与环形射频消融的网状导管以及采用热球囊导管、冷冻球囊导管、激光球囊导管及微波消融导管等进行消融等。
这些研究虽然还是刚刚起步,但其中有些已经显示了光明的临床应用前景。新一代(第二代)冷冻球囊导管已经具有可控弯度的功能,再辅以具有可控弯度功能的鞘管,已经可以达到任何需要消融的肺静脉,因此其肺静脉电学隔离率亦显著提高,目前已经达到90%以上 ......
临床医学心律失常进展回顾
作者：马长生 来源：首都医科大学附属北京安贞医院
2005年匆匆走过,回顾这一年里心律失常领域的临床进展,突出的特点是冷热不匀,药物治疗乏善可陈,器械治疗方兴未艾。
药物治疗
药物是心律失常治疗的基础,但是没有重大突破。《新英格兰医学杂志》发表了SCD-HeFT研究的结果,显示在对射血分数(EF)≤35%、心功能Ⅱ~Ⅲ级的心衰患者的一级预防中,胺碘酮不能改善患者的生存率,对于心功能Ⅲ级的心衰患者,胺碘酮反而使死亡相对危险增加44%,这使胺碘酮在抗心律失常治疗中的重要地位进一步受到质疑,提示胺碘酮的应用不宜过于宽泛。
新药物的研发方向集中在针对心房肌、心室肌离子通道的分布差异开发选择性强的药物,以及减少药物的致心律失常作用和减少传统抗心律失常药的副作用等方面。AZD7009是一种正在研发的具有钠、钾离子通道阻滞作用的药物,它对心房肌的作用明显,能有效治疗房性心律失常,可延长QT间期,但未发现尖端扭转性室速发生,AZD7009将进入Ⅲ期临床试验。RSD1235是一种新型,快速起效,可静脉使用的抗心律失常药物,被证实可有效治疗房颤。它的电生理作用高度选择作用于心房,而对心室几乎没有影响,药物的安全性和耐受性都比较好,也没有药物相关的尖端扭转性室速发生。2005年美国心律学会(HRS)会议公布的心律失常转复试验中,RSD1235房颤的转复率大约是50%~60%。
AVE0118为针对心房肌Kur电流的新药,正在进行Ⅱ期临床试验。Dronedarone是胺碘酮的类似物,与胺碘酮相比,因其不含碘所以没有器官毒性,且半衰期为1~2天,更便于调整药物剂量。ADONIS试验揭示Dronedarone可以使房颤复发率降低25%,全因死亡或再住院率减少27%;Dronedarone组再住院率为22.8%,安慰剂组为30.9%。ERATO试验提示,该药在静息和症状限制性运动中均能有效控制心室率,没有尖端扭转性室速和心脏外毒性的发生,也可用于心室率的控制。目前,Dronedarone正在申请FDA批准。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)不是传统的抗心律失常药,但是一项纳入56308例患者的研究结果显示,ACEI/ARB可以使房颤的相对危险减少28%,房颤复律的患者可以减少48%。ACEI与ARB两类药物的作用没有显著差异,从中受益最大的是心衰患者(相对危险降低44%,P = 0.007),高血压患者受益较少(相对危险降低12%,P=0.4)。ACEI与ARB在房颤患者中的应用已经被2006年将发表的美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)《房颤治疗指南》推荐使用。他汀类物为也能有效减少房颤的发生,但是证据尚不充分,未被指南推荐。
在房颤的抗栓治疗方面,AHA 2005年会公布了ACTIVE-W试验的结果,显示口服华法林抗凝治疗在预防房颤患者的血管事件方面优于氯吡格雷和阿司匹林联合应用。
心房颤动的导管消融
房颤是2005年也将是未来几年最令人瞩目的心血管病种,关于房颤特别是房颤导管消融的研究报告是2005年国内外心血管界重要会议的热点。其主要进展包括以下几个部分:
一、 导管消融治疗在房颤治疗中整体定位改变
在即将于2006面世的ACC/AHA《房颤治疗指南》中,导管消融的整体定位已经从最后的治疗选择成为二线治疗,即只要抗心律失常药物治疗无效即可进行导管消融治疗。因为房颤抗心律失常药物治疗的现状相当不理想,所以依据这一权威的治疗指南,势必会有大量的抗心律失常药物治疗无效的房颤患者转而接受导管消融治疗。也就是说,虽然导管消融治疗被定位为二线治疗的地位,但实际上所起的却可能是一线治疗或者接近一线治疗的作用。
二、 慢性房颤导管消融治疗的结果趋于统一
慢性房颤是房颤中最为复杂的一种类型。既往的研究显示,80%~90%的阵发性房颤可以通过导管消融治疗获得根治,而慢性房颤效果却不够明确。2005年,来自全球最具权威的心脏病学专业杂志报道的研究结果一致显示,慢性房颤导管消融治疗的效果已经趋于统一,成功率在70%~90%之间,几乎与阵发性房颤导管消融治疗的效果相当。
在一项即将于2006年《新英格兰医学杂志》上发表的研究中,来自意大利和美国的学者比较了慢性房颤患者随机接受抗心律失常药物治疗和导管消融治疗的效果。该研究共入选145例慢性(>6个月)房颤患者,平均房颤病史(5±4)年,平均左房直径45 mm患者被随机分为导管消融组和抗心律失常药物(胺碘酮)组,平均随访1年后,抗心律失常药物组仅有5%的患者能够维持窦性心律,而导管消融组则有高达73%的患者能够达此目标。该研究的主要作者,意大利的Pappone医师在国际学术会议上对这一研究结果进行总结时认为:"对于慢性房颤患者,除非患者明确反对,否则应建议其接受导管消融治疗,即使对于持续数年的慢性房颤亦是如此"。值得一提的是,Pappone医师个人已完成了约1万例房颤导管消融治疗病例,为迄今全世界之最。
三、 更多房颤消融的新技术、新方法问世
在2005年里,各种新型的消融导管、新的消融能量以及新的消融方法等有可能使房颤的消融变得更为简单,出现了许多令人耳目一新的研究进展。例如:能够将来自螺旋CT和磁共振血管造影的三维心脏影像与三维心脏电学标测进行"融合"的技术;无需直接通过人手,而是通过磁场"牵引"消融导管进行房颤消融的磁导航技术;能够同时进行肺静脉标测与环形射频消融的网状导管以及采用热球囊导管、冷冻球囊导管、激光球囊导管及微波消融导管等进行消融等。
这些研究虽然还是刚刚起步,但其中有些已经显示了光明的临床应用前景。新一代(第二代)冷冻球囊导管已经具有可控弯度的功能,再辅以具有可控弯度功能的鞘管,已经可以达到任何需要消融的肺静脉,因此其肺静脉电学隔离率亦显著提高,目前已经达到90%以上 ......
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