2007中国心血管病学领域年终盘点.doc
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参见附件(49kb)。
2007中国心血管病学领域年终盘点
首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春 张大鹏
行将远去的2007年，心血管医学领域全面挺进，取得了许多新的成果和进展，现仅就今年与心血管介入治疗以及急性冠脉综合征领域有关的几个问题简述如下：
一、OAT研究等--挑战传统冠脉开通学说
Stukel等曾通过回顾性分析，对1994-1995年间参加老年医疗保险的近16万名首次诊断为急性心梗(AMI)的住院病人随访7年(平均3.6年)发现,强化药物治疗能提高老年AMI病人生存率,而在此基础上,心梗恢复期(30天内)采用常规经皮冠脉介入治疗(PCI)不会进一步提高病人的生存率。因而首先对AMI患者恢复期常规PCI的指征提出了质疑。随后AHA2006年公布并发表的动脉闭塞研究(Occluded Artery Trial，OAT)曾引发了一场对闭塞病变是否需要开通的争论。该研究入选了2,166例ST段抬高的急性心肌梗死患者，其梗死相关动脉(IRA)在心梗后3～28天仍处于闭塞状态，这些患者随机分组并接受常规PCI治疗(n=1082)及药物治疗(n=1084)，临床随访发现，PCI组患者4年累积主要终点发生率为17.2%，药物治疗组为15.6%(HR1.16, 95% CI 0.92～1.45；P=0.20)。两组患者非致命性再发心肌梗死发生率分别为6.9%和5.0%(HR 1.44,95% CI 0.96～2.16；P=0.08)，两组间致命性再发心肌梗死、NYHAⅣ级心力衰竭和死亡的发生率均无统计学差异。2006年AHA年会上还报告了"加拿大完全闭塞研究"(Total Occlusion Study of Canada, TOSCA-2)结果。该研究(n=381)的入选标准及排除标准同OAT研究，仅主要终点为IRA的远期通畅率和LVEF变化值，次要终点为反应左室重构的容积变化值及局部室壁运动分数变化值。结果显示术后一年PCI组IRA通畅率高达82.7%，而药物治疗组仅25.2%，LVEF在两组均有增加，但两组间无显著差异(P=0.47)，左室舒张末期容量指数(LVEDVI)在药物治疗组有增加，PCI组无变化，而左室收缩末期容量指数(LVESVI)两组间均无显著变化。提示对AMI恢复期(3-28天)病情稳定的患者PCI开通闭塞的IRA远期通畅率良好，并可延缓左室扩张程度，但并不能改善左室功能。该两项结果一公布，全世界心血管界一片哗然。因为该研究结果不仅挑战传统"冠脉开通学说"，而且还挑战临床工作中的共识和常规。
但是仔细分析OAT试验，其临床实验设计存在很多质量缺陷，5年的入选时间过长，而且26个国家200多个中心仅入选了2166例符合条件者，平均每个中心每年入选2例病人，2166例患者中，90%的患者没有心肌缺血，82%的患者为单支血管病变，50%的靶血管为右冠状动脉，入选患者普遍年龄偏小(平均年龄58岁)，临床心绞痛症状太轻(83%为I级心绞痛)，因此"低危"患者较多，不能反映真实世界的临床情况。另外，约20%的患者进行了溶栓治疗，心肌梗死和随机分组的时间间隔平均8天，长期随访率低，应用DES低(8%)，术中发生无复流及慢血流较高，只有82%的患者获得了TIMI Ⅲ级血流，手术成功率较低，对临床结果会有影响，降低了该研究的效力。因此，该研究对预测心肌梗死和多支血管病变的CTO病变患者的预后没有参考价值。OAT研究入选的人群不符合进行血运重建的指征，因此对CTO病变的治疗不具有临床指导价值。在当今的临床实践中，那些有明显缺血症状(心绞痛、气短、疲劳)、CTO供血区有存活心肌证据、CTO远端血管足够大(≥2.5mm直径和裸眼判断的长度﹥30～40mm)的病人可作为PCI治疗的适应证，开通CTO病变能够带给病人生活质量、左心室功能及长期生存的改善，尤其强调开通CTO病变对病人预后改善的重要作用不容忽视。但在进行一些特定情况的血管开通时应小心谨慎，尤其是在治疗糖尿病、多支血管闭塞、前降支近段病变以及多发CTO病变的患者。如同时具备以下多种情况，如长且迂曲的CTO、严重钙化、远端血管显影不清、无可用的逆向途径等，进行血管开通前一定要三思而行。
二、COURAGE研究--实际上有点"discourage"
2007年ACC发表的"评价血管重建和积极指南指导药物治疗的临床预后研究"(Clinical Outcoms Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation)即COURAGE研究，引起医学界与社会的关注。COURAGE试验设计启动于1999年，当时认为对于稳定的冠心病患者在理想的药物治疗基础上，PCI有可能可进一步改善患者的预后。该研究共入选2287例稳定性心绞痛患者(CCSⅠ-Ⅲ级)，至少一支主要冠状动脉近端有>70%狭窄，并有客观缺血证据，或至少狭窄80%有典型心绞痛而未行运动试验，病变适宜PCI患者。排除标准包括持续严重心绞痛(CCS Ⅳ级)、运动试验1级时出现严重ST段压低、顽固性心衰或心原性休克、EF<30%，及6个月内有血管重建史的患者。全部患者均给予指南标准的药物治疗，并接受治疗性生活方式干预，使血压、血脂、血糖等均达标。2287例患者随机分为PCI(n=1149,94%患者至少置入1枚支架)及单纯药物治疗(n=1138)两组，平均随访4.6年。PCI组有21.1%的患者需要再次血管重建术(由于再狭窄)，药物治疗组32.2%需要第一次血管重建术；PCI组77例、药物组81例进行了CABG手术。两组间全因死亡、MI、ACS再住院均无显著差异；在第一年和第三年PCI组无心绞痛发生率明显高于药物组(分别为66% vs 58%，P<0.001；和72% vs 67%，P=0.02)，但至第5年时两者已无显著差别(74% vs 72%)。提示稳定性心绞痛患者PCI并不比单纯标准药物治疗减少死亡、MI或其它心血管事件的危险；只在短期内可更好地缓解心绞痛，至第5年时又与药物组相当。认为介入治疗对稳定的冠心病患者，介入治疗只是缓解心绞痛症状和改善心肌缺血，并不能改善预后。
这一重要研究结果使整个心脏病学界，乃至社会和公众为之震动,介入心脏病学医生更有些迷茫，有的医师甚至据此认为：在进行PCI治疗的稳定性心绞痛患者中有2/3属于过度治疗。也有人认为对稳定性心绞痛患者一律应该先不考虑PCI，只有在药物治疗无效的情况下才能考虑血运重建治疗。
但是其实验设计也存在很多不合理的地方，如该研究从35539名患者中仅筛选出3071名符合入选标准的患者，仅占全部人群的1/10, 在符合入选标准的人群中仅有2287名(74%)被随机进入本研究，故研究人群"代表性"弱，在真实世界中很少；研究进行的时间是1999-2004年期间,那时的支架以金属裸支架(BMS)为主,而在当今药物洗脱支架(DES)时代，PCI的再狭窄率显著降低，不能代表现在的最新治疗水平；药物治疗组中32.6%交叉到PCI组而有可能会降低药物组的事件，从而影响该研究结果；还有人认为强化药物治疗在真实世界中很难坚持 ......
2007中国心血管病学领域年终盘点
首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春 张大鹏
行将远去的2007年，心血管医学领域全面挺进，取得了许多新的成果和进展，现仅就今年与心血管介入治疗以及急性冠脉综合征领域有关的几个问题简述如下：
一、OAT研究等--挑战传统冠脉开通学说
Stukel等曾通过回顾性分析，对1994-1995年间参加老年医疗保险的近16万名首次诊断为急性心梗(AMI)的住院病人随访7年(平均3.6年)发现,强化药物治疗能提高老年AMI病人生存率,而在此基础上,心梗恢复期(30天内)采用常规经皮冠脉介入治疗(PCI)不会进一步提高病人的生存率。因而首先对AMI患者恢复期常规PCI的指征提出了质疑。随后AHA2006年公布并发表的动脉闭塞研究(Occluded Artery Trial，OAT)曾引发了一场对闭塞病变是否需要开通的争论。该研究入选了2,166例ST段抬高的急性心肌梗死患者，其梗死相关动脉(IRA)在心梗后3～28天仍处于闭塞状态，这些患者随机分组并接受常规PCI治疗(n=1082)及药物治疗(n=1084)，临床随访发现，PCI组患者4年累积主要终点发生率为17.2%，药物治疗组为15.6%(HR1.16, 95% CI 0.92～1.45；P=0.20)。两组患者非致命性再发心肌梗死发生率分别为6.9%和5.0%(HR 1.44,95% CI 0.96～2.16；P=0.08)，两组间致命性再发心肌梗死、NYHAⅣ级心力衰竭和死亡的发生率均无统计学差异。2006年AHA年会上还报告了"加拿大完全闭塞研究"(Total Occlusion Study of Canada, TOSCA-2)结果。该研究(n=381)的入选标准及排除标准同OAT研究，仅主要终点为IRA的远期通畅率和LVEF变化值，次要终点为反应左室重构的容积变化值及局部室壁运动分数变化值。结果显示术后一年PCI组IRA通畅率高达82.7%，而药物治疗组仅25.2%，LVEF在两组均有增加，但两组间无显著差异(P=0.47)，左室舒张末期容量指数(LVEDVI)在药物治疗组有增加，PCI组无变化，而左室收缩末期容量指数(LVESVI)两组间均无显著变化。提示对AMI恢复期(3-28天)病情稳定的患者PCI开通闭塞的IRA远期通畅率良好，并可延缓左室扩张程度，但并不能改善左室功能。该两项结果一公布，全世界心血管界一片哗然。因为该研究结果不仅挑战传统"冠脉开通学说"，而且还挑战临床工作中的共识和常规。
但是仔细分析OAT试验，其临床实验设计存在很多质量缺陷，5年的入选时间过长，而且26个国家200多个中心仅入选了2166例符合条件者，平均每个中心每年入选2例病人，2166例患者中，90%的患者没有心肌缺血，82%的患者为单支血管病变，50%的靶血管为右冠状动脉，入选患者普遍年龄偏小(平均年龄58岁)，临床心绞痛症状太轻(83%为I级心绞痛)，因此"低危"患者较多，不能反映真实世界的临床情况。另外，约20%的患者进行了溶栓治疗，心肌梗死和随机分组的时间间隔平均8天，长期随访率低，应用DES低(8%)，术中发生无复流及慢血流较高，只有82%的患者获得了TIMI Ⅲ级血流，手术成功率较低，对临床结果会有影响，降低了该研究的效力。因此，该研究对预测心肌梗死和多支血管病变的CTO病变患者的预后没有参考价值。OAT研究入选的人群不符合进行血运重建的指征，因此对CTO病变的治疗不具有临床指导价值。在当今的临床实践中，那些有明显缺血症状(心绞痛、气短、疲劳)、CTO供血区有存活心肌证据、CTO远端血管足够大(≥2.5mm直径和裸眼判断的长度﹥30～40mm)的病人可作为PCI治疗的适应证，开通CTO病变能够带给病人生活质量、左心室功能及长期生存的改善，尤其强调开通CTO病变对病人预后改善的重要作用不容忽视。但在进行一些特定情况的血管开通时应小心谨慎，尤其是在治疗糖尿病、多支血管闭塞、前降支近段病变以及多发CTO病变的患者。如同时具备以下多种情况，如长且迂曲的CTO、严重钙化、远端血管显影不清、无可用的逆向途径等，进行血管开通前一定要三思而行。
二、COURAGE研究--实际上有点"discourage"
2007年ACC发表的"评价血管重建和积极指南指导药物治疗的临床预后研究"(Clinical Outcoms Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation)即COURAGE研究，引起医学界与社会的关注。COURAGE试验设计启动于1999年，当时认为对于稳定的冠心病患者在理想的药物治疗基础上，PCI有可能可进一步改善患者的预后。该研究共入选2287例稳定性心绞痛患者(CCSⅠ-Ⅲ级)，至少一支主要冠状动脉近端有>70%狭窄，并有客观缺血证据，或至少狭窄80%有典型心绞痛而未行运动试验，病变适宜PCI患者。排除标准包括持续严重心绞痛(CCS Ⅳ级)、运动试验1级时出现严重ST段压低、顽固性心衰或心原性休克、EF<30%，及6个月内有血管重建史的患者。全部患者均给予指南标准的药物治疗，并接受治疗性生活方式干预，使血压、血脂、血糖等均达标。2287例患者随机分为PCI(n=1149,94%患者至少置入1枚支架)及单纯药物治疗(n=1138)两组，平均随访4.6年。PCI组有21.1%的患者需要再次血管重建术(由于再狭窄)，药物治疗组32.2%需要第一次血管重建术；PCI组77例、药物组81例进行了CABG手术。两组间全因死亡、MI、ACS再住院均无显著差异；在第一年和第三年PCI组无心绞痛发生率明显高于药物组(分别为66% vs 58%，P<0.001；和72% vs 67%，P=0.02)，但至第5年时两者已无显著差别(74% vs 72%)。提示稳定性心绞痛患者PCI并不比单纯标准药物治疗减少死亡、MI或其它心血管事件的危险；只在短期内可更好地缓解心绞痛，至第5年时又与药物组相当。认为介入治疗对稳定的冠心病患者，介入治疗只是缓解心绞痛症状和改善心肌缺血，并不能改善预后。
这一重要研究结果使整个心脏病学界，乃至社会和公众为之震动,介入心脏病学医生更有些迷茫，有的医师甚至据此认为：在进行PCI治疗的稳定性心绞痛患者中有2/3属于过度治疗。也有人认为对稳定性心绞痛患者一律应该先不考虑PCI，只有在药物治疗无效的情况下才能考虑血运重建治疗。
但是其实验设计也存在很多不合理的地方，如该研究从35539名患者中仅筛选出3071名符合入选标准的患者，仅占全部人群的1/10, 在符合入选标准的人群中仅有2287名(74%)被随机进入本研究，故研究人群"代表性"弱，在真实世界中很少；研究进行的时间是1999-2004年期间,那时的支架以金属裸支架(BMS)为主,而在当今药物洗脱支架(DES)时代，PCI的再狭窄率显著降低，不能代表现在的最新治疗水平；药物治疗组中32.6%交叉到PCI组而有可能会降低药物组的事件，从而影响该研究结果；还有人认为强化药物治疗在真实世界中很难坚持 ......
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