原发性骨质疏松症.doc
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参见附件(46kb)。
原发性骨质疏松症
原发性骨质疏松症是由各种原因引起的一种全身性骨骼疾病，其特点为单位体积骨量--骨矿成分与骨基质呈等比例减少，骨皮质变薄，海绵状骨小梁数目及大小均减少，骨组织细微结构破坏，髓腔增宽，骨药载功能减弱，从而产生腰背四肢疼痛、脊柱变形甚至骨折，包括绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症。本病起病缓，病程长，尚无理想治疗措施，好发于51～75的绝经后妇女以及70岁以上的男性老年人，女性较男性为高。近年来，随着人民生活水平的提高和自我保健意识的增强，老年人群迅猛增多，该病的发病率明显上升。因此，骨质疏松症不仅是一个医疗问题，同时也是一个严重的社会问题。
原发性骨质疏松症属于祖国医学"骨痹""骨萎"等范畴。本病之形成，中医认为系年老体弱，脏腑虚衰，或精血不足，或因久病，耗损正气，气血两虚，不能濡养筋骨而酿成本病。故本病的病理性质总属本虚，肾虚与精血不足为本病的特点。
1 诊断
1.1 临床表现：常见的临床表现有腿部抽筋，腰背酸痛，驼背，身高减少，严重者可发生骨折。
患者常以腿部抽筋或腰背酸痛为主诉就诊，有的疼痛较重，少数人突然剧痛。严重者可能驼背，无明显外伤史，常因后凸畸形而背肌劳损，也可有压缩性骨折。平地跌跤，滑倒时臀部或髋部着地，或手掌撑地等易继发股骨粗隆间骨折或桡骨骨折。由于驼背和脊柱后凸畸形致胸廓畸形，引发呼吸系统症状：胸闷气短和一定肺功能障碍。一些严重的病例，由于钙磷代谢紊乱，维生素D缺乏，血中罗钙全水平低下，继发甲状旁腺技能亢进。此时可能引起乏力、全身痛。骨吸收异常增加，同时骨形成及矿化不良，可合并骨质软化症。
1.2 体征
1.2.1 身长缩短：驼背或脊柱后凸，为中后期的表现，多因椎体内骨小量萎缩，数量减少，疏松而脆弱的椎体受压，导致椎体鱼椎样变形。
1.2.2 骨折：为后期表现，轻微外伤或正常活动时即可发生骨折。发生部位较固定，好发部位为胸、腰椎椎体，桡骨远端及股骨上端。
1.3 辅助检查
1.3.1 X线检查
主要改变为皮质变薄，骨小梁减少变细，以脊柱和骨盆较明显，特别是自胸腰段负重节段。早期见骨密度减低，透明度加大，水平方向的骨小梁吸收变细、少，分支消失，沿应力线保存的稀疏骨小梁呈垂直的栅状排列侧位。X线片可见多节段楔形变。压缩性骨折好发于下部胸椎及腰椎，多在曲度方向改变处，如胸7～8，胸12～腰1或腰4～5。。一般当骨X线呈现改变时，骨量减少已达30%以上，因而不能用于骨质疏松的早期诊断。
1.3.2 骨密度检测
常用的方法主要有单光子吸收法(SPA)、双光子吸收法(DPA)、定量计算机断层扫描(QCT)、双能X线吸收法(DXA)和定量超声技术(QUS)等5种。
1.3.3 与骨矿有关的生化指标：通过测定血、尿中矿物质如血清离子钙、总钙，无机磷、镁，尿钙、磷等的含量可间接了解体内代谢状况。
1.3.4 骨形成指标：血清骨源性碱性磷酸酶(AKP)，其活性高度可反映成骨细胞的活性，正常值：6～10国际单位；骨钙素(BGP)，正常值为6ng/ml。
1.3.5 骨吸收的指标：空腹尿钙/肌酐比值，正常值为0.13±0.01，清晨空腹钙尿增加，说明骨吸收增加。空腹尿羟脯氨酸/肌酐比值，正常值0.006至0.016，比值增高说明骨吸收率增加。血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)，正常值为3～9IU/L。
1.4 诊断标准
对于未出现骨折的骨质疏松高危人群，在未作骨活检以确定其微结构改变时，骨密度(BMD)是唯一使用的有价值的诊断指标。WHO诊断白人妇女骨质疏松的标准是：
1.4.1 正常骨量：BMD在正常青年女性峰骨量均值±1个标准差之间；
1.4.2 骨量减少：BMD低于正常青年女性峰骨量均值1个标准差；
1.4.3 骨质疏松：BMD低于正常青年女性峰骨量2.5个标准差；
1.4.4 严重骨质疏松：除BMD低于正常青年女性峰骨量2.5个标准差外，尚伴有一个或多个部位的骨折。男性尚无确定标准。
以上标准可能不适合东方人，有人建议修正为BMD低于正常青年峰骨量均值2.0个标准差作为东方女性骨质疏松的标准。
我国学者提出了骨质疏松症的以下诊断标准，但有待验证：
我国骨质疏松症诊断标准(试行)
分 度临床表现 相应年龄段BMD丢失率
(%)相应标准差 男 女初期
骨量减少
骨质疏松
严重骨质疏松无症状
症状轻微
疼痛、驼背，可伴骨折
疼痛驼背，一处以上骨折65±8
74±8
84±8
94±849±7
59±7
69±7
79±7
小于12
13～24
25～36
大于361以下
1～2
2～3
大于31.5 临床分型：原发性骨质疏松症分为绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)和老年性骨质疏松症(Ⅱ型)两种，临床表现有所不同，见下表
Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症的特点
Ⅰ型 Ⅱ型
年龄 50～70岁 70岁以上
女/男比例 6：1 2：1
骨量丢失 松质骨大于皮质骨 松质骨=皮质骨
骨丢失率 加速 不加速
易骨折部位 椎体、远端桡骨 股骨、椎体、尺桡骨
饮食钙摄入 重要 十分重要
钙吸收 降低 降低
甲状旁腺功能 降低或正常 增高
1,25～(OH2)D3生成 继发降低 原发降低
主要原因 雌激素缺乏 年龄老化
1.6 鉴别诊断
1.6.1 本病主要须和骨软化症、全身纤维性性骨炎相鉴别，要点如下表：
骨软化症 骨质疏松 全身纤维性骨炎
维生素D缺乏或日光 绝经期或更年期；蛋白质 血钙过高症状史；
病史 照射不足；胃肠道疾 或其他营养物质缺乏；长期 肾结石史。
病；脂肪痢；肾脏病 使用皮质激素；内分泌疾病 ......
原发性骨质疏松症
原发性骨质疏松症是由各种原因引起的一种全身性骨骼疾病，其特点为单位体积骨量--骨矿成分与骨基质呈等比例减少，骨皮质变薄，海绵状骨小梁数目及大小均减少，骨组织细微结构破坏，髓腔增宽，骨药载功能减弱，从而产生腰背四肢疼痛、脊柱变形甚至骨折，包括绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症。本病起病缓，病程长，尚无理想治疗措施，好发于51～75的绝经后妇女以及70岁以上的男性老年人，女性较男性为高。近年来，随着人民生活水平的提高和自我保健意识的增强，老年人群迅猛增多，该病的发病率明显上升。因此，骨质疏松症不仅是一个医疗问题，同时也是一个严重的社会问题。
原发性骨质疏松症属于祖国医学"骨痹""骨萎"等范畴。本病之形成，中医认为系年老体弱，脏腑虚衰，或精血不足，或因久病，耗损正气，气血两虚，不能濡养筋骨而酿成本病。故本病的病理性质总属本虚，肾虚与精血不足为本病的特点。
1 诊断
1.1 临床表现：常见的临床表现有腿部抽筋，腰背酸痛，驼背，身高减少，严重者可发生骨折。
患者常以腿部抽筋或腰背酸痛为主诉就诊，有的疼痛较重，少数人突然剧痛。严重者可能驼背，无明显外伤史，常因后凸畸形而背肌劳损，也可有压缩性骨折。平地跌跤，滑倒时臀部或髋部着地，或手掌撑地等易继发股骨粗隆间骨折或桡骨骨折。由于驼背和脊柱后凸畸形致胸廓畸形，引发呼吸系统症状：胸闷气短和一定肺功能障碍。一些严重的病例，由于钙磷代谢紊乱，维生素D缺乏，血中罗钙全水平低下，继发甲状旁腺技能亢进。此时可能引起乏力、全身痛。骨吸收异常增加，同时骨形成及矿化不良，可合并骨质软化症。
1.2 体征
1.2.1 身长缩短：驼背或脊柱后凸，为中后期的表现，多因椎体内骨小量萎缩，数量减少，疏松而脆弱的椎体受压，导致椎体鱼椎样变形。
1.2.2 骨折：为后期表现，轻微外伤或正常活动时即可发生骨折。发生部位较固定，好发部位为胸、腰椎椎体，桡骨远端及股骨上端。
1.3 辅助检查
1.3.1 X线检查
主要改变为皮质变薄，骨小梁减少变细，以脊柱和骨盆较明显，特别是自胸腰段负重节段。早期见骨密度减低，透明度加大，水平方向的骨小梁吸收变细、少，分支消失，沿应力线保存的稀疏骨小梁呈垂直的栅状排列侧位。X线片可见多节段楔形变。压缩性骨折好发于下部胸椎及腰椎，多在曲度方向改变处，如胸7～8，胸12～腰1或腰4～5。。一般当骨X线呈现改变时，骨量减少已达30%以上，因而不能用于骨质疏松的早期诊断。
1.3.2 骨密度检测
常用的方法主要有单光子吸收法(SPA)、双光子吸收法(DPA)、定量计算机断层扫描(QCT)、双能X线吸收法(DXA)和定量超声技术(QUS)等5种。
1.3.3 与骨矿有关的生化指标：通过测定血、尿中矿物质如血清离子钙、总钙，无机磷、镁，尿钙、磷等的含量可间接了解体内代谢状况。
1.3.4 骨形成指标：血清骨源性碱性磷酸酶(AKP)，其活性高度可反映成骨细胞的活性，正常值：6～10国际单位；骨钙素(BGP)，正常值为6ng/ml。
1.3.5 骨吸收的指标：空腹尿钙/肌酐比值，正常值为0.13±0.01，清晨空腹钙尿增加，说明骨吸收增加。空腹尿羟脯氨酸/肌酐比值，正常值0.006至0.016，比值增高说明骨吸收率增加。血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)，正常值为3～9IU/L。
1.4 诊断标准
对于未出现骨折的骨质疏松高危人群，在未作骨活检以确定其微结构改变时，骨密度(BMD)是唯一使用的有价值的诊断指标。WHO诊断白人妇女骨质疏松的标准是：
1.4.1 正常骨量：BMD在正常青年女性峰骨量均值±1个标准差之间；
1.4.2 骨量减少：BMD低于正常青年女性峰骨量均值1个标准差；
1.4.3 骨质疏松：BMD低于正常青年女性峰骨量2.5个标准差；
1.4.4 严重骨质疏松：除BMD低于正常青年女性峰骨量2.5个标准差外，尚伴有一个或多个部位的骨折。男性尚无确定标准。
以上标准可能不适合东方人，有人建议修正为BMD低于正常青年峰骨量均值2.0个标准差作为东方女性骨质疏松的标准。
我国学者提出了骨质疏松症的以下诊断标准，但有待验证：
我国骨质疏松症诊断标准(试行)
分 度临床表现 相应年龄段BMD丢失率
(%)相应标准差 男 女初期
骨量减少
骨质疏松
严重骨质疏松无症状
症状轻微
疼痛、驼背，可伴骨折
疼痛驼背，一处以上骨折65±8
74±8
84±8
94±849±7
59±7
69±7
79±7
小于12
13～24
25～36
大于361以下
1～2
2～3
大于31.5 临床分型：原发性骨质疏松症分为绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)和老年性骨质疏松症(Ⅱ型)两种，临床表现有所不同，见下表
Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症的特点
Ⅰ型 Ⅱ型
年龄 50～70岁 70岁以上
女/男比例 6：1 2：1
骨量丢失 松质骨大于皮质骨 松质骨=皮质骨
骨丢失率 加速 不加速
易骨折部位 椎体、远端桡骨 股骨、椎体、尺桡骨
饮食钙摄入 重要 十分重要
钙吸收 降低 降低
甲状旁腺功能 降低或正常 增高
1,25～(OH2)D3生成 继发降低 原发降低
主要原因 雌激素缺乏 年龄老化
1.6 鉴别诊断
1.6.1 本病主要须和骨软化症、全身纤维性性骨炎相鉴别，要点如下表：
骨软化症 骨质疏松 全身纤维性骨炎
维生素D缺乏或日光 绝经期或更年期；蛋白质 血钙过高症状史；
病史 照射不足；胃肠道疾 或其他营养物质缺乏；长期 肾结石史。
病；脂肪痢；肾脏病 使用皮质激素；内分泌疾病 ......
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