急性胰腺炎接诊处理指南.doc
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参见附件(46kb)。
一 急性胰腺炎接诊处理指南
I 常用知识
I.1 非影像临床分型标准：Ranson's标准
I.1.1 入院时评价指标(5项)：
年龄55岁以上；白细胞16×109/L；血糖大于11.2mmol/L；血清LDH大于350IU/L；GOT大于250IU/L。
I.1.2 入院后48小时内评价指标(6项)：
红细胞压积下降超过10%；BUN升高超过1.79mmol/L；血清钙小于2mmol/L；动脉血PO2小于8kPa；碱缺乏大于4mmol/L；估计体液丢失超过6000ml。
I.2 临床诊断用词
I.2.1 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)
临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
I.2.2 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3，或CT分级为A、B、C。
I.2.3 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；CT分级为D、E。
I.2.4 早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)
SAP发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)；呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)；休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)；凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒)；败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)；全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)。
I.3 标准临床诊断书写格式
标准临床诊断包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)。
I.4 其他术语
I.4.1 急性液体积聚(acute fluid collection)
发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。
I.4.2 胰腺坏死(pancreatic necrosis)
增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。
I.4.3 假性囊肿(pseudocyst)
有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。
I.4.4 胰腺脓肿(pancreatic abscess)
胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。
I.4.5 胆源性一过性胰高压(该描述未获公认)
有典型的胆结石胆道感染症状，但无急性胰腺炎表现，化验检查血尿淀粉酶升高，手术中探查胰腺正常，手术处理胆道疾病后迅即康复，可能由于胆石短暂阻塞共同通道引起一过性胰管高压或胆胰逆流，共同通道的阻塞很快因排石或结石上浮而排除，胰腺炎尚未发生胰高压就得以解除。
II 医嘱处理
II.1 一般检查
血常规、尿常规、粪便隐血；肾功能、肝功能、血糖、血脂、血清电解质(钙)；血尿淀粉酶；血气分析；C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死；ECG。
II.2 影像学检查
II.2.1 标准影像学检查：CT平扫(必要时增强)
A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
II.2.2 其他影像学检查：
发病初期24～48h的B超检查可以初步判断胰腺组织形态学变化，判断有无胆道疾病。胸片发现肺不张、胸腔积液提示预后不良。
II.3 饮食处理
常规禁食；有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应胃肠减压；开放饮食的条件：在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复。开始以碳水化合物为主，过渡至低脂饮食，血清淀粉酶不作为开放饮食的必要条件。
II.4 临床监护
动态观察腹部体征和肠鸣音改变；心电、血压监测；中心静脉压测定；记录24h尿量和出入量变化。根据病情选择。
II.5 镇痛
在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐吗啡(Oddi's括约肌收缩)或654-2(诱发或加重肠麻痹)。
II.6 营养支持及肠道衰竭的防治
II.6.1 原则
轻症急性胰腺炎只需短期禁食，病情允许下尽早恢复饮食；重症急性胰腺炎先施行7～10d肠外营养，病情缓解改肠内营养，注意症状和体征的变化。
II.6.2 能量要求
总能量8000～10000kJ/d，50%～60%来自糖(250g)，15%～20%来自蛋白(8.5%氨基酸750-1000ml)，20%～30%来自脂类(10%脂肪乳剂500ml)。高脂血症者应减少脂肪类物质的补充。
II.6.3 促动力药
及早予肠道促动力药，如生大黄、硫酸镁、乳果糖等，也可用中药皮硝外敷。
II.6.4 微生态制剂
调节肠道菌群，如培菲康420mg tid
II.6.5 保护肠道粘膜屏障
应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障：谷参肠胺，2-4粒，tid。
II.7 抑制胰腺外分泌和胰酶活性
II.7.1 生长抑素及类似物
直接抑制胰腺外分泌，如奥曲肽：首次剂量推注0.1 mg，继以25μg～50μg/h；或施他宁：首次剂量250 μg ......
一 急性胰腺炎接诊处理指南
I 常用知识
I.1 非影像临床分型标准：Ranson's标准
I.1.1 入院时评价指标(5项)：
年龄55岁以上；白细胞16×109/L；血糖大于11.2mmol/L；血清LDH大于350IU/L；GOT大于250IU/L。
I.1.2 入院后48小时内评价指标(6项)：
红细胞压积下降超过10%；BUN升高超过1.79mmol/L；血清钙小于2mmol/L；动脉血PO2小于8kPa；碱缺乏大于4mmol/L；估计体液丢失超过6000ml。
I.2 临床诊断用词
I.2.1 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)
临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
I.2.2 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3，或CT分级为A、B、C。
I.2.3 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；CT分级为D、E。
I.2.4 早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)
SAP发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)；呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)；休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)；凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒)；败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)；全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)。
I.3 标准临床诊断书写格式
标准临床诊断包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)。
I.4 其他术语
I.4.1 急性液体积聚(acute fluid collection)
发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。
I.4.2 胰腺坏死(pancreatic necrosis)
增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。
I.4.3 假性囊肿(pseudocyst)
有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。
I.4.4 胰腺脓肿(pancreatic abscess)
胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。
I.4.5 胆源性一过性胰高压(该描述未获公认)
有典型的胆结石胆道感染症状，但无急性胰腺炎表现，化验检查血尿淀粉酶升高，手术中探查胰腺正常，手术处理胆道疾病后迅即康复，可能由于胆石短暂阻塞共同通道引起一过性胰管高压或胆胰逆流，共同通道的阻塞很快因排石或结石上浮而排除，胰腺炎尚未发生胰高压就得以解除。
II 医嘱处理
II.1 一般检查
血常规、尿常规、粪便隐血；肾功能、肝功能、血糖、血脂、血清电解质(钙)；血尿淀粉酶；血气分析；C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP > 150 mg/L提示胰腺组织坏死；ECG。
II.2 影像学检查
II.2.1 标准影像学检查：CT平扫(必要时增强)
A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
II.2.2 其他影像学检查：
发病初期24～48h的B超检查可以初步判断胰腺组织形态学变化，判断有无胆道疾病。胸片发现肺不张、胸腔积液提示预后不良。
II.3 饮食处理
常规禁食；有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应胃肠减压；开放饮食的条件：在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复。开始以碳水化合物为主，过渡至低脂饮食，血清淀粉酶不作为开放饮食的必要条件。
II.4 临床监护
动态观察腹部体征和肠鸣音改变；心电、血压监测；中心静脉压测定；记录24h尿量和出入量变化。根据病情选择。
II.5 镇痛
在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐吗啡(Oddi's括约肌收缩)或654-2(诱发或加重肠麻痹)。
II.6 营养支持及肠道衰竭的防治
II.6.1 原则
轻症急性胰腺炎只需短期禁食，病情允许下尽早恢复饮食；重症急性胰腺炎先施行7～10d肠外营养，病情缓解改肠内营养，注意症状和体征的变化。
II.6.2 能量要求
总能量8000～10000kJ/d，50%～60%来自糖(250g)，15%～20%来自蛋白(8.5%氨基酸750-1000ml)，20%～30%来自脂类(10%脂肪乳剂500ml)。高脂血症者应减少脂肪类物质的补充。
II.6.3 促动力药
及早予肠道促动力药，如生大黄、硫酸镁、乳果糖等，也可用中药皮硝外敷。
II.6.4 微生态制剂
调节肠道菌群，如培菲康420mg tid
II.6.5 保护肠道粘膜屏障
应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障：谷参肠胺，2-4粒，tid。
II.7 抑制胰腺外分泌和胰酶活性
II.7.1 生长抑素及类似物
直接抑制胰腺外分泌，如奥曲肽：首次剂量推注0.1 mg，继以25μg～50μg/h；或施他宁：首次剂量250 μg ......
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