狂犬病.doc
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参见附件(42kb)。
狂犬病
狂犬病(rabies)又名恐水症(hydrophobia)，是由狂犬病毒所引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛，终至发生瘫痪而危及生命。病死率几乎达100%。
当前狂犬病在全世界2/3以上的国家或地区都有流行，全世界人狂犬病例的98%以上都集中在亚洲，每年估计共有约6万例，其中印度就占约5万例。我国各地皆有狂犬病流行，狂犬病在《传染病防治法》中被列为乙类传染病管理。
一、病原学
狂犬病病毒属于弹状病毒科(Rhabdoviridae)，狂犬病病毒属。病毒一端圆而细，另一端粗而平截，大小约75×180nm，形状像子弹故称弹状病毒。病毒中心为单股负链RNA，外绕以蛋白质衣壳，表面有脂蛋白包膜。狂犬病毒具有5种蛋白，即糖蛋白、核蛋白、聚合酶、磷蛋白和膜蛋白。两种主要抗原,一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原，能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性，并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体。中和抗体具有保护作用。另一种为内层的核蛋白抗原，可使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。 狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、0.1%升汞和季铵类化合物(新洁尔灭)等灭活。加热100℃,2分钟可灭活。-70℃或冻干置0～4℃中能存活数年。在中性甘油中、室温下可保存病毒数周。
从自然条件下感染的人或动物体内分离得的病毒称野毒株或街毒株(streetstrain)，特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。固定毒株(fixedstrain)是街毒株连续在家兔脑内多次传代获得的毒株，特点为毒力减弱，潜伏期缩短在1周左右，对人和犬失去致病力，不能侵入脑和唾腺中增殖，但仍保持其免疫原性，可供制备疫苗。感染街毒株的动物在脑组织神经细胞可形成胞浆包涵体(即内基氏小体)。内基氏小体的直径平均为3～10μm，位于神经细胞的原生质中，呈圆形，椭圆形或棱形。
二、流行病学
(一)传染源
狂犬病由狂犬传播者约占80%一90%，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽等温血动物。犬狂犬病已被控制的地区和国家则以野生动物如狼、狐狸、臭鼬(黄鼠狼)、浣熊等为主。从中南美洲的蝙蝠分离出的狂犬病毒，感染了人和动物以后，可以患狂犬病。但其症状以瘫痪为主，称为瘫痪型狂犬病。这种病毒的特点是即嗜神经，又嗜内脏，侵犯力比较弱，但可借空气传播，在脑内形成内基氏小体不典型。隐性感染(无症状带毒)的犬、猫等兽类亦有传染性。患者唾液中含有少量病毒，但人传人例子甚少。近年国内报告外观健康家犬带毒率平均为14.9%(8%一25%)。
(二)传播途径
病毒传播途径主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。少数可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。被病犬咬后的发病率约为15%一30%，被病狼咬伤后为50%一60%。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15%左右。与发病有关因素有：(1)咬伤部位如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位，或严重咬伤(指上述部位多处咬伤、或组织撕裂，大量出血)，因潜伏期短，易发病；(2)伤口无处理或处理不当；(3)未及时全程注射狂犬疫苗；(4)被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者。
(三)易感人群
人对狂犬病普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。被病兽咬伤后如未进行预防免疫，发病率达15%～60%。一般男性多于女性。冬季发病率低于其他季节。
三、发病机制与病理变化
(一)发病机制
(1)组织内小量增殖期：病毒先在伤口附近的肌细胞内小量增殖，在局部可停留1-2周或更久(至少需72小时)，再侵入近处的末梢神经。此时病人无任何自觉症状。
(2)从周围神经侵入中枢神经期：病毒沿周围传入神经上行到达背髓背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经细胞。一般不进入血流。
(3)向各器官扩散期：病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛，临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。
(二)病理变化
主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑膜多正常。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显，是因病毒沿受伤部位转入神经，经背根节、脊髓入脑，故咬伤部位相应的背根节、脊髓段病变常很严重。海马、延髓、中脑、脑桥和小脑等处受损也较显著。外观有充血、水肿、微小出血等。多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约3～10μm 的嗜酸性包涵体，即内基小体(Negri body)。最常见于海马的神经细胞中，偶亦见于大脑皮层的锥体细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、交感神经节等。内基小体为病毒集落，染色后呈樱桃红色，是本病特异且具有诊断价值的病变，但约20%的患者为阴性。
此外，唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。
四、临床表现
潜伏期长短不一，短的5日，长的达10余年，多数1～3个月。儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短。此外，与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因。典型病例临床表现分为三期：
(一)前驱期
大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。约50～80%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。这是由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。本期持续1～4日。
(二)兴奋期或痉挛期
兴奋性增高，患者多神志清楚而处于兴奋状态，表现为极度恐惧，烦燥，对水、风、声、触动等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。
恐水是本病的特殊症状，但不一定每例均有，亦不一定早期出现。典型表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水。怕风亦是本病常见的症状，微风、吹风、穿堂风等可引起咽肌痉挛。其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。
常伴发呼吸辅助肌痉挛而发生呼吸困难，甚至全身肌肉阵发性抽搐，由于植物神经功能亢进，患者出现唾液分泌增加出现大量流涎、乱吐唾液、大汗淋漓、体温可达40℃以上，心率加快，血压升高，瞳孔扩大，但病人神志大多清醒。随着兴奋状态加重，部分病人出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。本期持续1～3日。
(三)麻痹期
痉挛减少或停止 ......
狂犬病
狂犬病(rabies)又名恐水症(hydrophobia)，是由狂犬病毒所引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛，终至发生瘫痪而危及生命。病死率几乎达100%。
当前狂犬病在全世界2/3以上的国家或地区都有流行，全世界人狂犬病例的98%以上都集中在亚洲，每年估计共有约6万例，其中印度就占约5万例。我国各地皆有狂犬病流行，狂犬病在《传染病防治法》中被列为乙类传染病管理。
一、病原学
狂犬病病毒属于弹状病毒科(Rhabdoviridae)，狂犬病病毒属。病毒一端圆而细，另一端粗而平截，大小约75×180nm，形状像子弹故称弹状病毒。病毒中心为单股负链RNA，外绕以蛋白质衣壳，表面有脂蛋白包膜。狂犬病毒具有5种蛋白，即糖蛋白、核蛋白、聚合酶、磷蛋白和膜蛋白。两种主要抗原,一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原，能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性，并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体。中和抗体具有保护作用。另一种为内层的核蛋白抗原，可使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。 狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、0.1%升汞和季铵类化合物(新洁尔灭)等灭活。加热100℃,2分钟可灭活。-70℃或冻干置0～4℃中能存活数年。在中性甘油中、室温下可保存病毒数周。
从自然条件下感染的人或动物体内分离得的病毒称野毒株或街毒株(streetstrain)，特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。固定毒株(fixedstrain)是街毒株连续在家兔脑内多次传代获得的毒株，特点为毒力减弱，潜伏期缩短在1周左右，对人和犬失去致病力，不能侵入脑和唾腺中增殖，但仍保持其免疫原性，可供制备疫苗。感染街毒株的动物在脑组织神经细胞可形成胞浆包涵体(即内基氏小体)。内基氏小体的直径平均为3～10μm，位于神经细胞的原生质中，呈圆形，椭圆形或棱形。
二、流行病学
(一)传染源
狂犬病由狂犬传播者约占80%一90%，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽等温血动物。犬狂犬病已被控制的地区和国家则以野生动物如狼、狐狸、臭鼬(黄鼠狼)、浣熊等为主。从中南美洲的蝙蝠分离出的狂犬病毒，感染了人和动物以后，可以患狂犬病。但其症状以瘫痪为主，称为瘫痪型狂犬病。这种病毒的特点是即嗜神经，又嗜内脏，侵犯力比较弱，但可借空气传播，在脑内形成内基氏小体不典型。隐性感染(无症状带毒)的犬、猫等兽类亦有传染性。患者唾液中含有少量病毒，但人传人例子甚少。近年国内报告外观健康家犬带毒率平均为14.9%(8%一25%)。
(二)传播途径
病毒传播途径主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。少数可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。被病犬咬后的发病率约为15%一30%，被病狼咬伤后为50%一60%。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15%左右。与发病有关因素有：(1)咬伤部位如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位，或严重咬伤(指上述部位多处咬伤、或组织撕裂，大量出血)，因潜伏期短，易发病；(2)伤口无处理或处理不当；(3)未及时全程注射狂犬疫苗；(4)被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者。
(三)易感人群
人对狂犬病普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。被病兽咬伤后如未进行预防免疫，发病率达15%～60%。一般男性多于女性。冬季发病率低于其他季节。
三、发病机制与病理变化
(一)发病机制
(1)组织内小量增殖期：病毒先在伤口附近的肌细胞内小量增殖，在局部可停留1-2周或更久(至少需72小时)，再侵入近处的末梢神经。此时病人无任何自觉症状。
(2)从周围神经侵入中枢神经期：病毒沿周围传入神经上行到达背髓背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经细胞。一般不进入血流。
(3)向各器官扩散期：病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛，临床上出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可发生心血管系统功能紊乱或猝死。
(二)病理变化
主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑膜多正常。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明显，是因病毒沿受伤部位转入神经，经背根节、脊髓入脑，故咬伤部位相应的背根节、脊髓段病变常很严重。海马、延髓、中脑、脑桥和小脑等处受损也较显著。外观有充血、水肿、微小出血等。多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约3～10μm 的嗜酸性包涵体，即内基小体(Negri body)。最常见于海马的神经细胞中，偶亦见于大脑皮层的锥体细胞层、脊髓神经细胞、后角神经节、交感神经节等。内基小体为病毒集落，染色后呈樱桃红色，是本病特异且具有诊断价值的病变，但约20%的患者为阴性。
此外，唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上腺髓质细胞等可呈急性变性。
四、临床表现
潜伏期长短不一，短的5日，长的达10余年，多数1～3个月。儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短。此外，与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因。典型病例临床表现分为三期：
(一)前驱期
大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。约50～80%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。这是由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。本期持续1～4日。
(二)兴奋期或痉挛期
兴奋性增高，患者多神志清楚而处于兴奋状态，表现为极度恐惧，烦燥，对水、风、声、触动等刺激非常敏感，引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等。
恐水是本病的特殊症状，但不一定每例均有，亦不一定早期出现。典型表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水。怕风亦是本病常见的症状，微风、吹风、穿堂风等可引起咽肌痉挛。其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。
常伴发呼吸辅助肌痉挛而发生呼吸困难，甚至全身肌肉阵发性抽搐，由于植物神经功能亢进，患者出现唾液分泌增加出现大量流涎、乱吐唾液、大汗淋漓、体温可达40℃以上，心率加快，血压升高，瞳孔扩大，但病人神志大多清醒。随着兴奋状态加重，部分病人出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快，多在发作中死于呼吸或循环衰竭。本期持续1～3日。
(三)麻痹期
痉挛减少或停止 ......
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