2007中国心血管病学领域年终盘点.doc
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参见附件(49KB)。
2007中国心血管病学领域年终盘点
首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春 张大鹏
行将远去的2007年，心血管医学领域全面挺进，取得了许多新的成果和进展，现仅就今年与心血管介入治疗以及急性冠脉综合征领域有关的几个问题简述如下：
一、OAT研究等--挑战传统冠脉开通学说
Stukel等曾通过回顾性分析，对1994-1995年间参加老年医疗保险的近16万名首次诊断为急性心梗(AMI)的住院病人随访7年(平均3.6年)发现,强化药物治疗能提高老年AMI病人生存率,而在此基础上,心梗恢复期(30天内)采用常规经皮冠脉介入治疗(PCI)不会进一步提高病人的生存率。因而首先对AMI患者恢复期常规PCI的指征提出了质疑。随后AHA2006年公布并发表的动脉闭塞研究(Occluded Artery Trial，OAT)曾引发了一场对闭塞病变是否需要开通的争论。该研究入选了2,166例ST段抬高的急性心肌梗死患者，其梗死相关动脉(IRA)在心梗后3～28天仍处于闭塞状态，这些患者随机分组并接受常规PCI治疗(n=1082)及药物治疗(n=1084)，临床随访发现，PCI组患者4年累积主要终点发生率为17.2%，药物治疗组为15.6%(HR1.16, 95% CI 0.92～1.45；P=0.20)。两组患者非致命性再发心肌梗死发生率分别为6.9%和5.0%(HR 1.44,95% CI 0.96～2.16；P=0.08)，两组间致命性再发心肌梗死、NYHAⅣ级心力衰竭和死亡的发生率均无统计学差异。2006年AHA年会上还报告了"加拿大完全闭塞研究"(Total Occlusion Study of Canada, TOSCA-2)结果。该研究(n=381)的入选标准及排除标准同OAT研究，仅主要终点为IRA的远期通畅率和LVEF变化值，次要终点为反应左室重构的容积变化值及局部室壁运动分数变化值。结果显示术后一年PCI组IRA通畅率高达82.7%，而药物治疗组仅25.2%，LVEF在两组均有增加，但两组间无显著差异(P=0.47)，左室舒张末期容量指数(LVEDVI)在药物治疗组有增加，PCI组无变化，而左室收缩末期容量指数(LVESVI)两组间均无显著变化。提示对AMI恢复期(3-28天)病情稳定的患者PCI开通闭塞的IRA远期通畅率良好，并可延缓左室扩张程度，但并不能改善左室功能。该两项结果一公布，全世界心血管界一片哗然。因为该研究结果不仅挑战传统"冠脉开通学说"，而且还挑战临床工作中的共识和常规。
但是仔细分析OAT试验，其临床实验设计存在很多质量缺陷，5年的入选时间过长，而且26个国家200多个中心仅入选了2166例符合条件者，平均每个中心每年入选2例病人，2166例患者中，90%的患者没有心肌缺血，82%的患者为单支血管病变，50%的靶血管为右冠状动脉，入选患者普遍年龄偏小(平均年龄58岁)，临床心绞痛症状太轻(83%为I级心绞痛)，因此"低危"患者较多，不能反映真实世界的临床情况。另外，约20%的患者进行了溶栓治疗，心肌梗死和随机分组的时间间隔平均8天，长期随访率低，应用DES低(8%)，术中发生无复流及慢血流较高，只有82%的患者获得了TIMI Ⅲ级血流，手术成功率较低，对临床结果会有影响，降低了该研究的效力。因此，该研究对预测心肌梗死和多支血管病变的CTO病变患者的预后没有参考价值。OAT研究入选的人群不符合进行血运重建的指征，因此对CTO病变的治疗不具有临床指导价值。在当今的临床实践中，那些有明显缺血症状(心绞痛、气短、疲劳)、CTO供血区有存活心肌证据、CTO远端血管足够大(≥2.5mm直径和裸眼判断的长度﹥30～40mm)的病人可作为PCI治疗的适应证，开通CTO病变能够带给病人生活质量、左心室功能及长期生存的改善，尤其强调开通CTO病变对病人预后改善的重要作用不容忽视。但在进行一些特定情况的血管开通时应小心谨慎，尤其是在治疗糖尿病、多支血管闭塞、前降支近段病变以及多发CTO病变的患者。如同时具备以下多种情况，如长且迂曲的CTO、严重钙化、远端血管显影不清、无可用的逆向途径等，进行血管开通前一定要三思而行。
二、COURAGE研究--实际上有点"discourage"
2007年ACC发表的"评价血管重建和积极指南指导药物治疗的临床预后研究"(Clinical Outcoms Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation)即COURAGE研究，引起医学界与社会的关注。COURAGE试验设计启动于1999年，当时认为对于稳定的冠心病患者在理想的药物治疗基础上，PCI有可能可进一步改善患者的预后。该研究共入选2287例稳定性心绞痛患者(CCSⅠ-Ⅲ级)，至少一支主要冠状动脉近端有>70%狭窄，并有客观缺血证据，或至少狭窄80%有典型心绞痛而未行运动试验，病变适宜PCI患者。排除标准包括持续严重心绞痛(CCS Ⅳ级)、运动试验1级时出现严重ST段压低、顽固性心衰或心原性休克、EF<30%，及6个月内有血管重建史的患者。全部患者均给予指南标准的药物治疗，并接受治疗性生活方式干预，使血压、血脂、血糖等均达标。2287例患者随机分为PCI(n=1149,94%患者至少置入1枚支架)及单纯药物治疗(n=1138)两组，平均随访4.6年。PCI组有21.1%的患者需要再次血管重建术(由于再狭窄)，药物治疗组32.2%需要第一次血管重建术；PCI组77例、药物组81例进行了CABG手术。两组间全因死亡、MI、ACS再住院均无显著差异；在第一年和第三年PCI组无心绞痛发生率明显高于药物组(分别为66% vs 58%，P<0.001；和72% vs 67%，P=0.02)，但至第5年时两者已无显著差别(74% vs 72%)。提示稳定性心绞痛患者PCI并不比单纯标准药物治疗减少死亡、MI或其它心血管事件的危险；只在短期内可更好地缓解心绞痛，至第5年时又与药物组相当。认为介入治疗对稳定的冠心病患者，介入治疗只是缓解心绞痛症状和改善心肌缺血，并不能改善预后。
这一重要研究结果使整个心脏病学界，乃至社会和公众为之震动,介入心脏病学医生更有些迷茫，有的医师甚至据此认为：在进行PCI治疗的稳定性心绞痛患者中有2/3属于过度治疗。也有人认为对稳定性心绞痛患者一律应该先不考虑PCI，只有在药物治疗无效的情况下才能考虑血运重建治疗。
但是其实验设计也存在很多不合理的地方，如该研究从35539名患者中仅筛选出3071名符合入选标准的患者，仅占全部人群的1/10, 在符合入选标准的人群中仅有2287名(74%)被随机进入本研究，故研究人群"代表性"弱，在真实世界中很少；研究进行的时间是1999-2004年期间,那时的支架以金属裸支架(BMS)为主,而在当今药物洗脱支架(DES)时代，PCI的再狭窄率显著降低，不能代表现在的最新治疗水平；药物治疗组中32.6%交叉到PCI组而有可能会降低药物组的事件，从而影响该研究结果；还有人认为强化药物治疗在真实世界中很难坚持，所以提倡强化药物治疗是否不太现实。
COURAGE研究实际上强调了稳定性心绞痛的患者不一定必须进行介入干预，首先必须规范药物治疗和向患者进行健康教育。合理的药物治疗至关重要，强调做好二级预防，强化药物治疗不容忽视。理想的药物包括他汀类药物，抗血小板药物，ACEI或血管紧张素受体拮抗剂和?受体阻滞剂，可明显地改善冠心病患者的预后。对于左主干病变，严重的三支血管病变以及合并心功能不全的患者，血运重建可延长患者寿命，减少心肌梗塞发生，当药物治疗缓解症状不理想时积极的介入治疗策略可使患者获益，此时可行介入治疗，但要规范地使用心脏介入技术。强化药物治疗和控制危险因素是血管重建治疗的基础。
三、慎视药物洗脱支架的安全性--晚期支架内血栓形成
自2006年9月ESC会议Camenzind和Nordmann有关DES安全性的报道以来，关于DES的争论始终此起彼伏，成为心脏病学界关注的焦点。支架后血栓是一种医学急性症状，尽管比较罕见，只影响不到1%的DES患者，但能够导致45%的患者死亡。关于支架后血栓的危险性比急性冠状动脉综合征的危险性还要大，特别是急性心肌梗塞。BASKET-LATE试验结果显示在停用氯吡格雷6月后在第7月起DES组与BMS相比开始有较高的血栓事件发生率。2006年美国学术研究联合会(ARC，Academic Research Consortium)为规范冠脉支架血栓的定义标准，提出了支架血栓事件的新定义，该定义将支架血栓事件归为3类，即：明确的(Definite/Confirmed)支架血栓、可能性较大的(Probable)支架血栓以及有可能的(Possible)支架血栓。这一新定义的问世为今后评价冠脉支架血栓的临床试验提供了一个统一的标准，从而有助于避免由于对于支架血栓的评价终点不同而造成的不同研究间缺乏可比性的问题；同时该定义也为临床工作者诊断支架血栓提供了明确的标准，因此具有重要的现实意义。
2007年发表的EVENT注册研究共纳入3 323名患者，其中54.7%为非指征性使用DES。1年时，非指征和指征性使用DES在死亡率上没有显著性差异，但在非指征组心肌梗死、死亡和靶血管血运重建上的风险明显增加，多达2.5倍。支架血栓率在非指征组也几乎是指征性使用组的2倍。TCT2007公布的EVASTENT研究显示，糖尿病患者置入支架后血栓发生率达4.2%。E-CYPHER研究证实，胰岛素依赖型糖尿病患者一年支架内血栓发生率更高。新近Daemen等报道，糖尿病是晚期支架血栓发生的重要预测因子。ESTROFA注册研究是一项以支架血栓事件作为观察终点的大规模临床研究，研究者汇总分析了共计13500例接受DES治疗患者的临床资料。结果发现共有162例患者(1.2%)发生支架内血栓事件，其中近一半(76例)发生在冠脉支架置入术后1个月以内;DES术后6个月时支架内血栓发生率与BMS置入术后6个月时相当(0.82%对0.4%)，略高于BMS同阶段的血栓发生率。该研究结果显示：DES在急性或亚急性支架内血栓事件的发生率方面与BMS相近，但晚期支架内血栓事件发生率较BMS略高。目前样本量最大的关于支架内血栓形成的研究是2007年ESC会议上公布的OPTIMIST研究，该研究入选了罗马的11家医院的110例支架内血栓形成的病例，结果显示：急诊PCI术后发生支架内血栓形成的比例为3.6%，大部分支架内血栓形成发生于支架置入术后30天或停用双重抗血小板药物15天内。药物洗脱支架发生血栓多于裸金属支架。
2007年底发起的药物洗脱支架血栓事件注册研究(DESERT)，将探讨DES血栓形成的危险因素。
四、药物洗脱支架在急性心肌梗死中的应用--令人欢喜令人忧
2006年公布的TYPHOON研究与SESAMI研究提示与BMS相比，急性心肌梗死急诊PCI植入CypherTM支架可以显著降低长期随访的再狭窄率与复合MACE发生率。2007年TCT会议公布的新泽西MIDAS 注册注册研究结果提示急性心肌梗死应用药物洗脱支架(DES)和裸金属支架相比可以显著降低2年的死亡率、全因死亡率和心血管死亡率。TCT 2007 DEDICATION研究的部分结果提示我们，在急性心肌梗死患者的急诊PCI中置入DES仍显示出BMS无法比拟的优势，其可明显减少造影的晚期管腔丢失，预防再狭窄，并减少临床MACE。
而2007年维也纳ESC年会，来自GRACE研究的结果不容乐观。GRACE注册研究是关于急性冠脉综合征的持续监测档案。关于STEMI患者的亚组分析，有569明药物洗脱支架的患者和1729名裸金属支架患者。DES组和BMS组的半年生存率和2年生存率差别有统计学意义：DES组的死亡率是8.6%，BMS组的死亡率是1.6%，P<0.001。虽然GRACE研究中两组患者的基线特征不一致，但在校正后两组仍有显著性差异。研究者认为在急性冠状动脉综合征患者中使用DES应谨慎，并认为在有大块血栓和血管收缩的紧急情况下，精确确定支架的尺寸是特别困难的。这对于裸金属支架并不是问题，因为几周或几个月以后会再内皮化；但是药物洗脱支架这种情况会继续存在，会导致支架贴壁不良，这就成为以后诱发支架血栓的因素。然而GRACE注册研究并没有关于使用DES还是BMS哪种支架种类的注册。另外缺少血管造影损害治疗特征的信息，如长度、是否有钙化以及分支等。
同样在2007年维也纳ESC年会，来自瑞典SCAAR注册研究一共汇总了294000例接受冠脉支架术治疗的瑞典患者的临床资料，其中有13786名患者只使用了一枚DES治疗，另21480名患者只使用了一枚BMS治疗。该注册研究显示：自2002年至2006年，共计有2957例患者术后发生了心梗事件，1424例患者死亡。对18，967例只接受1枚支架治疗患者的临床预后情况亚组分析结果显示，DES的4年再狭窄率仅为3.5%，因此相比于BMS，DES明显降低了支架再狭窄的发生率；但同时研究发现：在接受DES治疗的患者中，支架血栓的发生率每年仍保持在0.5%左右的水平，而在接受BMS治疗的患者中没有类似情况出现。研究认为：临床介入医生在选择DES时应充分认识到它的有益方面和潜在风险，应该针对患者的具体情况有选择地应用DES治疗，例如对于参考血管直径较大、无法长期服用抗血小板药物的患者应选择BMS治疗；而对于分叉病变、小血管病变以及合并糖尿病的患者，由于这部分患者术后再狭窄的发生率较高，所以应选择DES治疗；如果选择DES治疗，在支架植入过程中应注意规范操作，避免由于操作因素(如支架扩张不充分等)增加支架血栓的形成风险。另外，研究者强调了DES术后长期应用抗血小板药物的重要性，接受DES治疗的患者术后必须正规服用抗血小板药物以减少术后支架血栓的风险。TCT2007会议上公布的EVENT注册研究的数据还显示药物释放支架的优势随着时间推移而日趋显著。
总之，药物洗脱支架从目前所有临床的证据来看，应该和普通金属裸支架一样，可以常规使用在急性冠脉综合征的各类病变里。但是对于抗凝、抗血小板禁忌症，心功能比较差，心源性休克的患者以及经济条件等各种原因，目前不推崇使用。对于高危病人的重要血管和容易再狭窄的病变，在有充分抗凝、抗血小板的基础上，我们觉得可以常规进行选用。对ST段抬高型急性心肌梗死，在合理的药物治疗如血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂基础上，结合Cypher应用安全性经验，可以选择DES。对于NSTE-ACS使用DES，应考虑到冠脉血管病变复杂、弥漫多支，置入支架多而长，有支架重叠或扩张不充分，支架血栓的风险增加，药物治疗应充分，介入技术应精细。......（后略) ......
2007中国心血管病学领域年终盘点
首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春 张大鹏
行将远去的2007年，心血管医学领域全面挺进，取得了许多新的成果和进展，现仅就今年与心血管介入治疗以及急性冠脉综合征领域有关的几个问题简述如下：
一、OAT研究等--挑战传统冠脉开通学说
Stukel等曾通过回顾性分析，对1994-1995年间参加老年医疗保险的近16万名首次诊断为急性心梗(AMI)的住院病人随访7年(平均3.6年)发现,强化药物治疗能提高老年AMI病人生存率,而在此基础上,心梗恢复期(30天内)采用常规经皮冠脉介入治疗(PCI)不会进一步提高病人的生存率。因而首先对AMI患者恢复期常规PCI的指征提出了质疑。随后AHA2006年公布并发表的动脉闭塞研究(Occluded Artery Trial，OAT)曾引发了一场对闭塞病变是否需要开通的争论。该研究入选了2,166例ST段抬高的急性心肌梗死患者，其梗死相关动脉(IRA)在心梗后3～28天仍处于闭塞状态，这些患者随机分组并接受常规PCI治疗(n=1082)及药物治疗(n=1084)，临床随访发现，PCI组患者4年累积主要终点发生率为17.2%，药物治疗组为15.6%(HR1.16, 95% CI 0.92～1.45；P=0.20)。两组患者非致命性再发心肌梗死发生率分别为6.9%和5.0%(HR 1.44,95% CI 0.96～2.16；P=0.08)，两组间致命性再发心肌梗死、NYHAⅣ级心力衰竭和死亡的发生率均无统计学差异。2006年AHA年会上还报告了"加拿大完全闭塞研究"(Total Occlusion Study of Canada, TOSCA-2)结果。该研究(n=381)的入选标准及排除标准同OAT研究，仅主要终点为IRA的远期通畅率和LVEF变化值，次要终点为反应左室重构的容积变化值及局部室壁运动分数变化值。结果显示术后一年PCI组IRA通畅率高达82.7%，而药物治疗组仅25.2%，LVEF在两组均有增加，但两组间无显著差异(P=0.47)，左室舒张末期容量指数(LVEDVI)在药物治疗组有增加，PCI组无变化，而左室收缩末期容量指数(LVESVI)两组间均无显著变化。提示对AMI恢复期(3-28天)病情稳定的患者PCI开通闭塞的IRA远期通畅率良好，并可延缓左室扩张程度，但并不能改善左室功能。该两项结果一公布，全世界心血管界一片哗然。因为该研究结果不仅挑战传统"冠脉开通学说"，而且还挑战临床工作中的共识和常规。
但是仔细分析OAT试验，其临床实验设计存在很多质量缺陷，5年的入选时间过长，而且26个国家200多个中心仅入选了2166例符合条件者，平均每个中心每年入选2例病人，2166例患者中，90%的患者没有心肌缺血，82%的患者为单支血管病变，50%的靶血管为右冠状动脉，入选患者普遍年龄偏小(平均年龄58岁)，临床心绞痛症状太轻(83%为I级心绞痛)，因此"低危"患者较多，不能反映真实世界的临床情况。另外，约20%的患者进行了溶栓治疗，心肌梗死和随机分组的时间间隔平均8天，长期随访率低，应用DES低(8%)，术中发生无复流及慢血流较高，只有82%的患者获得了TIMI Ⅲ级血流，手术成功率较低，对临床结果会有影响，降低了该研究的效力。因此，该研究对预测心肌梗死和多支血管病变的CTO病变患者的预后没有参考价值。OAT研究入选的人群不符合进行血运重建的指征，因此对CTO病变的治疗不具有临床指导价值。在当今的临床实践中，那些有明显缺血症状(心绞痛、气短、疲劳)、CTO供血区有存活心肌证据、CTO远端血管足够大(≥2.5mm直径和裸眼判断的长度﹥30～40mm)的病人可作为PCI治疗的适应证，开通CTO病变能够带给病人生活质量、左心室功能及长期生存的改善，尤其强调开通CTO病变对病人预后改善的重要作用不容忽视。但在进行一些特定情况的血管开通时应小心谨慎，尤其是在治疗糖尿病、多支血管闭塞、前降支近段病变以及多发CTO病变的患者。如同时具备以下多种情况，如长且迂曲的CTO、严重钙化、远端血管显影不清、无可用的逆向途径等，进行血管开通前一定要三思而行。
二、COURAGE研究--实际上有点"discourage"
2007年ACC发表的"评价血管重建和积极指南指导药物治疗的临床预后研究"(Clinical Outcoms Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation)即COURAGE研究，引起医学界与社会的关注。COURAGE试验设计启动于1999年，当时认为对于稳定的冠心病患者在理想的药物治疗基础上，PCI有可能可进一步改善患者的预后。该研究共入选2287例稳定性心绞痛患者(CCSⅠ-Ⅲ级)，至少一支主要冠状动脉近端有>70%狭窄，并有客观缺血证据，或至少狭窄80%有典型心绞痛而未行运动试验，病变适宜PCI患者。排除标准包括持续严重心绞痛(CCS Ⅳ级)、运动试验1级时出现严重ST段压低、顽固性心衰或心原性休克、EF<30%，及6个月内有血管重建史的患者。全部患者均给予指南标准的药物治疗，并接受治疗性生活方式干预，使血压、血脂、血糖等均达标。2287例患者随机分为PCI(n=1149,94%患者至少置入1枚支架)及单纯药物治疗(n=1138)两组，平均随访4.6年。PCI组有21.1%的患者需要再次血管重建术(由于再狭窄)，药物治疗组32.2%需要第一次血管重建术；PCI组77例、药物组81例进行了CABG手术。两组间全因死亡、MI、ACS再住院均无显著差异；在第一年和第三年PCI组无心绞痛发生率明显高于药物组(分别为66% vs 58%，P<0.001；和72% vs 67%，P=0.02)，但至第5年时两者已无显著差别(74% vs 72%)。提示稳定性心绞痛患者PCI并不比单纯标准药物治疗减少死亡、MI或其它心血管事件的危险；只在短期内可更好地缓解心绞痛，至第5年时又与药物组相当。认为介入治疗对稳定的冠心病患者，介入治疗只是缓解心绞痛症状和改善心肌缺血，并不能改善预后。
这一重要研究结果使整个心脏病学界，乃至社会和公众为之震动,介入心脏病学医生更有些迷茫，有的医师甚至据此认为：在进行PCI治疗的稳定性心绞痛患者中有2/3属于过度治疗。也有人认为对稳定性心绞痛患者一律应该先不考虑PCI，只有在药物治疗无效的情况下才能考虑血运重建治疗。
但是其实验设计也存在很多不合理的地方，如该研究从35539名患者中仅筛选出3071名符合入选标准的患者，仅占全部人群的1/10, 在符合入选标准的人群中仅有2287名(74%)被随机进入本研究，故研究人群"代表性"弱，在真实世界中很少；研究进行的时间是1999-2004年期间,那时的支架以金属裸支架(BMS)为主,而在当今药物洗脱支架(DES)时代，PCI的再狭窄率显著降低，不能代表现在的最新治疗水平；药物治疗组中32.6%交叉到PCI组而有可能会降低药物组的事件，从而影响该研究结果；还有人认为强化药物治疗在真实世界中很难坚持，所以提倡强化药物治疗是否不太现实。
COURAGE研究实际上强调了稳定性心绞痛的患者不一定必须进行介入干预，首先必须规范药物治疗和向患者进行健康教育。合理的药物治疗至关重要，强调做好二级预防，强化药物治疗不容忽视。理想的药物包括他汀类药物，抗血小板药物，ACEI或血管紧张素受体拮抗剂和?受体阻滞剂，可明显地改善冠心病患者的预后。对于左主干病变，严重的三支血管病变以及合并心功能不全的患者，血运重建可延长患者寿命，减少心肌梗塞发生，当药物治疗缓解症状不理想时积极的介入治疗策略可使患者获益，此时可行介入治疗，但要规范地使用心脏介入技术。强化药物治疗和控制危险因素是血管重建治疗的基础。
三、慎视药物洗脱支架的安全性--晚期支架内血栓形成
自2006年9月ESC会议Camenzind和Nordmann有关DES安全性的报道以来，关于DES的争论始终此起彼伏，成为心脏病学界关注的焦点。支架后血栓是一种医学急性症状，尽管比较罕见，只影响不到1%的DES患者，但能够导致45%的患者死亡。关于支架后血栓的危险性比急性冠状动脉综合征的危险性还要大，特别是急性心肌梗塞。BASKET-LATE试验结果显示在停用氯吡格雷6月后在第7月起DES组与BMS相比开始有较高的血栓事件发生率。2006年美国学术研究联合会(ARC，Academic Research Consortium)为规范冠脉支架血栓的定义标准，提出了支架血栓事件的新定义，该定义将支架血栓事件归为3类，即：明确的(Definite/Confirmed)支架血栓、可能性较大的(Probable)支架血栓以及有可能的(Possible)支架血栓。这一新定义的问世为今后评价冠脉支架血栓的临床试验提供了一个统一的标准，从而有助于避免由于对于支架血栓的评价终点不同而造成的不同研究间缺乏可比性的问题；同时该定义也为临床工作者诊断支架血栓提供了明确的标准，因此具有重要的现实意义。
2007年发表的EVENT注册研究共纳入3 323名患者，其中54.7%为非指征性使用DES。1年时，非指征和指征性使用DES在死亡率上没有显著性差异，但在非指征组心肌梗死、死亡和靶血管血运重建上的风险明显增加，多达2.5倍。支架血栓率在非指征组也几乎是指征性使用组的2倍。TCT2007公布的EVASTENT研究显示，糖尿病患者置入支架后血栓发生率达4.2%。E-CYPHER研究证实，胰岛素依赖型糖尿病患者一年支架内血栓发生率更高。新近Daemen等报道，糖尿病是晚期支架血栓发生的重要预测因子。ESTROFA注册研究是一项以支架血栓事件作为观察终点的大规模临床研究，研究者汇总分析了共计13500例接受DES治疗患者的临床资料。结果发现共有162例患者(1.2%)发生支架内血栓事件，其中近一半(76例)发生在冠脉支架置入术后1个月以内;DES术后6个月时支架内血栓发生率与BMS置入术后6个月时相当(0.82%对0.4%)，略高于BMS同阶段的血栓发生率。该研究结果显示：DES在急性或亚急性支架内血栓事件的发生率方面与BMS相近，但晚期支架内血栓事件发生率较BMS略高。目前样本量最大的关于支架内血栓形成的研究是2007年ESC会议上公布的OPTIMIST研究，该研究入选了罗马的11家医院的110例支架内血栓形成的病例，结果显示：急诊PCI术后发生支架内血栓形成的比例为3.6%，大部分支架内血栓形成发生于支架置入术后30天或停用双重抗血小板药物15天内。药物洗脱支架发生血栓多于裸金属支架。
2007年底发起的药物洗脱支架血栓事件注册研究(DESERT)，将探讨DES血栓形成的危险因素。
四、药物洗脱支架在急性心肌梗死中的应用--令人欢喜令人忧
2006年公布的TYPHOON研究与SESAMI研究提示与BMS相比，急性心肌梗死急诊PCI植入CypherTM支架可以显著降低长期随访的再狭窄率与复合MACE发生率。2007年TCT会议公布的新泽西MIDAS 注册注册研究结果提示急性心肌梗死应用药物洗脱支架(DES)和裸金属支架相比可以显著降低2年的死亡率、全因死亡率和心血管死亡率。TCT 2007 DEDICATION研究的部分结果提示我们，在急性心肌梗死患者的急诊PCI中置入DES仍显示出BMS无法比拟的优势，其可明显减少造影的晚期管腔丢失，预防再狭窄，并减少临床MACE。
而2007年维也纳ESC年会，来自GRACE研究的结果不容乐观。GRACE注册研究是关于急性冠脉综合征的持续监测档案。关于STEMI患者的亚组分析，有569明药物洗脱支架的患者和1729名裸金属支架患者。DES组和BMS组的半年生存率和2年生存率差别有统计学意义：DES组的死亡率是8.6%，BMS组的死亡率是1.6%，P<0.001。虽然GRACE研究中两组患者的基线特征不一致，但在校正后两组仍有显著性差异。研究者认为在急性冠状动脉综合征患者中使用DES应谨慎，并认为在有大块血栓和血管收缩的紧急情况下，精确确定支架的尺寸是特别困难的。这对于裸金属支架并不是问题，因为几周或几个月以后会再内皮化；但是药物洗脱支架这种情况会继续存在，会导致支架贴壁不良，这就成为以后诱发支架血栓的因素。然而GRACE注册研究并没有关于使用DES还是BMS哪种支架种类的注册。另外缺少血管造影损害治疗特征的信息，如长度、是否有钙化以及分支等。
同样在2007年维也纳ESC年会，来自瑞典SCAAR注册研究一共汇总了294000例接受冠脉支架术治疗的瑞典患者的临床资料，其中有13786名患者只使用了一枚DES治疗，另21480名患者只使用了一枚BMS治疗。该注册研究显示：自2002年至2006年，共计有2957例患者术后发生了心梗事件，1424例患者死亡。对18，967例只接受1枚支架治疗患者的临床预后情况亚组分析结果显示，DES的4年再狭窄率仅为3.5%，因此相比于BMS，DES明显降低了支架再狭窄的发生率；但同时研究发现：在接受DES治疗的患者中，支架血栓的发生率每年仍保持在0.5%左右的水平，而在接受BMS治疗的患者中没有类似情况出现。研究认为：临床介入医生在选择DES时应充分认识到它的有益方面和潜在风险，应该针对患者的具体情况有选择地应用DES治疗，例如对于参考血管直径较大、无法长期服用抗血小板药物的患者应选择BMS治疗；而对于分叉病变、小血管病变以及合并糖尿病的患者，由于这部分患者术后再狭窄的发生率较高，所以应选择DES治疗；如果选择DES治疗，在支架植入过程中应注意规范操作，避免由于操作因素(如支架扩张不充分等)增加支架血栓的形成风险。另外，研究者强调了DES术后长期应用抗血小板药物的重要性，接受DES治疗的患者术后必须正规服用抗血小板药物以减少术后支架血栓的风险。TCT2007会议上公布的EVENT注册研究的数据还显示药物释放支架的优势随着时间推移而日趋显著。
总之，药物洗脱支架从目前所有临床的证据来看，应该和普通金属裸支架一样，可以常规使用在急性冠脉综合征的各类病变里。但是对于抗凝、抗血小板禁忌症，心功能比较差，心源性休克的患者以及经济条件等各种原因，目前不推崇使用。对于高危病人的重要血管和容易再狭窄的病变，在有充分抗凝、抗血小板的基础上，我们觉得可以常规进行选用。对ST段抬高型急性心肌梗死，在合理的药物治疗如血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂基础上，结合Cypher应用安全性经验，可以选择DES。对于NSTE-ACS使用DES，应考虑到冠脉血管病变复杂、弥漫多支，置入支架多而长，有支架重叠或扩张不充分，支架血栓的风险增加，药物治疗应充分，介入技术应精细。......（后略) ......
相关资料1：
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