成人呼吸窘迫綜合征.doc
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参见附件(99kb)。
[附]：成人呼吸窘迫綜合征
成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)是指在某些疾病過程中(例如創傷、燒傷、感染等)。特別是在休克初期復蘇後，突然出現以進行性缺氧和呼吸困難為特徵的急性呼吸衰竭綜合征。此時即使吸入高濃度氧，也難於糾正低氧血症。
Ashbaugh於1967年首先報導了這種綜合征。由於其臨床過程與新生兒呼吸窘迫綜合征類似，故命名為成人呼吸窘迫綜合症。
一、其臨床主要表現及診斷依據為：
1.敗血症、休克、創傷或誤吸等患者突然發生進行性呼吸困難，呼吸頻率在20次/分以上。
2.頑固性低氧血症 Pao2<8kPa(<60mmHg)，吸純氧15分鐘後Pao2仍低於46.7kPa(350mmHg)[正常人吸純氧可使Pao2高達73.3kPa(550mmHg)]、動脈血二氧化碳分壓也降低，Pao2<4.7kPa(<35mmHg)。晚期Paco2也可高於正常。
3.胸廓肺順應性降低 低於50ml/98Pa，正常約為100ml/98Pa。
4.胸部X光檢查 可見肺紋理增加，發展為斑片狀陰影，甚至彌漫性呈毛玻璃樣。
5.必須排除由慢性肺部疾病及左心疾病引起肺水腫，肺動脈楔壓小於Pao2為1.76kPa(18cmH2O)。
成人呼吸窘迫綜合症發病率高，病死率也很高，大多數病人在發病後二周內死亡。
二、成人呼吸窘迫綜合征的原因
ARDS是由許多原因引起的急性肺泡-毛細血管膜損傷。有些原因可直接損傷肺：如①吸入煙霧、毒氣、胃內容物及溺水；②服用過量海洛因或水楊酸鹽；③細菌、病毒及真菌等所致肺部感染；④脂肪、羊水及血栓等引起肺栓塞；以及⑤肺挫傷、放射線損傷與氧中毒等。有些全身性病理過程可引起肺損傷，如敗血症、休克、彌散性血管內凝血、過敏反應、創傷及燒傷等。燒傷面積超過40%就可能導致Pao2明顯降低。有些治療措施也可能引起ARDS，如血液透析、體外循環、用尼龍絲去除白細胞等。
根據病因的不同及病變特點，ARDS曾有20多個名稱，如創傷後濕肺、敗血症肺、休克肺、輸血後肺、微血管漏出綜合征，充血性肺不張、透明膜病、出現性肺綜合征、僵肺綜合症、進行性肺實變等。
二、成人呼吸窘迫綜合征的病理變化
各種原因所致急性肺泡-毛細血管膜損害傷的病理變化均類似，可分為急性階段與慢性階段病變：
(一)急性階段病變
主要為廣泛肺泡血管內皮和肺泡上皮損傷所致肺水腫，首先是肺間質水腫，後出現肺泡水腫，肺重可達正常值之三倍。肺泡腔內液體蛋白質含量高，甚而是血性液體，並有血細胞、巨噬細胞、細胞碎片、無定形物質、纖維蛋白條和表面活性物質的殘存物，偶而可見細胞碎片和蛋白等物質在纖維蛋白網眼中形成透明膜。
(二)慢性階段病變
發病數天後進入慢性階段，病變以細胞增生為主，兩周後即可出現纖維化。Ⅱ型上皮細胞增生取代了變性壞死的Ⅰ型肺泡上皮細胞，加上各種細胞的浸潤使肺泡間隔增厚，肺泡腔與肺泡管內富含蛋白質的的液體機化而形成纖維化。
三、成人呼吸窘迫綜合征的發病機制
ARDS的病變主要是肺泡-毛細血管膜損傷引起肺水腫和繼後的細胞增生和纖維化。細胞增生反應和纖維化的機制和炎症修復過程相同。故此處著重討論急性肺損傷的機制。
ARDS病人均有肺動脈高壓，故有人強調肺微血管內高壓為肺水腫的原因。但病人肺動脈楔壓往往並不高，說明毛細血管壓並不一定高。水腫液蛋白質含量豐富，動物實驗也證明，類似ARDS的動物模型肺淋巴液流量增大，肺淋巴液中蛋白質濃度與血漿蛋白質濃度之比值大於0.7；此時，靜脈注入的高分子右旋糖酐(分子量500，000)可透入肺泡液，均說明ARDS時的肺水腫主要是滲透性肺水腫，由於肺泡-毛細血管膜損傷使其通透性增高所致。
ARDS中肺泡毛細血管膜通透性增高的機制並未完全闡明。有些原始病因能直接損傷肺泡毛細血管膜使其通透性增高，如吸入胃酸、毒氣，煙熏、放射性損傷及細胞毒素作用等。大量實驗表明，更主要的是繼發性損傷，即通過白細胞和血小板在肺內聚集引起肺泡-血管膜損傷使其通透性增高。
(一)中性粒細胞在ARDS發病中的作用
ARDS病人外周血液中中性粒細胞數減少。肺活檢可見肺內有中性粒細胞聚集和浸潤。支氣管肺泡洗出液中中性粒細胞可增加20～100倍。現在一般認為中性粒細胞在肺中聚集、激活、釋放氧自由基、蛋白酶和脂質代謝產物，從而導致肺微血管膜及肺泡上皮的損傷，是ARDS肺水腫的主要發病機制。
1.中性粒細胞在肺血管中聚集 正常人在直立體位時約有10～20%的中性粒細胞聚集在肺毛細血管床中，這是一種物理性扣留。由於一個肺泡有近千節(segment)毛細血管，每節毛細血管長1～30μm(平均8μm)，直徑1～15μm(平均5μm)，一個血細胞從肺動脈流入肺靜脈要經過100個以上的毛細血管節，中性粒細胞直徑大於毛細血管口徑，其形狀與紅細胞相比更接近球形，故變形能力較差，變形速度較慢，所以中性粒細胞易被扣留在肺毛細血管床中。由於肺毛細血管床容量較大，白細胞的扣留對肺血管的阻力和肺動脈壓的影響不大。物理性扣留的中性粒細胞一般不進入肺泡腔，故正常人支氣管肺泡洗出液中的細胞90～95%是巨噬細胞。
ARDS時中性粒細胞在肺血管中的聚集是化學性粘附(adhesion),是由於趨化因子作用的結果。實驗證明，中性粒細胞經趨化因子激活後與血管內皮細胞之間的親和力顯著增強。肺泡毛細血管總面積達60m2,可粘附大量中性粒細胞，以至使外周血液中白細胞數減少。
趨化因子種類很多，主要有補體激活產物C5a、纖維蛋白降解產物(FDP)，花生四烯酸代謝產物如白三烯B4(LTB4)、羥花生四烯酸(HETE)和血栓素A2(AXA2)，血小板活化因子(PAF)，以及其他具趨化作用的蛋白質、多肽和脂質。其中研究較多的是補體的作用。在臨床確診ARDS前8小時血漿C5a往往已升高。激活的補體本身並不直接損傷肺血管內皮細胞，它是通過激活中性粒細胞起損傷作用。給出羊灌注激活的補體可導致肺水腫，如先用氮芥使粒細胞減少後再灌注激活之補體，則肺水腫的發生明顯較經。激活的中性粒細胞可浸潤入肺間質和進入肺泡腔。ARDS病人支氣管肺泡洗出液中存在補體碎片及大量中性粒細胞。近年來發現中性粒細胞表面有一組糖蛋白，後者與粒細胞的的粘附和吞噬功能有關，它們是巨噬細胞分子-1(macrophage-1,Mac-1)淋巴細胞功能相關抗原-1(lymphocyte function associated antegen-1，LFA-1)，其中Mac-1與粘附功能關係最密切。正常中性粒細胞表面僅有少量Mac-1表達，在病理情況下，趨化因子的作用使中性粒細胞表面Mac-1表達量增加，促進中性粒細胞與血管內皮細胞間的粘附。
2.中性粒細胞對肺泡-毛細血管膜的損傷動物實驗中靜脈注入內毒素、空氣等可複製急性肺微血管損傷的模型，用佛波豆蔻醚乙酸鹽(phorbol myristate acetate，PMA)激活的中性粒細胞灌注離體肺也可使肺毛細血管通透性增高 ......
[附]：成人呼吸窘迫綜合征
成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)是指在某些疾病過程中(例如創傷、燒傷、感染等)。特別是在休克初期復蘇後，突然出現以進行性缺氧和呼吸困難為特徵的急性呼吸衰竭綜合征。此時即使吸入高濃度氧，也難於糾正低氧血症。
Ashbaugh於1967年首先報導了這種綜合征。由於其臨床過程與新生兒呼吸窘迫綜合征類似，故命名為成人呼吸窘迫綜合症。
一、其臨床主要表現及診斷依據為：
1.敗血症、休克、創傷或誤吸等患者突然發生進行性呼吸困難，呼吸頻率在20次/分以上。
2.頑固性低氧血症 Pao2<8kPa(<60mmHg)，吸純氧15分鐘後Pao2仍低於46.7kPa(350mmHg)[正常人吸純氧可使Pao2高達73.3kPa(550mmHg)]、動脈血二氧化碳分壓也降低，Pao2<4.7kPa(<35mmHg)。晚期Paco2也可高於正常。
3.胸廓肺順應性降低 低於50ml/98Pa，正常約為100ml/98Pa。
4.胸部X光檢查 可見肺紋理增加，發展為斑片狀陰影，甚至彌漫性呈毛玻璃樣。
5.必須排除由慢性肺部疾病及左心疾病引起肺水腫，肺動脈楔壓小於Pao2為1.76kPa(18cmH2O)。
成人呼吸窘迫綜合症發病率高，病死率也很高，大多數病人在發病後二周內死亡。
二、成人呼吸窘迫綜合征的原因
ARDS是由許多原因引起的急性肺泡-毛細血管膜損傷。有些原因可直接損傷肺：如①吸入煙霧、毒氣、胃內容物及溺水；②服用過量海洛因或水楊酸鹽；③細菌、病毒及真菌等所致肺部感染；④脂肪、羊水及血栓等引起肺栓塞；以及⑤肺挫傷、放射線損傷與氧中毒等。有些全身性病理過程可引起肺損傷，如敗血症、休克、彌散性血管內凝血、過敏反應、創傷及燒傷等。燒傷面積超過40%就可能導致Pao2明顯降低。有些治療措施也可能引起ARDS，如血液透析、體外循環、用尼龍絲去除白細胞等。
根據病因的不同及病變特點，ARDS曾有20多個名稱，如創傷後濕肺、敗血症肺、休克肺、輸血後肺、微血管漏出綜合征，充血性肺不張、透明膜病、出現性肺綜合征、僵肺綜合症、進行性肺實變等。
二、成人呼吸窘迫綜合征的病理變化
各種原因所致急性肺泡-毛細血管膜損害傷的病理變化均類似，可分為急性階段與慢性階段病變：
(一)急性階段病變
主要為廣泛肺泡血管內皮和肺泡上皮損傷所致肺水腫，首先是肺間質水腫，後出現肺泡水腫，肺重可達正常值之三倍。肺泡腔內液體蛋白質含量高，甚而是血性液體，並有血細胞、巨噬細胞、細胞碎片、無定形物質、纖維蛋白條和表面活性物質的殘存物，偶而可見細胞碎片和蛋白等物質在纖維蛋白網眼中形成透明膜。
(二)慢性階段病變
發病數天後進入慢性階段，病變以細胞增生為主，兩周後即可出現纖維化。Ⅱ型上皮細胞增生取代了變性壞死的Ⅰ型肺泡上皮細胞，加上各種細胞的浸潤使肺泡間隔增厚，肺泡腔與肺泡管內富含蛋白質的的液體機化而形成纖維化。
三、成人呼吸窘迫綜合征的發病機制
ARDS的病變主要是肺泡-毛細血管膜損傷引起肺水腫和繼後的細胞增生和纖維化。細胞增生反應和纖維化的機制和炎症修復過程相同。故此處著重討論急性肺損傷的機制。
ARDS病人均有肺動脈高壓，故有人強調肺微血管內高壓為肺水腫的原因。但病人肺動脈楔壓往往並不高，說明毛細血管壓並不一定高。水腫液蛋白質含量豐富，動物實驗也證明，類似ARDS的動物模型肺淋巴液流量增大，肺淋巴液中蛋白質濃度與血漿蛋白質濃度之比值大於0.7；此時，靜脈注入的高分子右旋糖酐(分子量500，000)可透入肺泡液，均說明ARDS時的肺水腫主要是滲透性肺水腫，由於肺泡-毛細血管膜損傷使其通透性增高所致。
ARDS中肺泡毛細血管膜通透性增高的機制並未完全闡明。有些原始病因能直接損傷肺泡毛細血管膜使其通透性增高，如吸入胃酸、毒氣，煙熏、放射性損傷及細胞毒素作用等。大量實驗表明，更主要的是繼發性損傷，即通過白細胞和血小板在肺內聚集引起肺泡-血管膜損傷使其通透性增高。
(一)中性粒細胞在ARDS發病中的作用
ARDS病人外周血液中中性粒細胞數減少。肺活檢可見肺內有中性粒細胞聚集和浸潤。支氣管肺泡洗出液中中性粒細胞可增加20～100倍。現在一般認為中性粒細胞在肺中聚集、激活、釋放氧自由基、蛋白酶和脂質代謝產物，從而導致肺微血管膜及肺泡上皮的損傷，是ARDS肺水腫的主要發病機制。
1.中性粒細胞在肺血管中聚集 正常人在直立體位時約有10～20%的中性粒細胞聚集在肺毛細血管床中，這是一種物理性扣留。由於一個肺泡有近千節(segment)毛細血管，每節毛細血管長1～30μm(平均8μm)，直徑1～15μm(平均5μm)，一個血細胞從肺動脈流入肺靜脈要經過100個以上的毛細血管節，中性粒細胞直徑大於毛細血管口徑，其形狀與紅細胞相比更接近球形，故變形能力較差，變形速度較慢，所以中性粒細胞易被扣留在肺毛細血管床中。由於肺毛細血管床容量較大，白細胞的扣留對肺血管的阻力和肺動脈壓的影響不大。物理性扣留的中性粒細胞一般不進入肺泡腔，故正常人支氣管肺泡洗出液中的細胞90～95%是巨噬細胞。
ARDS時中性粒細胞在肺血管中的聚集是化學性粘附(adhesion),是由於趨化因子作用的結果。實驗證明，中性粒細胞經趨化因子激活後與血管內皮細胞之間的親和力顯著增強。肺泡毛細血管總面積達60m2,可粘附大量中性粒細胞，以至使外周血液中白細胞數減少。
趨化因子種類很多，主要有補體激活產物C5a、纖維蛋白降解產物(FDP)，花生四烯酸代謝產物如白三烯B4(LTB4)、羥花生四烯酸(HETE)和血栓素A2(AXA2)，血小板活化因子(PAF)，以及其他具趨化作用的蛋白質、多肽和脂質。其中研究較多的是補體的作用。在臨床確診ARDS前8小時血漿C5a往往已升高。激活的補體本身並不直接損傷肺血管內皮細胞，它是通過激活中性粒細胞起損傷作用。給出羊灌注激活的補體可導致肺水腫，如先用氮芥使粒細胞減少後再灌注激活之補體，則肺水腫的發生明顯較經。激活的中性粒細胞可浸潤入肺間質和進入肺泡腔。ARDS病人支氣管肺泡洗出液中存在補體碎片及大量中性粒細胞。近年來發現中性粒細胞表面有一組糖蛋白，後者與粒細胞的的粘附和吞噬功能有關，它們是巨噬細胞分子-1(macrophage-1,Mac-1)淋巴細胞功能相關抗原-1(lymphocyte function associated antegen-1，LFA-1)，其中Mac-1與粘附功能關係最密切。正常中性粒細胞表面僅有少量Mac-1表達，在病理情況下，趨化因子的作用使中性粒細胞表面Mac-1表達量增加，促進中性粒細胞與血管內皮細胞間的粘附。
2.中性粒細胞對肺泡-毛細血管膜的損傷動物實驗中靜脈注入內毒素、空氣等可複製急性肺微血管損傷的模型，用佛波豆蔻醚乙酸鹽(phorbol myristate acetate，PMA)激活的中性粒細胞灌注離體肺也可使肺毛細血管通透性增高 ......
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