心脏再同步治疗在治疗慢性心力衰竭中的价值.doc
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参见附件(35kb)。
心脏再同步治疗在治疗慢性心力衰竭中的价值
华伟
慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，具有较高的致残率和死亡率。慢性心力衰竭的临床症状主要由于左心室扩大、心功能减退、心输量减少造成，相当一部分患者合并房室传导或心室内传导延迟，进一步加重心力衰竭。目前以药物治疗为主。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即便应用最佳的药物治疗，仍不能逆转心功能的进行性加重及改善预后。近几年来，国际上进行了一系列双心室心脏再同步起搏治疗慢性心力衰竭的多中心临床研究，结果令人振奋，为慢性心力衰竭的治疗开创新的途径，展示了希望。现将目前的一些研究进展作一简要叙述。
一、慢性心力衰竭与心室内传导延迟
慢性心力衰竭患者QRS间期往往延长。当延长大于120 ms时，常由于出现了完全性左束支传导阻滞所致。Wiggers 1927年阐述了协调的左心室收缩依赖于正常的心室激动。异常的心室激动导致心室收缩期延长和不协调，并且降低压力上升和下降的峰值速度。而应用超声心动图可以评价异常心室激动产生的心肌运动。当心电图出现左束支传导阻滞时，其二尖瓣反流间期大大延长，因为等容收缩和舒张时间均延长。当心室激动异常进一步加重时，二尖瓣反流可持续650 ms甚至更长，而心率较少改变。此外，左心室激动延迟可导致左右心室及左心室内收缩不协调，使心室排血效率下降。
理论上讲，双心室起搏，即心脏再同步治疗(CRT)可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心输出量。但确切的作用机制需进一步研究证实。
二、CRT的临床应用评价
1998年Danid Gras等发表了双心室起搏治疗慢性心力衰竭的多中心研究(InSync-Study)初步结果。这一研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加。初步总结了84例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果。81例患者均为NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级患者，LVEF<35%，左心室内径>60 mm，均伴有心室内传导阻滞，QRs波时限>150 ms。左心室起搏途径采用经冠状静脉窦心大静脉或其他分支起搏左心室。结果显示，81例患者有68例成功地经冠状静脉窦(cs)途径起搏左心室(84%)。在平均10个月随访中，有75%患者心功能由Ⅲ、Ⅳ级改善为I、Ⅱ级；6 min步行距离由平均299 m增加至418 m(P<0.05)，双心室起搏改善心功能的效果十分肯定。
MusrrIc Study为欧洲多中心研究，共有17个医学中心参加。研究于1998年开始，人选131例。人选标准：慢性心力衰竭患者LVEF<35%，，左室内径>60 mm，6 min步行距离小于450 m，患者均伴有室内传导阻滞，窦律时QRS波时限>150 ms，起搏时>200 ms。研究分为两组：第一组为67例窦性心律患者；第二组为慢性房颤行房室结消融者，共64例。采用自身交叉对照方法进行研究，患者被随机选择双心室起搏或不起搏，3个月后，轮换治疗模式，自身比较治疗效果。治疗效果主要观察6 min步行距离及生活质量。结果显示，第一组窦性心律患者，起搏与不起搏相比运动耐量提高23%，生活质量Minnesota指数改善30%。第二组慢性心房颤动患者活动耐量在起搏与不起搏时差异无统计学意义，但生活质量有明确改善，此外，在交叉对比治疗模式后，83%患者自愿选择了双心室起搏模式。因此，双心室起搏可改善患者心功能，窦性心律患者受益更大。
MIRACI点Study：为在美国和加拿大进行的多中心双心室起搏治疗慢性心衰的临床研究，此研究为随机双盲对照前瞻性研究，研究于1999年9月开始，截至2002年3月有453
例患者进入研究。入选者为NYHA分级Ⅲ一Ⅳ级，伴有心室内传导阻滞，QRs宽度>130 ms，左心室舒张末内径>55 mm，LVEF<35%。患者被随机分为对照组和双心室起搏治疗组，以往的传统药物治疗不变，平均随访6个月。结果显示，经CS左心室起搏的成功率为93%，6 min步行距离从平均300 m增加至350 m(P<0.05)，生活质量评分改善22%，心功能平均改善一级，此外，左心室舒张末内径缩小，LVEF提高，提示双心室起搏影响心室重构。
上述多中心研究证明，慢性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者，双心室同步起搏可使心功能平均改善1～1.7级，LVEF值平均提高5%～7%。6 min步行距离增加20%～40%，生活质量评分改善20%一50%。
三、CRT与死亡率
2003年JAMA杂志发表了一篇关于CRT的荟萃分析。荟萃分析总结了已发表的11篇来自4项随机对照临床试验的结果。人选的4项临床试验包括：CONrrAK cD，。Insync：ICD，MIRACI.E，MUSTIC。4大试验的入选患者均植入了有再同步化功能的起搏器，并随机分为再同步化治疗开、关两组。CONTAK CD，：[nsync·ICD，MIRACLE研究均未发现再同步化可以减低进行性心力衰竭死亡率。然而，荟萃分析4大研究1634例患者数据后，得出以下相反结论：与对照组比较，再同步治疗组可以降低51%的进行性心力衰竭死亡率，并且差异有显著的统计学意义，OR=0.49，95%CIO.25～0.93。随访到3～6个月时，该死亡率在再同步化治疗组为1.7%，对照组为3.5%。卡方检验没有发现4项临床试验的结果差异有统计学意义(P=0.85)。
研究发现CRT有降低全因死亡率的趋势(OR：0.77， 95%CI0.51～1.18)。表现为3-6个月随访结束时，全因死亡率在CRT组为4.9%，对照组达6.3%。卡方检验证实4 项试验的研究结果差异无统计学意义(P=0.83)。
心脏再同步一心力衰竭研究(cardiac resynchronization heart.failure，CARE-HF)为前瞻性、随机、多中心研究。研究比较了CRT与标准药物治疗对心力衰竭伴有心脏非同步收缩患者死亡率的疗效。该研究由82个欧洲心脏中心参加。2001年1月开始入选，2003年3月入选结束。人选标准：患者年龄18岁以上；心力衰竭病史6周以上；在给予标准药物治疗时NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；LVEF<35%，；根据身高计算的左室舒张末内径≥30 am；QRS宽度≥120 ms。入选患者被随机分为标准药物治疗组和标准药物+CRT组。主要研究终点：所有原因死亡率和因心血管事件导致的住院。次要终点：所有原因死亡率。结果显示，共有813例患者入选，404例患者入选标准药物治疗组，409例患者入选标准药物+CRT组，平均随访29.4个月。与药物治疗组相比，CRT可降低所有原因死亡率36%。
四、CRT的适应证
由于多中心临床试验的结果已充分证明了CRT治疗慢性心力衰竭的效果。2002年10月，由美国ACC/AHA/NASPE共同制订的心脏起搏器新的临床应用指南中，将CRI治疗慢性心力衰竭列入心脏起搏治疗Ⅱa类适应证中。根据这个新的临床应用指南，双心室起搏治疗慢性心力衰竭适应证为：(1)NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。(2)伴有室内传导阻滞，QRS宽度≥130 ms ......
心脏再同步治疗在治疗慢性心力衰竭中的价值
华伟
慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，具有较高的致残率和死亡率。慢性心力衰竭的临床症状主要由于左心室扩大、心功能减退、心输量减少造成，相当一部分患者合并房室传导或心室内传导延迟，进一步加重心力衰竭。目前以药物治疗为主。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即便应用最佳的药物治疗，仍不能逆转心功能的进行性加重及改善预后。近几年来，国际上进行了一系列双心室心脏再同步起搏治疗慢性心力衰竭的多中心临床研究，结果令人振奋，为慢性心力衰竭的治疗开创新的途径，展示了希望。现将目前的一些研究进展作一简要叙述。
一、慢性心力衰竭与心室内传导延迟
慢性心力衰竭患者QRS间期往往延长。当延长大于120 ms时，常由于出现了完全性左束支传导阻滞所致。Wiggers 1927年阐述了协调的左心室收缩依赖于正常的心室激动。异常的心室激动导致心室收缩期延长和不协调，并且降低压力上升和下降的峰值速度。而应用超声心动图可以评价异常心室激动产生的心肌运动。当心电图出现左束支传导阻滞时，其二尖瓣反流间期大大延长，因为等容收缩和舒张时间均延长。当心室激动异常进一步加重时，二尖瓣反流可持续650 ms甚至更长，而心率较少改变。此外，左心室激动延迟可导致左右心室及左心室内收缩不协调，使心室排血效率下降。
理论上讲，双心室起搏，即心脏再同步治疗(CRT)可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心输出量。但确切的作用机制需进一步研究证实。
二、CRT的临床应用评价
1998年Danid Gras等发表了双心室起搏治疗慢性心力衰竭的多中心研究(InSync-Study)初步结果。这一研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加。初步总结了84例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果。81例患者均为NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级患者，LVEF<35%，左心室内径>60 mm，均伴有心室内传导阻滞，QRs波时限>150 ms。左心室起搏途径采用经冠状静脉窦心大静脉或其他分支起搏左心室。结果显示，81例患者有68例成功地经冠状静脉窦(cs)途径起搏左心室(84%)。在平均10个月随访中，有75%患者心功能由Ⅲ、Ⅳ级改善为I、Ⅱ级；6 min步行距离由平均299 m增加至418 m(P<0.05)，双心室起搏改善心功能的效果十分肯定。
MusrrIc Study为欧洲多中心研究，共有17个医学中心参加。研究于1998年开始，人选131例。人选标准：慢性心力衰竭患者LVEF<35%，，左室内径>60 mm，6 min步行距离小于450 m，患者均伴有室内传导阻滞，窦律时QRS波时限>150 ms，起搏时>200 ms。研究分为两组：第一组为67例窦性心律患者；第二组为慢性房颤行房室结消融者，共64例。采用自身交叉对照方法进行研究，患者被随机选择双心室起搏或不起搏，3个月后，轮换治疗模式，自身比较治疗效果。治疗效果主要观察6 min步行距离及生活质量。结果显示，第一组窦性心律患者，起搏与不起搏相比运动耐量提高23%，生活质量Minnesota指数改善30%。第二组慢性心房颤动患者活动耐量在起搏与不起搏时差异无统计学意义，但生活质量有明确改善，此外，在交叉对比治疗模式后，83%患者自愿选择了双心室起搏模式。因此，双心室起搏可改善患者心功能，窦性心律患者受益更大。
MIRACI点Study：为在美国和加拿大进行的多中心双心室起搏治疗慢性心衰的临床研究，此研究为随机双盲对照前瞻性研究，研究于1999年9月开始，截至2002年3月有453
例患者进入研究。入选者为NYHA分级Ⅲ一Ⅳ级，伴有心室内传导阻滞，QRs宽度>130 ms，左心室舒张末内径>55 mm，LVEF<35%。患者被随机分为对照组和双心室起搏治疗组，以往的传统药物治疗不变，平均随访6个月。结果显示，经CS左心室起搏的成功率为93%，6 min步行距离从平均300 m增加至350 m(P<0.05)，生活质量评分改善22%，心功能平均改善一级，此外，左心室舒张末内径缩小，LVEF提高，提示双心室起搏影响心室重构。
上述多中心研究证明，慢性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者，双心室同步起搏可使心功能平均改善1～1.7级，LVEF值平均提高5%～7%。6 min步行距离增加20%～40%，生活质量评分改善20%一50%。
三、CRT与死亡率
2003年JAMA杂志发表了一篇关于CRT的荟萃分析。荟萃分析总结了已发表的11篇来自4项随机对照临床试验的结果。人选的4项临床试验包括：CONrrAK cD，。Insync：ICD，MIRACI.E，MUSTIC。4大试验的入选患者均植入了有再同步化功能的起搏器，并随机分为再同步化治疗开、关两组。CONTAK CD，：[nsync·ICD，MIRACLE研究均未发现再同步化可以减低进行性心力衰竭死亡率。然而，荟萃分析4大研究1634例患者数据后，得出以下相反结论：与对照组比较，再同步治疗组可以降低51%的进行性心力衰竭死亡率，并且差异有显著的统计学意义，OR=0.49，95%CIO.25～0.93。随访到3～6个月时，该死亡率在再同步化治疗组为1.7%，对照组为3.5%。卡方检验没有发现4项临床试验的结果差异有统计学意义(P=0.85)。
研究发现CRT有降低全因死亡率的趋势(OR：0.77， 95%CI0.51～1.18)。表现为3-6个月随访结束时，全因死亡率在CRT组为4.9%，对照组达6.3%。卡方检验证实4 项试验的研究结果差异无统计学意义(P=0.83)。
心脏再同步一心力衰竭研究(cardiac resynchronization heart.failure，CARE-HF)为前瞻性、随机、多中心研究。研究比较了CRT与标准药物治疗对心力衰竭伴有心脏非同步收缩患者死亡率的疗效。该研究由82个欧洲心脏中心参加。2001年1月开始入选，2003年3月入选结束。人选标准：患者年龄18岁以上；心力衰竭病史6周以上；在给予标准药物治疗时NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级；LVEF<35%，；根据身高计算的左室舒张末内径≥30 am；QRS宽度≥120 ms。入选患者被随机分为标准药物治疗组和标准药物+CRT组。主要研究终点：所有原因死亡率和因心血管事件导致的住院。次要终点：所有原因死亡率。结果显示，共有813例患者入选，404例患者入选标准药物治疗组，409例患者入选标准药物+CRT组，平均随访29.4个月。与药物治疗组相比，CRT可降低所有原因死亡率36%。
四、CRT的适应证
由于多中心临床试验的结果已充分证明了CRT治疗慢性心力衰竭的效果。2002年10月，由美国ACC/AHA/NASPE共同制订的心脏起搏器新的临床应用指南中，将CRI治疗慢性心力衰竭列入心脏起搏治疗Ⅱa类适应证中。根据这个新的临床应用指南，双心室起搏治疗慢性心力衰竭适应证为：(1)NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。(2)伴有室内传导阻滞，QRS宽度≥130 ms ......
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