心脏再同步治疗在治疗慢性心力衰竭中的价值.doc
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心脏再同步治疗在治疗慢性心力衰竭中的价值
华伟
慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，具有较高的致残率和死亡率。慢性心力衰竭的临床症状主要由于左心室扩大、心功能减退、心输量减少造成，相当一部分患者合并房室传导或心室内传导延迟，进一步加重心力衰竭。目前以药物治疗为主。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即便应用最佳的药物治疗，仍不能逆转心功能的进行性加重及改善预后。近几年来，国际上进行了一系列双心室心脏再同步起搏治疗慢性心力衰竭的多中心临床研究，结果令人振奋，为慢性心力衰竭的治疗开创新的途径，展示了希望。现将目前的一些研究进展作一简要叙述。
一、慢性心力衰竭与心室内传导延迟
慢性心力衰竭患者QRS间期往往延长。当延长大于120 ms时，常由于出现了完全性左束支传导阻滞所致。Wiggers 1927年阐述了协调的左心室收缩依赖于正常的心室激动。异常的心室激动导致心室收缩期延长和不协调，并且降低压力上升和下降的峰值速度。而应用超声心动图可以评价异常心室激动产生的心肌运动。当心电图出现左束支传导阻滞时，其二尖瓣反流间期大大延长，因为等容收缩和舒张时间均延长。当心室激动异常进一步加重时，二尖瓣反流可持续650 ms甚至更长，而心率较少改变。此外，左心室激动延迟可导致左右心室及左心室内收缩不协调，使心室排血效率下降。
理论上讲，双心室起搏，即心脏再同步治疗(CRT)可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心输出量。但确切的作用机制需进一步研究证实。
二、CRT的临床应用评价
1998年Danid Gras等发表了双心室起搏治疗慢性心力衰竭的多中心研究(InSync-Study)初步结果。这一研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加。初步总结了84例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果。81例患者均为NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级患者，LVEF<35%，左心室内径>60 mm，均伴有心室内传导阻滞，QRs波时限>150 ms。左心室起搏途径采用经冠状静脉窦心大静脉或其他分支起搏左心室。结果显示，81例患者有68例成功地经冠状静脉窦(cs)途径起搏左心室(84%)。在平均10个月随访中，有75%患者心功能由Ⅲ、Ⅳ级改善为I、Ⅱ级；6 min步行距离由平均299 m增加至418 m(P<0.05)，双心室起搏改善心功能的效果十分肯定。
MusrrIc Study为欧洲多中心研究，共有17个医学中心参加。研究于1998年开始，人选131例。人选标准：慢性心力衰竭患者LVEF<35%，，左室内径>60 mm，6 min步行距离小于450 m，患者均伴有室内传导阻滞，窦律时QRS波时限>150 ms，起搏时>200 ms。研究分为两组：第一组为67例窦性心律患者；第二组为慢性房颤行房室结消融者，共64例。采用自身交叉对照方法进行研究，患者被随机选择双心室起搏或不起搏，3个月后，轮换治疗模式，自身比较治疗效果。治疗效果主要观察6 min步行距离及生活质量。结果显示，第一组窦性心律患者，起搏与不起搏相比运动耐量提高23%，生活质量Minnesota指数改善30%。第二组慢性心房颤动患者活动耐量在起搏与不起搏时差异无统计学意义，但生活质量有明确改善，此外，在交叉对比治疗模式后，83%患者自愿选择了双心室起搏模式。因此，双心室起搏可改善患者心功能，窦性心律患者受益更大。
MIRACI点Study：为在美国和加拿大进行的多中心双心室起搏治疗慢性心衰的临床研究，此研究为随机双盲对照前瞻性研究，研究于1999年9月开始，截至2002年3月有453
例患者进入研究。入选者为NYHA分级Ⅲ一Ⅳ级，伴有心室内传导阻滞，QRs宽度>130 ms，左心室舒张末内径>55 mm，LVEF<35%。患者被随机分为对照组和双心室起搏治疗组，以往的传统药物治疗不变，平均随访6个月。结果显示，经CS左心室起搏的成功率为93%，6 min步行距离从平均300 m增加至350 m(P<0.05)，生活质量评分改善22%，心功能平均改善一级，此外，左心室舒张末内径缩小，LVEF提高，提示双心室起搏影响心室重构。
上述多中心研究证明，慢性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者，双心室同步起搏可使心功能平均改善1～1.7级，LVEF值平均提高5%～7%。6 min步行距离增加20%～40%，生活质量评分改善20%一50%。
三、CRT与死亡率
2003年JAMA杂志发表了一篇关于CRT的荟萃分析。荟萃分析总结了已发表的11篇来自4项随机对照临床试验的结果。人选的4项临床试验包括：CONrrAK cD，。Insync：ICD，MIRACI.E，MUSTIC。4大试验的入选患者均植入了有再同步化功能的起搏器，并随机分为再同步化治疗开、关两组。CONTAK CD，：[nsync·ICD，MIRACLE研究均未发现再同步化可以减低进行性心力衰竭死亡率。然而，荟萃分析4大研究1634例患者数据后，得出以下相反结论：与对照组比较，再同步治疗组可以降低51%的进行性心力衰竭死亡率，并且差异有显著的统计学意义，OR=0.49，95%CIO.25～0.93。随访到3～6个月时，该死亡率在再同步化治疗组为1.7%，对照组为3.5%。卡方检验没有发现4项临床试验的结果差异有统计学意义(P=0.85)。
研究发现CRT有降低全因死亡率的趋势(OR：0.77， 95%CI0.51～1.18)。表现为3-6个月随访结束时，全因死亡率在CRT组为4.9%，对照组达6.3%。卡方检验证实4项试验的研究结果差异无统计学意义(P=0.83)。
心脏再同步一心力衰竭研究(cardiac resynchronization heart.failure，CARE-HF)为前瞻性、随机、多中心研究。研究比较了CRT与标准药物治疗对心力衰竭伴有心脏非同步收缩患者死亡率的疗效。该研究由82个欧洲心脏中心参加。2001年1月开始入选，2003年3月入选结束。人选标准：患者年龄18岁以上；心力衰竭病史6周以上；在给予标准药物治疗时NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；LVEF<35%，；根据身高计算的左室舒张末内径≥30 am；QRS宽度≥120 ms。入选患者被随机分为标准药物治疗组和标准药物+CRT组。主要研究终点：所有原因死亡率和因心血管事件导致的住院。次要终点：所有原因死亡率。结果显示，共有813例患者入选，404例患者入选标准药物治疗组，409例患者入选标准药物+CRT组，平均随访29.4个月。与药物治疗组相比，CRT可降低所有原因死亡率36%。
四、CRT的适应证
由于多中心临床试验的结果已充分证明了CRT治疗慢性心力衰竭的效果。2002年10月，由美国ACC/AHA/NASPE共同制订的心脏起搏器新的临床应用指南中，将CRI治疗慢性心力衰竭列入心脏起搏治疗Ⅱa类适应证中。根据这个新的临床应用指南，双心室起搏治疗慢性心力衰竭适应证为：(1)NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。(2)伴有室内传导阻滞，QRS宽度≥130 ms。(3)左心室舒张末径≥55 mm。(4)IⅣEF≤35%。
2005年5月，欧洲心脏病学会在其网站上公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南并同年发表在欧洲心脏病学杂志上，将CRT。列入伴心室收缩不同步慢性心力衰竭患者的I类适应证。
2005年8月，美国ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中也把CRT列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的I类适应证。具体条件为：对于现时或之前有症状的伴LVEF下降的患者，除非有禁忌证，凡是符合以下条件的患者应该接受CRT：LVEF≤35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，NYHA心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状；心脏不同步；目前QRs波群宽于0.12 s(证据水平A)。
1.符合CRT植入条件的患者：CR'T的关键是检出最可能从CRT中受益的人群。长期以来，QRS波的宽度被认为是机械运动的电学反映。因此，基线QRS增宽的患者似乎有更高的CRT反应率。左室功能越差，代表不同步程度越重，对CRT的反应率越高。然而，完全以QRS时限为标准施行的CR'T治疗，其疗效不佳者的比例波动在18%～32%；鉴于CRT的工作原理在于同步化心脏运动，因此，识别出基线状态下存在运动不同步者就成为提高疗效反应率的关键。目前，超声组织多普勒(TDI)等新技术已用于评价收缩不同步，从而协助选择适合接受CRT治疗者，并且已有研究证实了其可靠性。有数项研究表明，TDI检出的收缩不同步是CRT受益的独立预测因子，不论是短期还是长期疗效。
针对25例拟接受CRT治疗的终末期心衰患者研究表明，TDI测量的间隔和侧壁达到峰值收缩速度的时差≥60 ms是CRT疗效的指示因子。并且有2/3的患者在CRT治疗后立即出现了LVEF的增加，随访至6个月时NYHA心功能分级改善、运动耐量提升、生活质量提高。以往多采用的QRS波宽度不能预测CRT疗效。Yu等分析了30例接受CRT治疗的患者，其中17例患者CRT治疗后表现为左室重塑逆转，临床症状改善。30例患者在接受CRT治疗前、治疗后3个月均接受了TDI检查。研究发现，收缩不同步是惟一一项可以预测CRT疗效的指标。植入CRT前不同步程度>32.6 ms预示属于CRT反应者。公布于2005年的CARE.HF临床研究对基线状态的心脏运动同步性进行了规定：若患者QRS时限介于120-149 ms，还需满足以下3条运动不同步标准的2条：(1)主动脉射血前延迟>140 ms。(2)心室间机械延迟>40 ms。(3)左心室后外侧壁激动延迟。
2.CRT植入技术和难点：制约CRT发展的"瓶颈"在于左室起搏技术。最初的左室起搏采用的是心外膜导线，但已逐步被经CS植人导线所代替。最近，借助胸腔镜将左室电极缝至心外膜的方法正在试用。穿间隔起搏左室内膜的方式应用前景欠佳，原因在于技术复杂，而且需要持续抗凝以预防血栓形成。
近来，导线植入系统取得了很大进展，表现在应用的导线植入系统类似冠状动脉造影装置；导线可以是预成形的单极导线，可以借助特殊的导引导管进行CS造影。以上进步极大地提高了左室电极植人成功率(90%～95%)，减少了并发症，同时还将导线移位率由20%降低至不足10%，。对于选择最佳的冠状静脉分支而言，冠状静脉造影十分重要。存在不同步的心力衰竭患者，其后壁激动通常晚于间隔。已往的研究已经证实，为达到最大程度的同步化，通常应该起搏左室侧壁或侧后壁，而不是前壁或心尖。如何到达最佳起搏位点尚需CS造影的引导。新型起搏导线可以比较容易的到达起搏位点，并获得满意的起搏和感知阈值。
CRT尚存在以下技术难点：CS造影、如何将电极导线植入到最佳静脉分支、如何解决感知/起搏阈值增高以及膈神经刺激等问题。其中，新型预成形导线的推出有益于解决导线移位和阈值增高的问题。
五、CRT手术并发症
作为CRT治疗的关键环节，植入左心室电极导线操作复杂、技术难度大，加之手术对象为严重器质性心脏病患者，手术危险明显高于普通起搏器手术。除了与常规起搏器植人类似的并发症，CRT独特的并发症主要与CS和左室电极导线有关，主要包括CS插管不成功、CS夹层或穿孔、导线脱位、心律失常、心功能恶化等。
京阜外心血管病医院华伟等报道117例CRT手术并发症分析结果如下：CS夹层4例(3.4%)，膈肌刺激需要重新手术2例(1.7%，)，电极导线脱位2例(1.7%)。总手术并发症发生率6.8%。近期JAcc发表了一篇关于CRT植入成功率和并发症的文章，纳入了来自MIRACI.E、MIRALcE IcD和InSyncⅢ研究2078例患者经静脉植入CRT装置的临床资料。发现MIRACI.E、MIRACLE ICD和InSyncⅢ研究的围手术期并发症发生率分别为9.3%(62人次/53例患者)、13.9%(71人次/62例患者)和8.8%(41人次/37例患者)；而且并发症发生率将随着操作者经验的积累和新技术的应用而降低。
总之，经静脉植入CRT装置是安全、容易耐受且成功率较高的。但CRT植入术操作复杂，而且心力衰竭患者病情重，器械植入的并发症相对较多，因此要求术前严格掌握适应证并做好充分的准备，要求术者具有丰富的器械植入经验，术中规范操作、严密观察，发现问题及时处理，以减少严重并发症的发生。
六、心脏再同步+埋藏式心律转复除颤器(三腔ICD)治疗
目前，CRT已被充分证明可有效改善心力衰竭伴心脏收缩不同步患者的心功能。然而，除了进行性心力衰竭之外，心脏性猝死在心力衰竭的死亡原因中占有相当比例。研究表明，约有一半的心力衰竭患者死于心脏性猝死，而埋藏式心律转复除颤器(implantable cardioverder defibrillator，ICD)作为治疗恶性室性心律失常最有效的方法，可有效预防心脏性猝死。基于此，带有除颤功能的心脏再同步起搏器(cardiac resynchronization therapy-defibrillator，CRT-D)可能是最佳的选择。
2003年3月公布了心力衰竭患者药物、起搏和除颤器治疗对比研究(COMPANION)的结果。COMPANION试验假设：对于合并QRS波增宽的严重心力衰竭患者，当与适宜的药物治疗联合应用时，单独应用CRT可降低所有原因的病死率以及住院次数；CRT-D可降低所有原因的病死率以及住院次数。主要人选标准：(1)NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级。(2)NSR，QRS≥120 ms，PR间期>150 ms。(3)LVEF≤35%，左室舒张末径≥>60 mm。(4)适宜的药物治疗，包括p受体阻滞剂(至少3个月)、利尿剂、ACEI/ARB。主要终点：死亡或距再次入院时间(均包括所有原因)。共入选患者1520例，随机分为药物治疗、CRT、CRT-D三组，进行前瞻性随访，2002年停止有效性随访。结果显示：(1)CRT与CRT-D均可减低联合终点事件[总死亡率及(或)心力衰竭入院率]。
(2)CRT治疗使病死率呈下降趋势(12个月率降低24%)。(3)联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降，导致后者明显降低(12个月率降低36%)。(4)CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别。......（后略) ......
心脏再同步治疗在治疗慢性心力衰竭中的价值
华伟
慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，具有较高的致残率和死亡率。慢性心力衰竭的临床症状主要由于左心室扩大、心功能减退、心输量减少造成，相当一部分患者合并房室传导或心室内传导延迟，进一步加重心力衰竭。目前以药物治疗为主。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即便应用最佳的药物治疗，仍不能逆转心功能的进行性加重及改善预后。近几年来，国际上进行了一系列双心室心脏再同步起搏治疗慢性心力衰竭的多中心临床研究，结果令人振奋，为慢性心力衰竭的治疗开创新的途径，展示了希望。现将目前的一些研究进展作一简要叙述。
一、慢性心力衰竭与心室内传导延迟
慢性心力衰竭患者QRS间期往往延长。当延长大于120 ms时，常由于出现了完全性左束支传导阻滞所致。Wiggers 1927年阐述了协调的左心室收缩依赖于正常的心室激动。异常的心室激动导致心室收缩期延长和不协调，并且降低压力上升和下降的峰值速度。而应用超声心动图可以评价异常心室激动产生的心肌运动。当心电图出现左束支传导阻滞时，其二尖瓣反流间期大大延长，因为等容收缩和舒张时间均延长。当心室激动异常进一步加重时，二尖瓣反流可持续650 ms甚至更长，而心率较少改变。此外，左心室激动延迟可导致左右心室及左心室内收缩不协调，使心室排血效率下降。
理论上讲，双心室起搏，即心脏再同步治疗(CRT)可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心输出量。但确切的作用机制需进一步研究证实。
二、CRT的临床应用评价
1998年Danid Gras等发表了双心室起搏治疗慢性心力衰竭的多中心研究(InSync-Study)初步结果。这一研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加。初步总结了84例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果。81例患者均为NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级患者，LVEF<35%，左心室内径>60 mm，均伴有心室内传导阻滞，QRs波时限>150 ms。左心室起搏途径采用经冠状静脉窦心大静脉或其他分支起搏左心室。结果显示，81例患者有68例成功地经冠状静脉窦(cs)途径起搏左心室(84%)。在平均10个月随访中，有75%患者心功能由Ⅲ、Ⅳ级改善为I、Ⅱ级；6 min步行距离由平均299 m增加至418 m(P<0.05)，双心室起搏改善心功能的效果十分肯定。
MusrrIc Study为欧洲多中心研究，共有17个医学中心参加。研究于1998年开始，人选131例。人选标准：慢性心力衰竭患者LVEF<35%，，左室内径>60 mm，6 min步行距离小于450 m，患者均伴有室内传导阻滞，窦律时QRS波时限>150 ms，起搏时>200 ms。研究分为两组：第一组为67例窦性心律患者；第二组为慢性房颤行房室结消融者，共64例。采用自身交叉对照方法进行研究，患者被随机选择双心室起搏或不起搏，3个月后，轮换治疗模式，自身比较治疗效果。治疗效果主要观察6 min步行距离及生活质量。结果显示，第一组窦性心律患者，起搏与不起搏相比运动耐量提高23%，生活质量Minnesota指数改善30%。第二组慢性心房颤动患者活动耐量在起搏与不起搏时差异无统计学意义，但生活质量有明确改善，此外，在交叉对比治疗模式后，83%患者自愿选择了双心室起搏模式。因此，双心室起搏可改善患者心功能，窦性心律患者受益更大。
MIRACI点Study：为在美国和加拿大进行的多中心双心室起搏治疗慢性心衰的临床研究，此研究为随机双盲对照前瞻性研究，研究于1999年9月开始，截至2002年3月有453
例患者进入研究。入选者为NYHA分级Ⅲ一Ⅳ级，伴有心室内传导阻滞，QRs宽度>130 ms，左心室舒张末内径>55 mm，LVEF<35%。患者被随机分为对照组和双心室起搏治疗组，以往的传统药物治疗不变，平均随访6个月。结果显示，经CS左心室起搏的成功率为93%，6 min步行距离从平均300 m增加至350 m(P<0.05)，生活质量评分改善22%，心功能平均改善一级，此外，左心室舒张末内径缩小，LVEF提高，提示双心室起搏影响心室重构。
上述多中心研究证明，慢性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者，双心室同步起搏可使心功能平均改善1～1.7级，LVEF值平均提高5%～7%。6 min步行距离增加20%～40%，生活质量评分改善20%一50%。
三、CRT与死亡率
2003年JAMA杂志发表了一篇关于CRT的荟萃分析。荟萃分析总结了已发表的11篇来自4项随机对照临床试验的结果。人选的4项临床试验包括：CONrrAK cD，。Insync：ICD，MIRACI.E，MUSTIC。4大试验的入选患者均植入了有再同步化功能的起搏器，并随机分为再同步化治疗开、关两组。CONTAK CD，：[nsync·ICD，MIRACLE研究均未发现再同步化可以减低进行性心力衰竭死亡率。然而，荟萃分析4大研究1634例患者数据后，得出以下相反结论：与对照组比较，再同步治疗组可以降低51%的进行性心力衰竭死亡率，并且差异有显著的统计学意义，OR=0.49，95%CIO.25～0.93。随访到3～6个月时，该死亡率在再同步化治疗组为1.7%，对照组为3.5%。卡方检验没有发现4项临床试验的结果差异有统计学意义(P=0.85)。
研究发现CRT有降低全因死亡率的趋势(OR：0.77， 95%CI0.51～1.18)。表现为3-6个月随访结束时，全因死亡率在CRT组为4.9%，对照组达6.3%。卡方检验证实4项试验的研究结果差异无统计学意义(P=0.83)。
心脏再同步一心力衰竭研究(cardiac resynchronization heart.failure，CARE-HF)为前瞻性、随机、多中心研究。研究比较了CRT与标准药物治疗对心力衰竭伴有心脏非同步收缩患者死亡率的疗效。该研究由82个欧洲心脏中心参加。2001年1月开始入选，2003年3月入选结束。人选标准：患者年龄18岁以上；心力衰竭病史6周以上；在给予标准药物治疗时NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；LVEF<35%，；根据身高计算的左室舒张末内径≥30 am；QRS宽度≥120 ms。入选患者被随机分为标准药物治疗组和标准药物+CRT组。主要研究终点：所有原因死亡率和因心血管事件导致的住院。次要终点：所有原因死亡率。结果显示，共有813例患者入选，404例患者入选标准药物治疗组，409例患者入选标准药物+CRT组，平均随访29.4个月。与药物治疗组相比，CRT可降低所有原因死亡率36%。
四、CRT的适应证
由于多中心临床试验的结果已充分证明了CRT治疗慢性心力衰竭的效果。2002年10月，由美国ACC/AHA/NASPE共同制订的心脏起搏器新的临床应用指南中，将CRI治疗慢性心力衰竭列入心脏起搏治疗Ⅱa类适应证中。根据这个新的临床应用指南，双心室起搏治疗慢性心力衰竭适应证为：(1)NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。(2)伴有室内传导阻滞，QRS宽度≥130 ms。(3)左心室舒张末径≥55 mm。(4)IⅣEF≤35%。
2005年5月，欧洲心脏病学会在其网站上公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南并同年发表在欧洲心脏病学杂志上，将CRT。列入伴心室收缩不同步慢性心力衰竭患者的I类适应证。
2005年8月，美国ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断与治疗指南中也把CRT列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的I类适应证。具体条件为：对于现时或之前有症状的伴LVEF下降的患者，除非有禁忌证，凡是符合以下条件的患者应该接受CRT：LVEF≤35%；窦性节律；尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，NYHA心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状；心脏不同步；目前QRs波群宽于0.12 s(证据水平A)。
1.符合CRT植入条件的患者：CR'T的关键是检出最可能从CRT中受益的人群。长期以来，QRS波的宽度被认为是机械运动的电学反映。因此，基线QRS增宽的患者似乎有更高的CRT反应率。左室功能越差，代表不同步程度越重，对CRT的反应率越高。然而，完全以QRS时限为标准施行的CR'T治疗，其疗效不佳者的比例波动在18%～32%；鉴于CRT的工作原理在于同步化心脏运动，因此，识别出基线状态下存在运动不同步者就成为提高疗效反应率的关键。目前，超声组织多普勒(TDI)等新技术已用于评价收缩不同步，从而协助选择适合接受CRT治疗者，并且已有研究证实了其可靠性。有数项研究表明，TDI检出的收缩不同步是CRT受益的独立预测因子，不论是短期还是长期疗效。
针对25例拟接受CRT治疗的终末期心衰患者研究表明，TDI测量的间隔和侧壁达到峰值收缩速度的时差≥60 ms是CRT疗效的指示因子。并且有2/3的患者在CRT治疗后立即出现了LVEF的增加，随访至6个月时NYHA心功能分级改善、运动耐量提升、生活质量提高。以往多采用的QRS波宽度不能预测CRT疗效。Yu等分析了30例接受CRT治疗的患者，其中17例患者CRT治疗后表现为左室重塑逆转，临床症状改善。30例患者在接受CRT治疗前、治疗后3个月均接受了TDI检查。研究发现，收缩不同步是惟一一项可以预测CRT疗效的指标。植入CRT前不同步程度>32.6 ms预示属于CRT反应者。公布于2005年的CARE.HF临床研究对基线状态的心脏运动同步性进行了规定：若患者QRS时限介于120-149 ms，还需满足以下3条运动不同步标准的2条：(1)主动脉射血前延迟>140 ms。(2)心室间机械延迟>40 ms。(3)左心室后外侧壁激动延迟。
2.CRT植入技术和难点：制约CRT发展的"瓶颈"在于左室起搏技术。最初的左室起搏采用的是心外膜导线，但已逐步被经CS植人导线所代替。最近，借助胸腔镜将左室电极缝至心外膜的方法正在试用。穿间隔起搏左室内膜的方式应用前景欠佳，原因在于技术复杂，而且需要持续抗凝以预防血栓形成。
近来，导线植入系统取得了很大进展，表现在应用的导线植入系统类似冠状动脉造影装置；导线可以是预成形的单极导线，可以借助特殊的导引导管进行CS造影。以上进步极大地提高了左室电极植人成功率(90%～95%)，减少了并发症，同时还将导线移位率由20%降低至不足10%，。对于选择最佳的冠状静脉分支而言，冠状静脉造影十分重要。存在不同步的心力衰竭患者，其后壁激动通常晚于间隔。已往的研究已经证实，为达到最大程度的同步化，通常应该起搏左室侧壁或侧后壁，而不是前壁或心尖。如何到达最佳起搏位点尚需CS造影的引导。新型起搏导线可以比较容易的到达起搏位点，并获得满意的起搏和感知阈值。
CRT尚存在以下技术难点：CS造影、如何将电极导线植入到最佳静脉分支、如何解决感知/起搏阈值增高以及膈神经刺激等问题。其中，新型预成形导线的推出有益于解决导线移位和阈值增高的问题。
五、CRT手术并发症
作为CRT治疗的关键环节，植入左心室电极导线操作复杂、技术难度大，加之手术对象为严重器质性心脏病患者，手术危险明显高于普通起搏器手术。除了与常规起搏器植人类似的并发症，CRT独特的并发症主要与CS和左室电极导线有关，主要包括CS插管不成功、CS夹层或穿孔、导线脱位、心律失常、心功能恶化等。
京阜外心血管病医院华伟等报道117例CRT手术并发症分析结果如下：CS夹层4例(3.4%)，膈肌刺激需要重新手术2例(1.7%，)，电极导线脱位2例(1.7%)。总手术并发症发生率6.8%。近期JAcc发表了一篇关于CRT植入成功率和并发症的文章，纳入了来自MIRACI.E、MIRALcE IcD和InSyncⅢ研究2078例患者经静脉植入CRT装置的临床资料。发现MIRACI.E、MIRACLE ICD和InSyncⅢ研究的围手术期并发症发生率分别为9.3%(62人次/53例患者)、13.9%(71人次/62例患者)和8.8%(41人次/37例患者)；而且并发症发生率将随着操作者经验的积累和新技术的应用而降低。
总之，经静脉植入CRT装置是安全、容易耐受且成功率较高的。但CRT植入术操作复杂，而且心力衰竭患者病情重，器械植入的并发症相对较多，因此要求术前严格掌握适应证并做好充分的准备，要求术者具有丰富的器械植入经验，术中规范操作、严密观察，发现问题及时处理，以减少严重并发症的发生。
六、心脏再同步+埋藏式心律转复除颤器(三腔ICD)治疗
目前，CRT已被充分证明可有效改善心力衰竭伴心脏收缩不同步患者的心功能。然而，除了进行性心力衰竭之外，心脏性猝死在心力衰竭的死亡原因中占有相当比例。研究表明，约有一半的心力衰竭患者死于心脏性猝死，而埋藏式心律转复除颤器(implantable cardioverder defibrillator，ICD)作为治疗恶性室性心律失常最有效的方法，可有效预防心脏性猝死。基于此，带有除颤功能的心脏再同步起搏器(cardiac resynchronization therapy-defibrillator，CRT-D)可能是最佳的选择。
2003年3月公布了心力衰竭患者药物、起搏和除颤器治疗对比研究(COMPANION)的结果。COMPANION试验假设：对于合并QRS波增宽的严重心力衰竭患者，当与适宜的药物治疗联合应用时，单独应用CRT可降低所有原因的病死率以及住院次数；CRT-D可降低所有原因的病死率以及住院次数。主要人选标准：(1)NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级。(2)NSR，QRS≥120 ms，PR间期>150 ms。(3)LVEF≤35%，左室舒张末径≥>60 mm。(4)适宜的药物治疗，包括p受体阻滞剂(至少3个月)、利尿剂、ACEI/ARB。主要终点：死亡或距再次入院时间(均包括所有原因)。共入选患者1520例，随机分为药物治疗、CRT、CRT-D三组，进行前瞻性随访，2002年停止有效性随访。结果显示：(1)CRT与CRT-D均可减低联合终点事件[总死亡率及(或)心力衰竭入院率]。
(2)CRT治疗使病死率呈下降趋势(12个月率降低24%)。(3)联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降，导致后者明显降低(12个月率降低36%)。(4)CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别。......（后略) ......
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