第13章_职业性皮肤病.doc
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第13章_职业性皮肤病
职业性皮肤病(occupational dermatosis)系指个体在职业活动中因接触化学性、物理性及生物性物质引起的皮肤及附属器的疾病。
第一节工业职业性皮肤病
工业职业性皮肤病(industrial occupational dermatosis)是指工业生产劳动过程中由于接触与生产有关的有害因素而引起的皮肤病。
【病因】比较复杂。
1.化学性因素包括原发性刺激物和致敏物两大类：
(1)原发性刺激物：分为无机性和有机性，前者包括酸类(如硫酸、盐酸、硝酸、磷酸和铬酸等)、碱类(如氨、氢氧化钾、氢氧化钠、碳酸钠、氧化钙和硫代硫酸钠等)、某些金属元素及其盐类(如锑及锑盐、砷及砷盐、铬及铬盐等)，后者包括有机酸类(如醋酸、甲酸、乳酸、石炭酸及鞣酸等)、有机碱类(如乙醇胺、甲基胺类和乙二胺等)、各种有机溶剂(如二甲基亚砜、松节油、石油，煤焦油及其衍生物等)。
(2)致敏物：常见的致敏物有天然树脂和合成树脂(如生漆、松香和环氧树脂等)、石油及其衍生物、染料及其中间体(如对苯二胺、碱苯胺黄、酱紫、二硝基氯苯、对氨基酚、氨基偶氮苯和荧光染料等)、橡胶制品的促进剂和防老剂、显影剂类(如密妥尔、焦性没食子酸、对苯二胺和对氨基苯酚等)及其他(如三硝基酚、普鲁卡因、磺胺类药物等)。
2.物理性因素主要包括机械性损伤、高温、寒冷、电、日光、紫外线、X线、激光及放射性核素等。
3.生物性因素包括真菌、细菌、寄生虫、病毒以及某些植物的浆汁、花粉、毛刺及尘屑，某些水生动物也可引起皮肤病。
在以上各种致病因素中，化学性因素最为常见，物理性因素多数情况下与化学因素具有协同作用而致病，生物性因素所致的皮肤病在某些工种比较多见(如潮湿工作环境中的足癣等)。此外个体的性别、年龄、皮肤类型以及生产季节、卫生及防护条件等因素与本组疾病的发生、发展也存在密切关系。
【发病机制】因病因不同而存在显著差异，主要有原发性刺激、变态反应、光敏性反应等。此外，石油、焦油类油性物质可填塞毛囊口，导致毛囊口上皮细胞增生，形成角化性毛囊性皮损；石油、焦油类、某些染料和橡胶制品可影响黑素代谢，引起色素沉着；苯基酚和烷酚类化学物质可抑制黑素代谢造成皮肤色素脱失；沥青、煤焦油、石油等物质因存在3，4-苯并芘等化合物可引起局部皮肤增生角化，形成疣状新生物，部分还可引起癌变。
【临床表现】工业职业性皮肤病的临床特征与接触物性质、浓度、接触时间、接触方式、接触部位及机体反应性差异等诸多因素有关。同一工种可见到不同类型的皮肤损害，同一类型的皮损又可见于不同工种。根据病因及皮损特征，可有以下类型：
(一)职业性皮炎最常见，占全部职业性皮肤病的90%左右，多由职业活动过程中接触原发性化学刺激物或致敏物引起。表现为接触性皮炎或湿疹(详见接触性皮炎)。
(二)职业性光敏性皮炎在劳动中接触光敏物质所引起，包括光毒性皮炎和光变态反应性皮炎。
1.光毒性皮炎好发于日光暴露部位。表现为日光照射数小时后发生局部潮红、肿胀伴烧灼、刺痛或不同程度瘙痒，严重者可在红斑、水肿基础上出现浆液性水疱或大疱，破溃后可糜烂、结痂。愈后可留有不同程度的弥漫性色素沉着。
2.光变态反应性皮炎患者多有光敏物接触史，首次发病潜伏期为1～2周，再次发病潜伏期小于24小时。皮损初发于曝光部位，边界不清楚，以后可向周围皮肤扩散并累及其他部位。初发皮损为红肿基础上散在或密集分布的米粒大小丘疹、水疱，严重者可有大疱或渗出，脱离接触后一般皮损会逐渐减轻，再次接触光敏物或日光照射，皮损会反复发作并加重。部分患者病程较长，迁延数月。光斑贴试验多为阳性。
(三)职业性皮肤色素异常可分为色素沉着和色素减退两类。
1.色素沉着多累及长期经常接触煤焦油、石油及其分馏产物或橡胶、颜料及其中间体者。好发于面、颈及前臂等暴露部位，往往对称分布。初发皮损为瘙痒性红斑，逐渐出现色素沉着，呈斑点、斑片或网状分布，界限不清，有时可有毛囊角化性丘疹、毛细血管扩张及皮肤轻度萎缩等。皮损消退缓慢，脱离接触性致敏物后数月才可逐渐消退，再次接触可复发。
2.色素减退多累及长期接触苯二酚、烷基酚、环氧树脂或煤焦油、石油及其分馏产物者。好发于手背、前臂等接触暴露部位，少数可发生于身体其他部位。部分患者初发即为白斑，也可继发于皮炎或皮肤损伤后，皮损类似白癜风，多为点状或片状局限性色素脱失斑，大小不一，境界清楚。病程呈慢性经过，脱离接触性致敏物后皮损可缓慢消退。
(四)职业性痤疮多见于长期接触矿物油类或某些卤代烃类物质者，临床表现类似痤疮。根据接触物的不同可分为油痤疮和氯痤疮两类：
1.油痤疮与长期接触石油、煤焦油及其分馏产物有关。好发于接触暴露部位。皮损为黑头粉刺或毛囊炎，毛囊口扩大，毳毛在毛囊口折断，可呈角化性痤疮样皮损，也可出现脓疱、囊肿等改变。
2.氯痤疮与长期接触卤代烃类化合物有关。好发于面部及耳廓前后，也可累及躯干、四肢及阴囊等部位。皮损以黑头粉刺为主，炎性丘疹较少见，部分患者耳廓周围及阴囊等处可有草黄色囊肿。轻度器官损害被认为是氯痤疮的特征之一。
(五)职业性皮肤溃疡多累及长期接触铬、铍、砷等化合物者，多为局部皮肤接触刺激物后发生的腐蚀性损害。好发于四肢远端，尤其在指、腕、踝关节等处多见。典型皮损为绿豆至黄豆大小溃疡，圆形或椭圆形，表面常有少量分泌物或干燥的灰黑色痂，边缘清楚，溃疡周围组织稍增生隆起("鸟眼状"溃疡)。常自觉不同程度的疼痛，继发感染时明显。溃疡不易愈合，病程可长达数月，愈合后留下萎缩性瘢痕。
(六)职业性角化过度、皲裂多累及从事手工业的工人。长期接触有机溶剂、碱性物质、中等浓度的酸液及机械性摩擦可使皮肤失水、脱脂、干燥、弹性降低，继而发生与皮纹一致的皲裂，深浅及长短不一，累及真皮者可疼痛，牵拉后可有出血。病情常冬重夏轻。
(七)职业性痒疹职业环境中各种因素均可引起。螨类叮咬引起者多累及从事农作物加工者的皮肤暴露部位，躯干及身体其他部位也可累及(详见螨皮炎)。
(八)职业性赘生物长期接触沥青、煤焦油、石油及矿物油等物质引起。皮损类似扁平疣或寻常疣，好发于手背和前臂等部位。部分患者在脱离接触物后皮损可自行消退，少数患者可继发鳞状上皮癌。
其他职业性皮肤病还包括各种与职业有关的感染性皮肤病、放射性皮肤病、毛发及甲改变等。
【诊断和鉴别诊断】本病的诊断主要根据职业性接触史及发生于暴露部位的非特异性皮损，在排除其他表现类似的皮肤病后方可诊断，必要时可进行一些实验室检查(如豚鼠最大限量试验、特异性淋巴细胞转化试验及巨噬细胞移动抑制试验等)，斑贴试验可用于寻找过敏性接触性皮炎及湿疹的致敏原(详见第六章)。
【预防和治疗】本病的控制属于重要的公共卫生问题，应遵循"防治结合，重在预防"的原则。
1.预防
(1)改进生产流程，不断提高生产过程的机械化、自动化和封闭化。
(2)加强集体和个人防护，不断改善工作环境中的卫生条件。工作人员应穿戴防护衣、工作帽、口罩、手套等，暴露于日光者应外用适当的防晒剂；衣物、皮肤、毛发上的残留物应及时清除。
(3)确诊患者应根据病情安排休息，必要时脱离原来的生产环境以免病情加重。
2.治疗多数患者可参照一般皮肤病的治疗原则。急性皮肤化学性灼伤首先应立即用大量清水冲洗皮损，不少于15～30分钟；强碱灼伤可外用2%醋酸或3%硼酸溶液，然后外用5%～10%硼酸软膏；强酸灼伤可外用2%～5%碳酸氢钠溶液，再外用氧化镁油或糊剂。职业性痤疮患者应清除致病物，再按照痤疮的一般原则处理。
第二节农业职业性皮肤病
农业职业性皮肤病(agricultural occupational dermatosis)是指农业生产劳动过程中由于接触各种有害因素而引起的皮肤病。农业职业性皮肤病种类较多，本章仅介绍浸渍擦烂型皮炎。
浸渍擦烂型皮炎(maceration dermatitis)又称稻农皮炎(farmer's dermatisis)，俗称"烂手烂脚"，春末夏季为高发季节，主要见于我国南方大面积种植水稻的地区，以参加水田劳动的农民为主要患者群。
【病因和发病机制】
1.长期浸水这是发病的主要原因。皮肤长期浸水后角质层松软，屏障作用降低，导致水分进入表皮引起局部表皮肿胀、浸渍。
2.机械性摩擦浸渍的表皮不能耐受劳动过程中机械性摩擦，引起角质层或表皮的部分剥脱，局部发生糜烂。
3.田水温度田水温度高会使皮肤浅层毛细血管扩张，加重皮损处水肿和渗出。
4.空气湿度空气湿度大，皮肤不容易干燥，也可促发或加重本病。
【临床表现】一般在连续田间劳动浸水作业数天后发病。初起时指(趾)间隙皮肤肿胀、发白、起皱、出现浸渍现象，随后持续的机械性摩擦导致浸渍的皮肤擦破、糜烂；轻者仅限于1～2个指(趾)间皮肤，重者可累及各个指、趾间及邻近部位皮肤；部分患者可发生指(趾)甲损伤或甲沟炎，严重者可发生淋巴管炎或淋巴结炎；少数患者皮损发生于角质层较厚的部位(如掌跖)，出现蜂窝状点状剥脱现象。本病有自限性，脱离农田作业后，病情轻者2～3天、重者1周左右渐愈，有继发细菌感染者病程可延长。
【预防和治疗】
1.预防完善农业机械化是解决本病的根本措施。应尽量缩短连续浸水时间及加强个人防护，下田前在浸水部位涂一层保护剂(如凡士林)，收工后可用12.5%明矾加适当食盐水浸泡15～20分钟，也可将皮肤洗净、拭干后，外用干燥性粉剂(枯矾10%、氧化锌20%、滑石粉70%混合研细)。
2.治疗以清洁、干燥、收敛、防止继发感染为原则。浸渍阶段可外用干燥性粉剂；有糜烂者可用3%硼酸湿敷或外用3%龙胆紫；继发感染者可用1:5000高锰酸钾溶液浸泡后，再外用抗生素药膏，必要时可进行全身抗感染治疗。(陆洪光)
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~ 被遗忘的经筋医学~
经筋医学
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是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。......（后略) ......
第13章_职业性皮肤病
职业性皮肤病(occupational dermatosis)系指个体在职业活动中因接触化学性、物理性及生物性物质引起的皮肤及附属器的疾病。
第一节工业职业性皮肤病
工业职业性皮肤病(industrial occupational dermatosis)是指工业生产劳动过程中由于接触与生产有关的有害因素而引起的皮肤病。
【病因】比较复杂。
1.化学性因素包括原发性刺激物和致敏物两大类：
(1)原发性刺激物：分为无机性和有机性，前者包括酸类(如硫酸、盐酸、硝酸、磷酸和铬酸等)、碱类(如氨、氢氧化钾、氢氧化钠、碳酸钠、氧化钙和硫代硫酸钠等)、某些金属元素及其盐类(如锑及锑盐、砷及砷盐、铬及铬盐等)，后者包括有机酸类(如醋酸、甲酸、乳酸、石炭酸及鞣酸等)、有机碱类(如乙醇胺、甲基胺类和乙二胺等)、各种有机溶剂(如二甲基亚砜、松节油、石油，煤焦油及其衍生物等)。
(2)致敏物：常见的致敏物有天然树脂和合成树脂(如生漆、松香和环氧树脂等)、石油及其衍生物、染料及其中间体(如对苯二胺、碱苯胺黄、酱紫、二硝基氯苯、对氨基酚、氨基偶氮苯和荧光染料等)、橡胶制品的促进剂和防老剂、显影剂类(如密妥尔、焦性没食子酸、对苯二胺和对氨基苯酚等)及其他(如三硝基酚、普鲁卡因、磺胺类药物等)。
2.物理性因素主要包括机械性损伤、高温、寒冷、电、日光、紫外线、X线、激光及放射性核素等。
3.生物性因素包括真菌、细菌、寄生虫、病毒以及某些植物的浆汁、花粉、毛刺及尘屑，某些水生动物也可引起皮肤病。
在以上各种致病因素中，化学性因素最为常见，物理性因素多数情况下与化学因素具有协同作用而致病，生物性因素所致的皮肤病在某些工种比较多见(如潮湿工作环境中的足癣等)。此外个体的性别、年龄、皮肤类型以及生产季节、卫生及防护条件等因素与本组疾病的发生、发展也存在密切关系。
【发病机制】因病因不同而存在显著差异，主要有原发性刺激、变态反应、光敏性反应等。此外，石油、焦油类油性物质可填塞毛囊口，导致毛囊口上皮细胞增生，形成角化性毛囊性皮损；石油、焦油类、某些染料和橡胶制品可影响黑素代谢，引起色素沉着；苯基酚和烷酚类化学物质可抑制黑素代谢造成皮肤色素脱失；沥青、煤焦油、石油等物质因存在3，4-苯并芘等化合物可引起局部皮肤增生角化，形成疣状新生物，部分还可引起癌变。
【临床表现】工业职业性皮肤病的临床特征与接触物性质、浓度、接触时间、接触方式、接触部位及机体反应性差异等诸多因素有关。同一工种可见到不同类型的皮肤损害，同一类型的皮损又可见于不同工种。根据病因及皮损特征，可有以下类型：
(一)职业性皮炎最常见，占全部职业性皮肤病的90%左右，多由职业活动过程中接触原发性化学刺激物或致敏物引起。表现为接触性皮炎或湿疹(详见接触性皮炎)。
(二)职业性光敏性皮炎在劳动中接触光敏物质所引起，包括光毒性皮炎和光变态反应性皮炎。
1.光毒性皮炎好发于日光暴露部位。表现为日光照射数小时后发生局部潮红、肿胀伴烧灼、刺痛或不同程度瘙痒，严重者可在红斑、水肿基础上出现浆液性水疱或大疱，破溃后可糜烂、结痂。愈后可留有不同程度的弥漫性色素沉着。
2.光变态反应性皮炎患者多有光敏物接触史，首次发病潜伏期为1～2周，再次发病潜伏期小于24小时。皮损初发于曝光部位，边界不清楚，以后可向周围皮肤扩散并累及其他部位。初发皮损为红肿基础上散在或密集分布的米粒大小丘疹、水疱，严重者可有大疱或渗出，脱离接触后一般皮损会逐渐减轻，再次接触光敏物或日光照射，皮损会反复发作并加重。部分患者病程较长，迁延数月。光斑贴试验多为阳性。
(三)职业性皮肤色素异常可分为色素沉着和色素减退两类。
1.色素沉着多累及长期经常接触煤焦油、石油及其分馏产物或橡胶、颜料及其中间体者。好发于面、颈及前臂等暴露部位，往往对称分布。初发皮损为瘙痒性红斑，逐渐出现色素沉着，呈斑点、斑片或网状分布，界限不清，有时可有毛囊角化性丘疹、毛细血管扩张及皮肤轻度萎缩等。皮损消退缓慢，脱离接触性致敏物后数月才可逐渐消退，再次接触可复发。
2.色素减退多累及长期接触苯二酚、烷基酚、环氧树脂或煤焦油、石油及其分馏产物者。好发于手背、前臂等接触暴露部位，少数可发生于身体其他部位。部分患者初发即为白斑，也可继发于皮炎或皮肤损伤后，皮损类似白癜风，多为点状或片状局限性色素脱失斑，大小不一，境界清楚。病程呈慢性经过，脱离接触性致敏物后皮损可缓慢消退。
(四)职业性痤疮多见于长期接触矿物油类或某些卤代烃类物质者，临床表现类似痤疮。根据接触物的不同可分为油痤疮和氯痤疮两类：
1.油痤疮与长期接触石油、煤焦油及其分馏产物有关。好发于接触暴露部位。皮损为黑头粉刺或毛囊炎，毛囊口扩大，毳毛在毛囊口折断，可呈角化性痤疮样皮损，也可出现脓疱、囊肿等改变。
2.氯痤疮与长期接触卤代烃类化合物有关。好发于面部及耳廓前后，也可累及躯干、四肢及阴囊等部位。皮损以黑头粉刺为主，炎性丘疹较少见，部分患者耳廓周围及阴囊等处可有草黄色囊肿。轻度器官损害被认为是氯痤疮的特征之一。
(五)职业性皮肤溃疡多累及长期接触铬、铍、砷等化合物者，多为局部皮肤接触刺激物后发生的腐蚀性损害。好发于四肢远端，尤其在指、腕、踝关节等处多见。典型皮损为绿豆至黄豆大小溃疡，圆形或椭圆形，表面常有少量分泌物或干燥的灰黑色痂，边缘清楚，溃疡周围组织稍增生隆起("鸟眼状"溃疡)。常自觉不同程度的疼痛，继发感染时明显。溃疡不易愈合，病程可长达数月，愈合后留下萎缩性瘢痕。
(六)职业性角化过度、皲裂多累及从事手工业的工人。长期接触有机溶剂、碱性物质、中等浓度的酸液及机械性摩擦可使皮肤失水、脱脂、干燥、弹性降低，继而发生与皮纹一致的皲裂，深浅及长短不一，累及真皮者可疼痛，牵拉后可有出血。病情常冬重夏轻。
(七)职业性痒疹职业环境中各种因素均可引起。螨类叮咬引起者多累及从事农作物加工者的皮肤暴露部位，躯干及身体其他部位也可累及(详见螨皮炎)。
(八)职业性赘生物长期接触沥青、煤焦油、石油及矿物油等物质引起。皮损类似扁平疣或寻常疣，好发于手背和前臂等部位。部分患者在脱离接触物后皮损可自行消退，少数患者可继发鳞状上皮癌。
其他职业性皮肤病还包括各种与职业有关的感染性皮肤病、放射性皮肤病、毛发及甲改变等。
【诊断和鉴别诊断】本病的诊断主要根据职业性接触史及发生于暴露部位的非特异性皮损，在排除其他表现类似的皮肤病后方可诊断，必要时可进行一些实验室检查(如豚鼠最大限量试验、特异性淋巴细胞转化试验及巨噬细胞移动抑制试验等)，斑贴试验可用于寻找过敏性接触性皮炎及湿疹的致敏原(详见第六章)。
【预防和治疗】本病的控制属于重要的公共卫生问题，应遵循"防治结合，重在预防"的原则。
1.预防
(1)改进生产流程，不断提高生产过程的机械化、自动化和封闭化。
(2)加强集体和个人防护，不断改善工作环境中的卫生条件。工作人员应穿戴防护衣、工作帽、口罩、手套等，暴露于日光者应外用适当的防晒剂；衣物、皮肤、毛发上的残留物应及时清除。
(3)确诊患者应根据病情安排休息，必要时脱离原来的生产环境以免病情加重。
2.治疗多数患者可参照一般皮肤病的治疗原则。急性皮肤化学性灼伤首先应立即用大量清水冲洗皮损，不少于15～30分钟；强碱灼伤可外用2%醋酸或3%硼酸溶液，然后外用5%～10%硼酸软膏；强酸灼伤可外用2%～5%碳酸氢钠溶液，再外用氧化镁油或糊剂。职业性痤疮患者应清除致病物，再按照痤疮的一般原则处理。
第二节农业职业性皮肤病
农业职业性皮肤病(agricultural occupational dermatosis)是指农业生产劳动过程中由于接触各种有害因素而引起的皮肤病。农业职业性皮肤病种类较多，本章仅介绍浸渍擦烂型皮炎。
浸渍擦烂型皮炎(maceration dermatitis)又称稻农皮炎(farmer's dermatisis)，俗称"烂手烂脚"，春末夏季为高发季节，主要见于我国南方大面积种植水稻的地区，以参加水田劳动的农民为主要患者群。
【病因和发病机制】
1.长期浸水这是发病的主要原因。皮肤长期浸水后角质层松软，屏障作用降低，导致水分进入表皮引起局部表皮肿胀、浸渍。
2.机械性摩擦浸渍的表皮不能耐受劳动过程中机械性摩擦，引起角质层或表皮的部分剥脱，局部发生糜烂。
3.田水温度田水温度高会使皮肤浅层毛细血管扩张，加重皮损处水肿和渗出。
4.空气湿度空气湿度大，皮肤不容易干燥，也可促发或加重本病。
【临床表现】一般在连续田间劳动浸水作业数天后发病。初起时指(趾)间隙皮肤肿胀、发白、起皱、出现浸渍现象，随后持续的机械性摩擦导致浸渍的皮肤擦破、糜烂；轻者仅限于1～2个指(趾)间皮肤，重者可累及各个指、趾间及邻近部位皮肤；部分患者可发生指(趾)甲损伤或甲沟炎，严重者可发生淋巴管炎或淋巴结炎；少数患者皮损发生于角质层较厚的部位(如掌跖)，出现蜂窝状点状剥脱现象。本病有自限性，脱离农田作业后，病情轻者2～3天、重者1周左右渐愈，有继发细菌感染者病程可延长。
【预防和治疗】
1.预防完善农业机械化是解决本病的根本措施。应尽量缩短连续浸水时间及加强个人防护，下田前在浸水部位涂一层保护剂(如凡士林)，收工后可用12.5%明矾加适当食盐水浸泡15～20分钟，也可将皮肤洗净、拭干后，外用干燥性粉剂(枯矾10%、氧化锌20%、滑石粉70%混合研细)。
2.治疗以清洁、干燥、收敛、防止继发感染为原则。浸渍阶段可外用干燥性粉剂；有糜烂者可用3%硼酸湿敷或外用3%龙胆紫；继发感染者可用1:5000高锰酸钾溶液浸泡后，再外用抗生素药膏，必要时可进行全身抗感染治疗。(陆洪光)
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~ 被遗忘的经筋医学~
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是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。......（后略) ......
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