出血性疾病的诊断和治疗.doc
http://www.100md.com
参见附件(749KB)。
出血性疾病的诊断和治疗
华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系
一、出血性疾病概况、分类
二、典型疾病：ITP、TTP、DIC、血友病
三、出血性及凝血性疾病的诊断方法、步骤
出血性疾病的诊断和治疗(概况)
症状：出血是临床常见症状，可以自发、外伤、手术
体征：轻者： 局部渗血、皮肤粘膜出血，压迫止血
重者： 内脏出血、全身出血、出血性休克、颅内出血可致死亡
原因：局部原因：炎症、溃烂、外伤、手术小血管结扎术后、胃十二指肠溃疡、创伤致肌肉血肿
出血性疾病：正常出血、凝血、纤维蛋白溶解系统功能障碍或异常、先天性凝血因子、继发于某一疾病( 妊娠、羊水栓塞等)
分类
分为6类
? 血管因素所致的出血；
? 血小板因素所致的出血；
? 凝血因子异常所致的出血；
? 病理性循环抗凝物质所致的出血；
? 纤溶过强或亢进所引起的出血；
? 综合因素所致的出血。
血管因素所致的出血(分类6-1)
一、先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症
二、获得性：
1. 感染性紫癜：
细菌产生的毒素所致(葡萄球菌毒素等)
病毒产生的毒素所致(麻疹、流行性出血热)
立克次体产生的毒素所致(斑疹伤寒)
2. 药物性紫癜：抗生素
3. 机械性紫癜：直立、阵咳
4. 代谢性紫癜：维生素缺乏、类固醇性、老年性
5. 过敏性紫癜：免疫因素
6.皮肤病伴发的紫癜：特发性色素沉着性紫癜
7.异常蛋白血症紫癜：高丙球蛋白血症性紫癜
8.原因不明的紫癜
血小板因素引起的紫癜(分类6-2)
血小板数量异常所引起的出血
减少：ITP 、TTP、继发于结缔组织病、血小板分布异常
增多：继发性、原发性
血小板功能缺陷所引起的出血
遗传性：血小板无力症、血小板型血管性血友病、血小板本身缺陷等
获得性：肾病尿毒症、骨髓异常增生、药物引起的异常蛋白血症、肝病等
凝血因子减少缺乏或结构异常所致出血(分类6-3)
遗传性：血友病(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等)、无纤维蛋白元症、凝血酶原缺乏等
后天获得性：维生素K缺乏、严重肝病所致凝血因子减少、凝血因子消耗过多(DIC)、大量输库血致因子Ⅴ 缺乏
病理性循环抗凝物质所致出血(分类6-4)
大多为先天性、少数为获得性
? 凝血因子抑制物，一般为抗体
? 肝素样抗凝物
? 狼疮样抗凝物质
纤溶亢进引起的出血(分类6-5)
遗传性纤溶亢进： 少见
获得性纤溶亢进： 原发纤溶，继发纤溶
综合因素所致出血(分类6-6)
如DIC
以上为出血性疾病的分类
出血性疾病的诊断和治疗
必须根据病史、临床表现、实验室检查结果综合分析
具体看几种常见的出血性疾病
ITP、TTP、 血友病
特发性血小板减少性紫癜(ITP)
ITP( idiopathic thrombocytopenic purpura)
免疫因素致使血小板破坏增多的临床综合症。
急性：儿童多见
慢性：成人多见
慢性ITP
20-50岁，女性多见，多数无前驱症状及病因。
起病急，症状多变，少数仅有血小板减少并无症状和体征，多数有皮肤瘀点、瘀斑。
慢性ITP的临床表现
皮肤粘膜出血
症状轻重不一，反复发作，持续数周、数月，四肢明显，内脏出血(血尿、胃肠出血)，女性月经多
出血症状与血小板数量相关，老年人症状重于年轻人
―血小板< 50×109/L,皮肤粘膜出血
―血小板< 2.0×109/L,严重出血(颅内、内脏)
体征 反复发作者，脾脏轻度肿大
ITP实验室检查
血小板： 常在30-80×109/L，出血时间延长，血块退缩不佳，束臂试验(+)
骨髓：巨核细胞明显增加或正常，但产板巨减少或缺乏
血小板抗体：血小板表面免疫球蛋白PAIg↑、PAC3↑
ITP诊断及鉴别诊断
诊断：1986年中华血液病学会全国血栓及
出血学术会议对本病的诊断标准(4点)：
1. 多次化验血小板降低,<100×109/L，2. 脾脏大或轻度大
3. 骨髓检查巨核细胞增加或正常，有成熟障碍,均为不产血小板的巨核细胞
4. 具备以下条件中任何一项
泼尼松治疗有效
切脾治疗有效
血小板相关IgG↑
血小板相关C3↑
血小板寿命缩短
鉴别诊断
巨核细胞生成障碍、无巨核、再障、PNH、药物
脾功能亢进
Evanˊs综合症
ITP治疗
1. 支持：卧床休息；输血、输血小板；止血药应用。
2. 肾上腺皮质激素
机理：抑制巨噬系统吞噬血小板；抑制抗体
用法：1～1.25mg/kg?d，血小板100×109/L后开始，减药，持续1～2年。
3. 脾切除：用皮质激素治疗6月以上无效持久缓解达45～60%。
* 切脾治疗后无效者可能与副脾存在有关，手术时寻找到一并切除或栓子栓塞。
4. 免疫抑制治疗：激素、切脾均无效
VCR：2mg/w,4～6w,iv或ivdrip 副作用：周围神经炎
硫唑嘌呤：2～4mg/kg?d,持续数月见效
CTX：50～200mg/d,口服，3～6周见效副反应：WBC↓
达那唑:雄性素衍生物，0.1～1.2g/d,2～4周见效
免疫调节，影响Fc受体或TH/TS比值
大剂量丙球静滴:400mg/kg?d,5d,3～4w重复
环胞素:10mg kg?d,10～21d可见效
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)
特点:
微血管性溶血性贫血
血小板减少性紫癜
神经系统症状
发热
肾损伤
病理变化特点:
小血管中广泛存在玻璃样血栓致使小血管阻塞，病死率高
病因
病因不明，可能是：
? 机体免疫反应有关，常见并发SLE、RF等
? 缺纤溶酶元激活剂，致溶解障碍、血栓
? DIC 本质上为DIC
? 前列腺素E2合成↓，或缺防止PGL2降解因子
临床表现
1. 任何年龄，女>男
2. 起病急，前驱症状：关节炎、胸膜炎样胸痛、雷诺现象
3. 98%患者发热，皮肤瘀点、瘀斑，脏器出血
4. 50%有神经系统症状，意识障碍、抽搐、共济失调
5. 88%肾脏改变：蛋白尿，血尿
6. 42%黄疸，96%贫血症状
7. 腹痛、肝脾大
TTP实验室检查
1.血小板 10～50×109/L，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性，红细胞畸形改变
2.50%有WBC↑，外周血中有幼稚细胞
3.间接胆红素↑，游离血红蛋白↑，结合株蛋白↓
4.骨髓红系↑，巨核细胞正常或增多，产生血小板障碍
5.蛋白尿、血尿
6.10～20%狼疮细胞阳性
7.纤维蛋白元减少
TTP诊断和鉴别诊断
TTP诊断
五联征：溶血；ITP；精神异常；发热；肾损害
TTP鉴别诊断
ITP； Evanˊs综合症
治疗与预后
TTP治疗
? 抗血小板聚集：肝素，右旋糖酐，阿司匹林
? 脾切除并用肾上腺素(甲基强的松龙100～
1000mg/d)
? 输注血浆
? 血浆置换
? 联合治疗：切脾，激素，肝素等
TTP预后
病程短，死亡率高80～90%
其他出血性疾病
1. 血小板增多
血液或以外的因素均可造成：
原发性血小板增多症；
继发性血小板增多症
2. 血小板功能异常
血小板无力症；巨大血小板综合症；
对胶原反应缺陷；贮存池病；
花生四烯酸代谢障碍性疾病；
血小板凝血活性缺陷性疾病
3. 血管因素
遗传性出血性毛细血管扩张症；
过敏性紫癜；单纯性紫癜；
血管性假性血友病
4. 凝血因子缺陷
血友病；维生素K依赖；
纤维蛋白原缺乏血症；严重肝病
以上为出血性疾病所致出血
弥散性血管内凝血(DIC)
引起DIC的疾病: 各种疾病均可导致DIC
1.感染性疾病: 细菌、病毒、立克次体、原虫、螺旋体、真菌
2.恶性肿瘤 各种肿瘤、内、外、妇等科
3.病理产科
4.手术创伤
5.医源性：药物、手术操作、肿瘤治疗、不正常医疗过程
6. 合并各系统疾病
7. 诱发因素: 诱发和促进DIC的主要因素
―单核巨噬系统功能受抑、重症肝炎、切脾等
―纤溶系统活性降低
―妊娠等高凝状态
―缺氧、脱水、休克等
DIC病理及生理
1. 微血栓形成为基础病理变化
2. 凝血功能异常为生理变化
演变过程:
? 初发性高凝
? 消耗性低凝
? 继发性纤溶
? 微循环障碍
? ― 凝血时间缩短
― 凝血时间延长
― 纤溶增加，凝血时显著延长
― 血栓形成
DIC诊断
国内标准
1995年全国第五届血栓及止血会议(武汉)
1.临床表现
存在引起DIC的基础疾病有以下2项表现
A 出血
B 不能用原发病解释的微血管衰竭或休
C 多发性微血管栓塞的症状
D 抗凝治疗有效
实验室：同时有以下3项以上异常
1.血小板< 100×109/L，或进行性下降
2.纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降
3.3P(+)或FDP>4g/L
4.凝血酶原时间缩短或延长3秒以上；
5.纤维蛋白原含量、活性↓
6.AT-Ⅲ含量、活性↓
7.血浆因子Ⅷ：C活性<50%
DIC治疗
原则：序贯性、及时性、个体性、动态性
1.基础疾病治疗及诱因消除
2.抗凝: 肝素、丹参、右旋糖苷、阿司匹林、中草药
3.凝血因子: 血小板、全血、新鲜血浆、纤维蛋白原、因子Ⅷ
4.纤溶抑制剂: 氨基己酸、氨甲环酸
5.溶栓: 尿激酶等
6.其它: 糖皮质激素
出血性疾病的诊断方案(一)
出血性疾病的诊断方案 (二)
出血性疾病的诊断方案 (三)
出血性疾病的诊断方案 (四)
遗传性血栓性疾病的诊断方案(一)
遗传性血栓性疾病的诊断方案(二)
遗传性血栓性疾病的诊断方案(三)
遗传性血栓性疾病的诊断方案(四)
★内科学，出血性疾病的诊断和治疗-＆edit by 华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系 △版权所有，仅供参考7/2/2008◆Page 1 of 4※
出血性疾病的诊断和治疗
华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系
一、出血性疾病概况、分类
二、典型疾病：ITP、TTP、DIC、血友病
三、出血性及凝血性疾病的诊断方法、步骤
出血性疾病的诊断和治疗(概况)
症状：出血是临床常见症状，可以自发、外伤、手术
体征：轻者： 局部渗血、皮肤粘膜出血，压迫止血
重者： 内脏出血、全身出血、出血性休克、颅内出血可致死亡
原因：局部原因：炎症、溃烂、外伤、手术小血管结扎术后、胃十二指肠溃疡、创伤致肌肉血肿
出血性疾病：正常出血、凝血、纤维蛋白溶解系统功能障碍或异常、先天性凝血因子、继发于某一疾病( 妊娠、羊水栓塞等)
分类
分为6类
? 血管因素所致的出血；
? 血小板因素所致的出血；
? 凝血因子异常所致的出血；
? 病理性循环抗凝物质所致的出血；
? 纤溶过强或亢进所引起的出血；
? 综合因素所致的出血。
血管因素所致的出血(分类6-1)
一、先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症
二、获得性：
1. 感染性紫癜：
细菌产生的毒素所致(葡萄球菌毒素等)
病毒产生的毒素所致(麻疹、流行性出血热)
立克次体产生的毒素所致(斑疹伤寒)
2. 药物性紫癜：抗生素
3. 机械性紫癜：直立、阵咳
4. 代谢性紫癜：维生素缺乏、类固醇性、老年性
5. 过敏性紫癜：免疫因素
6.皮肤病伴发的紫癜：特发性色素沉着性紫癜
7.异常蛋白血症紫癜：高丙球蛋白血症性紫癜
8.原因不明的紫癜
血小板因素引起的紫癜(分类6-2)
血小板数量异常所引起的出血
减少：ITP 、TTP、继发于结缔组织病、血小板分布异常
增多：继发性、原发性
血小板功能缺陷所引起的出血
遗传性：血小板无力症、血小板型血管性血友病、血小板本身缺陷等
获得性：肾病尿毒症、骨髓异常增生、药物引起的异常蛋白血症、肝病等
凝血因子减少缺乏或结构异常所致出血(分类6-3)
遗传性：血友病(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等)、无纤维蛋白元症、凝血酶原缺乏等
后天获得性：维生素K缺乏、严重肝病所致凝血因子减少、凝血因子消耗过多(DIC)、大量输库血致因子Ⅴ 缺乏
病理性循环抗凝物质所致出血(分类6-4)
大多为先天性、少数为获得性
? 凝血因子抑制物，一般为抗体
? 肝素样抗凝物
? 狼疮样抗凝物质
纤溶亢进引起的出血(分类6-5)
遗传性纤溶亢进： 少见
获得性纤溶亢进： 原发纤溶，继发纤溶
综合因素所致出血(分类6-6)
如DIC
以上为出血性疾病的分类
出血性疾病的诊断和治疗
必须根据病史、临床表现、实验室检查结果综合分析
具体看几种常见的出血性疾病
ITP、TTP、 血友病
特发性血小板减少性紫癜(ITP)
ITP( idiopathic thrombocytopenic purpura)
免疫因素致使血小板破坏增多的临床综合症。
急性：儿童多见
慢性：成人多见
慢性ITP
20-50岁，女性多见，多数无前驱症状及病因。
起病急，症状多变，少数仅有血小板减少并无症状和体征，多数有皮肤瘀点、瘀斑。
慢性ITP的临床表现
皮肤粘膜出血
症状轻重不一，反复发作，持续数周、数月，四肢明显，内脏出血(血尿、胃肠出血)，女性月经多
出血症状与血小板数量相关，老年人症状重于年轻人
―血小板< 50×109/L,皮肤粘膜出血
―血小板< 2.0×109/L,严重出血(颅内、内脏)
体征 反复发作者，脾脏轻度肿大
ITP实验室检查
血小板： 常在30-80×109/L，出血时间延长，血块退缩不佳，束臂试验(+)
骨髓：巨核细胞明显增加或正常，但产板巨减少或缺乏
血小板抗体：血小板表面免疫球蛋白PAIg↑、PAC3↑
ITP诊断及鉴别诊断
诊断：1986年中华血液病学会全国血栓及
出血学术会议对本病的诊断标准(4点)：
1. 多次化验血小板降低,<100×109/L，2. 脾脏大或轻度大
3. 骨髓检查巨核细胞增加或正常，有成熟障碍,均为不产血小板的巨核细胞
4. 具备以下条件中任何一项
泼尼松治疗有效
切脾治疗有效
血小板相关IgG↑
血小板相关C3↑
血小板寿命缩短
鉴别诊断
巨核细胞生成障碍、无巨核、再障、PNH、药物
脾功能亢进
Evanˊs综合症
ITP治疗
1. 支持：卧床休息；输血、输血小板；止血药应用。
2. 肾上腺皮质激素
机理：抑制巨噬系统吞噬血小板；抑制抗体
用法：1～1.25mg/kg?d，血小板100×109/L后开始，减药，持续1～2年。
3. 脾切除：用皮质激素治疗6月以上无效持久缓解达45～60%。
* 切脾治疗后无效者可能与副脾存在有关，手术时寻找到一并切除或栓子栓塞。
4. 免疫抑制治疗：激素、切脾均无效
VCR：2mg/w,4～6w,iv或ivdrip 副作用：周围神经炎
硫唑嘌呤：2～4mg/kg?d,持续数月见效
CTX：50～200mg/d,口服，3～6周见效副反应：WBC↓
达那唑:雄性素衍生物，0.1～1.2g/d,2～4周见效
免疫调节，影响Fc受体或TH/TS比值
大剂量丙球静滴:400mg/kg?d,5d,3～4w重复
环胞素:10mg kg?d,10～21d可见效
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)
特点:
微血管性溶血性贫血
血小板减少性紫癜
神经系统症状
发热
肾损伤
病理变化特点:
小血管中广泛存在玻璃样血栓致使小血管阻塞，病死率高
病因
病因不明，可能是：
? 机体免疫反应有关，常见并发SLE、RF等
? 缺纤溶酶元激活剂，致溶解障碍、血栓
? DIC 本质上为DIC
? 前列腺素E2合成↓，或缺防止PGL2降解因子
临床表现
1. 任何年龄，女>男
2. 起病急，前驱症状：关节炎、胸膜炎样胸痛、雷诺现象
3. 98%患者发热，皮肤瘀点、瘀斑，脏器出血
4. 50%有神经系统症状，意识障碍、抽搐、共济失调
5. 88%肾脏改变：蛋白尿，血尿
6. 42%黄疸，96%贫血症状
7. 腹痛、肝脾大
TTP实验室检查
1.血小板 10～50×109/L，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性，红细胞畸形改变
2.50%有WBC↑，外周血中有幼稚细胞
3.间接胆红素↑，游离血红蛋白↑，结合株蛋白↓
4.骨髓红系↑，巨核细胞正常或增多，产生血小板障碍
5.蛋白尿、血尿
6.10～20%狼疮细胞阳性
7.纤维蛋白元减少
TTP诊断和鉴别诊断
TTP诊断
五联征：溶血；ITP；精神异常；发热；肾损害
TTP鉴别诊断
ITP； Evanˊs综合症
治疗与预后
TTP治疗
? 抗血小板聚集：肝素，右旋糖酐，阿司匹林
? 脾切除并用肾上腺素(甲基强的松龙100～
1000mg/d)
? 输注血浆
? 血浆置换
? 联合治疗：切脾，激素，肝素等
TTP预后
病程短，死亡率高80～90%
其他出血性疾病
1. 血小板增多
血液或以外的因素均可造成：
原发性血小板增多症；
继发性血小板增多症
2. 血小板功能异常
血小板无力症；巨大血小板综合症；
对胶原反应缺陷；贮存池病；
花生四烯酸代谢障碍性疾病；
血小板凝血活性缺陷性疾病
3. 血管因素
遗传性出血性毛细血管扩张症；
过敏性紫癜；单纯性紫癜；
血管性假性血友病
4. 凝血因子缺陷
血友病；维生素K依赖；
纤维蛋白原缺乏血症；严重肝病
以上为出血性疾病所致出血
弥散性血管内凝血(DIC)
引起DIC的疾病: 各种疾病均可导致DIC
1.感染性疾病: 细菌、病毒、立克次体、原虫、螺旋体、真菌
2.恶性肿瘤 各种肿瘤、内、外、妇等科
3.病理产科
4.手术创伤
5.医源性：药物、手术操作、肿瘤治疗、不正常医疗过程
6. 合并各系统疾病
7. 诱发因素: 诱发和促进DIC的主要因素
―单核巨噬系统功能受抑、重症肝炎、切脾等
―纤溶系统活性降低
―妊娠等高凝状态
―缺氧、脱水、休克等
DIC病理及生理
1. 微血栓形成为基础病理变化
2. 凝血功能异常为生理变化
演变过程:
? 初发性高凝
? 消耗性低凝
? 继发性纤溶
? 微循环障碍
? ― 凝血时间缩短
― 凝血时间延长
― 纤溶增加，凝血时显著延长
― 血栓形成
DIC诊断
国内标准
1995年全国第五届血栓及止血会议(武汉)
1.临床表现
存在引起DIC的基础疾病有以下2项表现
A 出血
B 不能用原发病解释的微血管衰竭或休
C 多发性微血管栓塞的症状
D 抗凝治疗有效
实验室：同时有以下3项以上异常
1.血小板< 100×109/L，或进行性下降
2.纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降
3.3P(+)或FDP>4g/L
4.凝血酶原时间缩短或延长3秒以上；
5.纤维蛋白原含量、活性↓
6.AT-Ⅲ含量、活性↓
7.血浆因子Ⅷ：C活性<50%
DIC治疗
原则：序贯性、及时性、个体性、动态性
1.基础疾病治疗及诱因消除
2.抗凝: 肝素、丹参、右旋糖苷、阿司匹林、中草药
3.凝血因子: 血小板、全血、新鲜血浆、纤维蛋白原、因子Ⅷ
4.纤溶抑制剂: 氨基己酸、氨甲环酸
5.溶栓: 尿激酶等
6.其它: 糖皮质激素
出血性疾病的诊断方案(一)
出血性疾病的诊断方案 (二)
出血性疾病的诊断方案 (三)
出血性疾病的诊断方案 (四)
遗传性血栓性疾病的诊断方案(一)
遗传性血栓性疾病的诊断方案(二)
遗传性血栓性疾病的诊断方案(三)
遗传性血栓性疾病的诊断方案(四)
★内科学，出血性疾病的诊断和治疗-＆edit by 华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系 △版权所有，仅供参考7/2/2008◆Page 1 of 4※
附件资料：
相关资料1：