腹痛的鉴别与病案分析.ppt
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腹痛的鉴别与病案分析
前言
* 腹痛是消化系统疾病最主要症状
* 腹痛的双重意义-积极的与消极的
1个思考病例
? 男 34岁 右上腹及右肩痛3个月
? 入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。
? 体检发现黄疸和肝大
? 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。
思考问题
? 1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病
? 2 为什么有严重的右肩痛？
? 3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？
腹痛的神经传导通路
二.体格检查(1)
一般情况：年龄、性别、表情、体位、肤色及T、P、R等
腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤
情况、肌紧张(高龄、肥胖、孕妇，用镇痛剂后)，压痛、反跳痛，包块，肝、脾、肾
? 肺肝界，移动浊音，叩击痛
? 肠鸣，血管杂音
体格检查(2)
直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况
视诊：瘘管
其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛
三.辅助检查(1)
常规：
血常规反映感染、脱水、贫血甚
至某些恶性疾病
尿反映泌尿系病变和肾机能、脱
水、代谢性疾病
粪便反映肠道病变，寄生虫
辅助检查(有针对性检查)
生化试验：
有针对性的选择如：
电解质、酸硷平衡、肝肾
功能、血糖、淀粉酶等
心电图：动态观察
辅助检查(有针对性检查)
放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT, ERCP
超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管
内镜：主要针对空腔脏器(胃、 肠、腹腔)
诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结
诊 断 过 程
1.确定腹痛的来源--腹腔/腹外
2.确定病变来自哪个器官
3.确定腹痛性质--炎症、梗阻、缺血、出血穿孔
4.确定是否为急腹症(抗休克、抗感染、手术)
5.确定进一步检查的内容
6.确定诊断/观察、随访
各分区腹痛的常见疾病
右上腹
? 腹部脏器疾病：
? 胆道、? 肝脏、? 胰腺、? 肠道
? 邻近脏器疾病和全身性疾病：
? 右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等
急性腹痛诊断流程
腹 痛
生命体征全身状况
病史/体征
腹腔疾病腹腔外疾病
参见腹痛分区心肺症状/体征 呼吸气味
(心电图、胸片)(糖尿病酸中毒)
皮肤表现 神经系统
慢性腹痛诊断流程
腹 痛
绞痛 持续性
腰部 上腹部 右上腹部 下腹部无体征
尿路 溃疡 胆结石泌尿/盆腔肠易激综合征
结石
中上腹痛
? 腹部脏器疾病：
? 胃、? 十二指肠、? 胰腺、? 胆道、?阑尾炎
? 邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性
? 全身性疾病：代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病
左上腹痛
? 腹部脏器疾病：
? 胰腺、? 脾脏、? 结肠疾病
? 邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎
? 全身性疾病：带状疱疹、甲亢危象、结缔组织疾病,传染病
右下腹痛
? 腹部脏器疾病：
阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤
? 腹部外疾病：
绞窄性、腹外疝
? 全身性疾病：
铅中毒、风湿病、Behcet病等
耻骨上区腹痛
? 女性：宫外孕破裂、子宫内膜炎、子宫肿瘤、子宫或卵巢破裂、卵巢肿瘤
蒂扭转、盆腔炎/结核等
? 男性：
膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎
左下腹痛
? 直、乙结肠炎(包括溃疡性结肠炎)、? 科罗恩病
? 血吸虫病
? 肠易激综合征
? 直、乙结肠癌
? 放射性直肠炎
? 盆腔炎
? ?极少数球部溃疡病
脐周疼痛
? 小肠结核
? 科罗恩病
? 肠道寄生虫
? 缺血性小肠炎
? ?铅/铊中毒
全腹或不定部位腹痛
? 全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔
? 不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：
重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等
小结
? 腹痛的双重意义：消极/积极
? 腹痛的三种类型及神经传导通路：
内脏性 / 躯体性 / 牵涉性
? 腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针对性辅助检查
? 腹痛鉴别的一般性思路
- 局部脏器
- 邻近脏器
- 远隔/全身性疾病
讨 论 题
? 为什么说腹痛有双重意义？
? 从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临床特点？
? 应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？
? 遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？
? 中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？
谢谢!
李世荣
腹痛的鉴别与病案分析
前言
* 腹痛是消化系统疾病最主要症状
* 腹痛的双重意义-积极的与消极的
1个思考病例
? 男 34岁 右上腹及右肩痛3个月
? 入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。
? 体检发现黄疸和肝大
? 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。
思考问题
? 1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病
? 2 为什么有严重的右肩痛？
? 3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？
腹痛的神经传导通路
二.体格检查(1)
一般情况：年龄、性别、表情、体位、肤色及T、P、R等
腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤
情况、肌紧张(高龄、肥胖、孕妇，用镇痛剂后)，压痛、反跳痛，包块，肝、脾、肾
? 肺肝界，移动浊音，叩击痛
? 肠鸣，血管杂音
体格检查(2)
直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况
视诊：瘘管
其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛
三.辅助检查(1)
常规：
血常规反映感染、脱水、贫血甚
至某些恶性疾病
尿反映泌尿系病变和肾机能、脱
水、代谢性疾病
粪便反映肠道病变，寄生虫
辅助检查(有针对性检查)
生化试验：
有针对性的选择如：
电解质、酸硷平衡、肝肾
功能、血糖、淀粉酶等
心电图：动态观察
辅助检查(有针对性检查)
放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT, ERCP
超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管
内镜：主要针对空腔脏器(胃、 肠、腹腔)
诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结
诊 断 过 程
1.确定腹痛的来源--腹腔/腹外
2.确定病变来自哪个器官
3.确定腹痛性质--炎症、梗阻、缺血、出血穿孔
4.确定是否为急腹症(抗休克、抗感染、手术)
5.确定进一步检查的内容
6.确定诊断/观察、随访
各分区腹痛的常见疾病
右上腹
? 腹部脏器疾病：
? 胆道、? 肝脏、? 胰腺、? 肠道
? 邻近脏器疾病和全身性疾病：
? 右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等
急性腹痛诊断流程
腹 痛
生命体征全身状况
病史/体征
腹腔疾病腹腔外疾病
参见腹痛分区心肺症状/体征 呼吸气味
(心电图、胸片)(糖尿病酸中毒)
皮肤表现 神经系统
慢性腹痛诊断流程
腹 痛
绞痛 持续性
腰部 上腹部 右上腹部 下腹部无体征
尿路 溃疡 胆结石泌尿/盆腔肠易激综合征
结石
中上腹痛
? 腹部脏器疾病：
? 胃、? 十二指肠、? 胰腺、? 胆道、?阑尾炎
? 邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性
? 全身性疾病：代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病
左上腹痛
? 腹部脏器疾病：
? 胰腺、? 脾脏、? 结肠疾病
? 邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎
? 全身性疾病：带状疱疹、甲亢危象、结缔组织疾病,传染病
右下腹痛
? 腹部脏器疾病：
阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤
? 腹部外疾病：
绞窄性、腹外疝
? 全身性疾病：
铅中毒、风湿病、Behcet病等
耻骨上区腹痛
? 女性：宫外孕破裂、子宫内膜炎、子宫肿瘤、子宫或卵巢破裂、卵巢肿瘤
蒂扭转、盆腔炎/结核等
? 男性：
膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎
左下腹痛
? 直、乙结肠炎(包括溃疡性结肠炎)、? 科罗恩病
? 血吸虫病
? 肠易激综合征
? 直、乙结肠癌
? 放射性直肠炎
? 盆腔炎
? ?极少数球部溃疡病
脐周疼痛
? 小肠结核
? 科罗恩病
? 肠道寄生虫
? 缺血性小肠炎
? ?铅/铊中毒
全腹或不定部位腹痛
? 全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔
? 不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：
重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等
小结
? 腹痛的双重意义：消极/积极
? 腹痛的三种类型及神经传导通路：
内脏性 / 躯体性 / 牵涉性
? 腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针对性辅助检查
? 腹痛鉴别的一般性思路
- 局部脏器
- 邻近脏器
- 远隔/全身性疾病
讨 论 题
? 为什么说腹痛有双重意义？
? 从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临床特点？
? 应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？
? 遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？
? 中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？
谢谢!
李世荣
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