肾病综合征.ppt
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参见附件(254KB)。
肾病综合征
一 诊断标准
* 肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)
* ⑴尿蛋白≥ 3.5g/d
* ⑵血浆蛋白< 30g/L
* ;⑶水肿
* ⑷血脂升高
* 其中⑴⑵两项为诊断所必备
二 病因
* NS按病因分为
* 原发性与继发性两大类。
* 可由多种病理类型所引起。
病因
* 原发性NS：各种原发性肾小球疾病是构成肾病综合征的主要原因约占3/4。
* 继发性NS：占1/4，如SLE、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、乙肝相关性肾炎、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、妊高症、药物中毒等
三 病生理改变
* 主要是两个屏障被破坏，* 分子屏障和电荷屏障。肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，形成大量蛋白尿。
* 当肝合成白蛋白不足以弥补丢失和分解时
* 则出现低白蛋白血症，导致血浆胶渗压下降
* 水分从血管内进入组织间隙
* 这是NS水肿的基本原因，以及神经体液等因素也起一定的作用。
病生理改变
* 肝脏合成白蛋白的同时，脂蛋白也被代偿性合成增加而脂蛋白分解减弱，血中出现高胆固醇和(或)高甘油三脂血症，血中低密度和极低密度脂蛋白浓度增加。这是导致高脂血症的重要原因。
示意图
*胆固醇↑
*各种原因高血脂症
*甘油三脂↑
* 滤过膜通透性↑
*脂蛋白↑
* 大量蛋白尿(≥3.5g/24h)低白蛋白血症(≤30g/L) 肝脏
*白蛋白↑
* 水分自血管外溢血浆胶渗压↓ 有效循环血容量↓
*
* 组织间隙胸腹腔 肾小球旁器下丘脑 肾血流量↓
*
*肾素血管紧张素醛固酮↑肾小球滤过率↓
*
肾小管对钠水回吸收↑抗利尿素↑少尿
*
*水肿
四 病理类型及临床特点
* (一) 微小病变型肾病
* 1 病理改变：光镜下：肾小球基本正常近曲小管上皮细胞可见脂肪变性
* 电镜下：可见广泛上皮细胞突融合。
* 荧光镜无免疫球蛋白及补体成份沉积
病理类型及临床特点
* 2 临床特点
* 好发于幼儿、青少年，占80~90%。男性较多
* 近年来老年发病率又有增多趋势，。
* 典型临床表现为NS，一般无持续性高血压及肾功能减退。仅15%可见镜下血尿
临床特点
* 约1/3起病时肾小球滤过率↓严重水肿、少尿，一过性氮质血症。
* 90%对激素治疗反应好，但复发率高达60%，成人的治疗缓解率和复发率均较儿童低。
病理类型及临床特点
* (二)系膜增殖性肾炎
* 是我国成人NS主要原因我国发病率高，在原发性NS中占30%
* 1 病理改变：光镜下可见肾小球系膜细胞及基质弥漫性增生为特点。
* 据增生程度不同分轻、中、重度。
病理类型及临床特点
* 电镜下：系膜细胞增生和系膜区电子高致密物沉积
* 免疫病理：可区分IgA肾病和非IgA系膜增殖性肾炎(各占1/2)
病理类型及临床特点
* IgA肾病-系膜区以IgA沉积为主，常伴C3沉积
* 非IgA系膜增殖性肾炎-系膜区以IgG或IgM沉积为主，常伴C3系膜区沉积
病理类型及临床特点
* 2 临床特点
* 好发于青少年男性，1/2病人有前驱感染史
* 可于上呼吸道感染后急性起病，表现为急性肾炎综合征。
* 非IgA系膜增殖性肾炎50%表现为NS，约70%伴有血尿，镜下血尿占70%，肉眼血尿占30%
*IgA肾病几乎均有血尿(镜下血尿占100%肉眼血尿占60%)NS占15%
临床特点
* 本病对激素的治疗反应取决于系膜增生的严重程度。
* 轻系膜同微小病变，中、重度增生治疗效果差
* IgA肾病以血尿为主者主要保护肾功能辅助中药。
* 合并NS者应用激素。
病理类型及临床特点
* (三) 膜性肾病(MN)是国外成人NS主要原因
* 1 病理变化：以肾小球上皮下(基底膜外侧)免疫复合物沉积，基底膜弥漫性增厚为特点。
病理
* 分期：Ⅰ期：
* 光镜下：肾小球基本正常。
* 电镜下：可见基底膜上皮侧有电子高密度物质沉积，刺激基底膜产生钉突反应
* 免疫病理：IgG、C3颗粒状均匀沉积于肾小球毛细血管壁。
病理
* Ⅱ期：光镜、电镜下均可见钉突形成
* 只要光镜下能见到钉突形成即为Ⅱ期
* Ⅲ期：光镜下可见基膜增厚(反应增生之基膜包围免疫复合物)毛细血管襻管腔变窄，肾小球硬化，小管萎缩。
病理类型及临床特点
* 2 临床特点
* 应首先除外继发性膜性肾病(乙肝相关肾炎、SLE-LN膜型、恶性肿瘤等)
* 好发于中老年男性，隐匿起病
* 单纯蛋白尿占20%，NS占80%
* 仅30%伴少量镜下血尿，一般无肉眼血尿。
临床特点
* 1/4可出现一时性临床缓解或病情呈无变化状态，病情进展缓慢
* 可逐渐出现高血压，常在发病5~10年后逐渐出现肾功能衰竭
* 易发生肾静脉血栓(50%)本病对激素反应差。Ⅰ期缓解率60%。占我国原发性NS的25%~30%。
病理
* (四) 系膜毛细血管性肾炎(膜增殖性肾炎)
* 1 病理变化：此病理类型占我国原发性NS的10%
* 光镜下：肾小球基底膜增厚+系膜细胞及系膜基质严重增生，后者可向基底膜与内皮细胞之间插入，使毛细血管袢构成双层轮廓-称双轨征。此征是膜增生性肾炎的重要特征
病理
* 电镜下：系膜区及内皮下可见电子致密物沉积。
* 免疫病理：IgG、IgM和C3连续在系膜区和基底膜上呈颗粒样沉积。
病理类型及临床特点
* 2 临床特点
* NS+肾炎综合征，好发于青壮年男性
* 1/4~1/3患者有前驱上感史，表现为急性肾炎综合征
* 60%表现为NS或大量非选择性蛋白尿，伴反复发作性肉眼血尿或镜下血尿占100%
* 血清补体C3持续降低占50-70%，是本病又一重要特点。
临床特点
* 血中循环免疫复合物(+)
* 本病治疗困难疗效差
* 病变进展较快，发病10年后约有50%进展至慢性肾衰。可试用四联疗法。
病理类型及临床特点
* (五) 局灶性节段性肾小球硬化：占原发性NS的 5%~10%
* 1 病理改变：光镜下：病变呈局灶、节段性改变，主要表现为受累节段的硬化，相应肾小管萎缩，间质细胞浸润和纤维化。该病常合并肾小管病变
病理
* 电镜下：受累节段中可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。
* 免疫病理：受累的节段中可见IgM及C3呈团块状沉积。
病理类型及临床特点
* 2 临床特点
* 本病好发于青少年男性
* 临床以NS为主要表现，少数表现为慢性肾炎，血尿常见占75%，肉眼血尿占20%
* 常合并高血压及肾功能损害
* 可伴近曲小管功能受损，表现肾性糖尿、氨基酸尿等。
* 治疗困难、预后差。按慢性肾炎治疗
五 并发症
* (一)感染：由于大量蛋白丢失，低蛋白血症，营养不良，免疫球蛋白降低及应用激素、免疫抑制剂治疗等原因，易发生各种感染，以呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症。感染是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一。
并发症
* (二)血栓、栓塞并发症：由于血液浓缩、高脂血症、抗凝血因子丢失及纤维蛋白原增加，至凝血、抗凝和纤溶系统失衡，NS时血小板功能亢进，应用利尿剂和激素均进一步加重高凝状态。
* 以肾静脉血栓最为常见。发生率为10-50%此外为下肢静脉血栓，其它脑血管冠状动脉均可发生血栓及栓塞。
并发症
* (三)蛋白质与脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良，小儿发育迟缓，内分泌紊乱。药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加，排泄增速。前者可加重药物毒性后者减低药物疗效。
并发症
* 高脂血症不但能增加心脑血管并发症
* 增加血粘度促进血栓、栓塞发生
* 还可促进系膜细胞增生及肾小球硬化
并发症
* (四) 急性肾功能衰竭(ARF) NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容利尿可得到恢复。少数病例可发生ARF
六 诊断与鉴别诊断
* (一) 诊断依据及标准：
* 确定诊断
* 1、大量蛋白尿(≥3.5/d )
* 2、低血浆白蛋白血征(<30g/L)
* 3、高脂血症4、水肿
* 其中1、2两项为必备条件，即1、2、3或1、2、4或1、2、3、4
诊断与鉴别诊断
*确认病因
* 除外，继发性、遗传性疾病，方可确定原发性NS。
* 病理诊断、肾功能诊断及有无并发症
* 鉴别诊断主要与继发性NS相鉴别
七 治疗
* (一)一般治疗：
* 1、卧床休息
* 2、饮食疗法：低盐<3 g/d，少进富含饱和脂肪酸的饮食，多吃不饱和脂肪酸的饮食。
* 过去观点：肾功能正常者蛋白质摄入1.2g~1.5g.kg.d，新的观点：高蛋白饮食可使肾小球高滤过，故给正常量蛋白1.0 g.kg.d，并保证热量(126~147kJ/kg. d)
治疗
* 3 对症治疗
* 利尿消肿：①提高血浆胶渗压，给于白蛋白、706代血浆、低分子右旋糖酐，扩容GFR↑配合速尿,利尿疗效甚佳，另外，可至肾小管内液高渗状态减少水分及钠的重吸收起利尿作用。②利尿剂的应用。
治疗
* 减少蛋白尿：持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重肾脏病变，促进肾小球硬化，故必需给予治疗。
* ①非类固醇性消炎药：现已少用。
* ②ACEI：降低肾小球内压减少尿蛋白是一个有前途的药物
治疗
* 降压治疗：限盐、利尿血压仍高者，可给予β受体阻滞剂、ACEI、钙离子拮抗剂、血管扩张剂等
* 抗凝治疗：选用肝素钙、肝素钠、华法令。
* 控制感染：避免应用肾毒性药物。
治疗~~~激素与免疫抑制剂的应用
* (二)激素与免疫抑制剂
* 1 激素：目前仍为治疗NS的首选药物
* ①治疗机理-抑制免疫反应过程，抗炎、抗过敏，降低基底膜的通透性，消除蛋白尿，并能抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌而达到利尿作用。
治疗~~~激素与免疫抑制剂的应用
* ②禁忌症：
* ③激素种类：
* 激素的使用原则和方案：起始足量缓慢减药、长期维持。
治疗~~~激素与免疫抑制剂的应用
* 细胞毒类药物：原则不作为首选或单独应用，应用于激素无效、激素依赖或复发病例。
* ①环磷酰胺
* ②盐酸氮芥
* 用法、用量及副作用及预防。
治疗
* (四)中药治疗
* 大量服用激素期间加滋阴降火中药-六味地黄；
* 维持减量期间加用补助肾阳药物-金匮肾气丸；
* 应用免疫抑制剂时可用补益气血的药物，可减轻副作用。
* 雷公藤多甙、黄芪
预后
* 决定预后的主要因素有
* 1、病理类型
* 2、临床因素
* 3、并发症
单元重点
* 肾病综合征的诊断标准
* 肾病综合征激素疗法使用原则及方案
* 肾病综合征常见并发症
* 原发性肾病综合征病理类型与临床特点......（后略) ......
肾病综合征
一 诊断标准
* 肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)
* ⑴尿蛋白≥ 3.5g/d
* ⑵血浆蛋白< 30g/L
* ;⑶水肿
* ⑷血脂升高
* 其中⑴⑵两项为诊断所必备
二 病因
* NS按病因分为
* 原发性与继发性两大类。
* 可由多种病理类型所引起。
病因
* 原发性NS：各种原发性肾小球疾病是构成肾病综合征的主要原因约占3/4。
* 继发性NS：占1/4，如SLE、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、乙肝相关性肾炎、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、妊高症、药物中毒等
三 病生理改变
* 主要是两个屏障被破坏，* 分子屏障和电荷屏障。肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，形成大量蛋白尿。
* 当肝合成白蛋白不足以弥补丢失和分解时
* 则出现低白蛋白血症，导致血浆胶渗压下降
* 水分从血管内进入组织间隙
* 这是NS水肿的基本原因，以及神经体液等因素也起一定的作用。
病生理改变
* 肝脏合成白蛋白的同时，脂蛋白也被代偿性合成增加而脂蛋白分解减弱，血中出现高胆固醇和(或)高甘油三脂血症，血中低密度和极低密度脂蛋白浓度增加。这是导致高脂血症的重要原因。
示意图
*胆固醇↑
*各种原因高血脂症
*甘油三脂↑
* 滤过膜通透性↑
*脂蛋白↑
* 大量蛋白尿(≥3.5g/24h)低白蛋白血症(≤30g/L) 肝脏
*白蛋白↑
* 水分自血管外溢血浆胶渗压↓ 有效循环血容量↓
*
* 组织间隙胸腹腔 肾小球旁器下丘脑 肾血流量↓
*
*肾素血管紧张素醛固酮↑肾小球滤过率↓
*
肾小管对钠水回吸收↑抗利尿素↑少尿
*
*水肿
四 病理类型及临床特点
* (一) 微小病变型肾病
* 1 病理改变：光镜下：肾小球基本正常近曲小管上皮细胞可见脂肪变性
* 电镜下：可见广泛上皮细胞突融合。
* 荧光镜无免疫球蛋白及补体成份沉积
病理类型及临床特点
* 2 临床特点
* 好发于幼儿、青少年，占80~90%。男性较多
* 近年来老年发病率又有增多趋势，。
* 典型临床表现为NS，一般无持续性高血压及肾功能减退。仅15%可见镜下血尿
临床特点
* 约1/3起病时肾小球滤过率↓严重水肿、少尿，一过性氮质血症。
* 90%对激素治疗反应好，但复发率高达60%，成人的治疗缓解率和复发率均较儿童低。
病理类型及临床特点
* (二)系膜增殖性肾炎
* 是我国成人NS主要原因我国发病率高，在原发性NS中占30%
* 1 病理改变：光镜下可见肾小球系膜细胞及基质弥漫性增生为特点。
* 据增生程度不同分轻、中、重度。
病理类型及临床特点
* 电镜下：系膜细胞增生和系膜区电子高致密物沉积
* 免疫病理：可区分IgA肾病和非IgA系膜增殖性肾炎(各占1/2)
病理类型及临床特点
* IgA肾病-系膜区以IgA沉积为主，常伴C3沉积
* 非IgA系膜增殖性肾炎-系膜区以IgG或IgM沉积为主，常伴C3系膜区沉积
病理类型及临床特点
* 2 临床特点
* 好发于青少年男性，1/2病人有前驱感染史
* 可于上呼吸道感染后急性起病，表现为急性肾炎综合征。
* 非IgA系膜增殖性肾炎50%表现为NS，约70%伴有血尿，镜下血尿占70%，肉眼血尿占30%
*IgA肾病几乎均有血尿(镜下血尿占100%肉眼血尿占60%)NS占15%
临床特点
* 本病对激素的治疗反应取决于系膜增生的严重程度。
* 轻系膜同微小病变，中、重度增生治疗效果差
* IgA肾病以血尿为主者主要保护肾功能辅助中药。
* 合并NS者应用激素。
病理类型及临床特点
* (三) 膜性肾病(MN)是国外成人NS主要原因
* 1 病理变化：以肾小球上皮下(基底膜外侧)免疫复合物沉积，基底膜弥漫性增厚为特点。
病理
* 分期：Ⅰ期：
* 光镜下：肾小球基本正常。
* 电镜下：可见基底膜上皮侧有电子高密度物质沉积，刺激基底膜产生钉突反应
* 免疫病理：IgG、C3颗粒状均匀沉积于肾小球毛细血管壁。
病理
* Ⅱ期：光镜、电镜下均可见钉突形成
* 只要光镜下能见到钉突形成即为Ⅱ期
* Ⅲ期：光镜下可见基膜增厚(反应增生之基膜包围免疫复合物)毛细血管襻管腔变窄，肾小球硬化，小管萎缩。
病理类型及临床特点
* 2 临床特点
* 应首先除外继发性膜性肾病(乙肝相关肾炎、SLE-LN膜型、恶性肿瘤等)
* 好发于中老年男性，隐匿起病
* 单纯蛋白尿占20%，NS占80%
* 仅30%伴少量镜下血尿，一般无肉眼血尿。
临床特点
* 1/4可出现一时性临床缓解或病情呈无变化状态，病情进展缓慢
* 可逐渐出现高血压，常在发病5~10年后逐渐出现肾功能衰竭
* 易发生肾静脉血栓(50%)本病对激素反应差。Ⅰ期缓解率60%。占我国原发性NS的25%~30%。
病理
* (四) 系膜毛细血管性肾炎(膜增殖性肾炎)
* 1 病理变化：此病理类型占我国原发性NS的10%
* 光镜下：肾小球基底膜增厚+系膜细胞及系膜基质严重增生，后者可向基底膜与内皮细胞之间插入，使毛细血管袢构成双层轮廓-称双轨征。此征是膜增生性肾炎的重要特征
病理
* 电镜下：系膜区及内皮下可见电子致密物沉积。
* 免疫病理：IgG、IgM和C3连续在系膜区和基底膜上呈颗粒样沉积。
病理类型及临床特点
* 2 临床特点
* NS+肾炎综合征，好发于青壮年男性
* 1/4~1/3患者有前驱上感史，表现为急性肾炎综合征
* 60%表现为NS或大量非选择性蛋白尿，伴反复发作性肉眼血尿或镜下血尿占100%
* 血清补体C3持续降低占50-70%，是本病又一重要特点。
临床特点
* 血中循环免疫复合物(+)
* 本病治疗困难疗效差
* 病变进展较快，发病10年后约有50%进展至慢性肾衰。可试用四联疗法。
病理类型及临床特点
* (五) 局灶性节段性肾小球硬化：占原发性NS的 5%~10%
* 1 病理改变：光镜下：病变呈局灶、节段性改变，主要表现为受累节段的硬化，相应肾小管萎缩，间质细胞浸润和纤维化。该病常合并肾小管病变
病理
* 电镜下：受累节段中可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。
* 免疫病理：受累的节段中可见IgM及C3呈团块状沉积。
病理类型及临床特点
* 2 临床特点
* 本病好发于青少年男性
* 临床以NS为主要表现，少数表现为慢性肾炎，血尿常见占75%，肉眼血尿占20%
* 常合并高血压及肾功能损害
* 可伴近曲小管功能受损，表现肾性糖尿、氨基酸尿等。
* 治疗困难、预后差。按慢性肾炎治疗
五 并发症
* (一)感染：由于大量蛋白丢失，低蛋白血症，营养不良，免疫球蛋白降低及应用激素、免疫抑制剂治疗等原因，易发生各种感染，以呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症。感染是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一。
并发症
* (二)血栓、栓塞并发症：由于血液浓缩、高脂血症、抗凝血因子丢失及纤维蛋白原增加，至凝血、抗凝和纤溶系统失衡，NS时血小板功能亢进，应用利尿剂和激素均进一步加重高凝状态。
* 以肾静脉血栓最为常见。发生率为10-50%此外为下肢静脉血栓，其它脑血管冠状动脉均可发生血栓及栓塞。
并发症
* (三)蛋白质与脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良，小儿发育迟缓，内分泌紊乱。药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加，排泄增速。前者可加重药物毒性后者减低药物疗效。
并发症
* 高脂血症不但能增加心脑血管并发症
* 增加血粘度促进血栓、栓塞发生
* 还可促进系膜细胞增生及肾小球硬化
并发症
* (四) 急性肾功能衰竭(ARF) NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容利尿可得到恢复。少数病例可发生ARF
六 诊断与鉴别诊断
* (一) 诊断依据及标准：
* 确定诊断
* 1、大量蛋白尿(≥3.5/d )
* 2、低血浆白蛋白血征(<30g/L)
* 3、高脂血症4、水肿
* 其中1、2两项为必备条件，即1、2、3或1、2、4或1、2、3、4
诊断与鉴别诊断
*确认病因
* 除外，继发性、遗传性疾病，方可确定原发性NS。
* 病理诊断、肾功能诊断及有无并发症
* 鉴别诊断主要与继发性NS相鉴别
七 治疗
* (一)一般治疗：
* 1、卧床休息
* 2、饮食疗法：低盐<3 g/d，少进富含饱和脂肪酸的饮食，多吃不饱和脂肪酸的饮食。
* 过去观点：肾功能正常者蛋白质摄入1.2g~1.5g.kg.d，新的观点：高蛋白饮食可使肾小球高滤过，故给正常量蛋白1.0 g.kg.d，并保证热量(126~147kJ/kg. d)
治疗
* 3 对症治疗
* 利尿消肿：①提高血浆胶渗压，给于白蛋白、706代血浆、低分子右旋糖酐，扩容GFR↑配合速尿,利尿疗效甚佳，另外，可至肾小管内液高渗状态减少水分及钠的重吸收起利尿作用。②利尿剂的应用。
治疗
* 减少蛋白尿：持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重肾脏病变，促进肾小球硬化，故必需给予治疗。
* ①非类固醇性消炎药：现已少用。
* ②ACEI：降低肾小球内压减少尿蛋白是一个有前途的药物
治疗
* 降压治疗：限盐、利尿血压仍高者，可给予β受体阻滞剂、ACEI、钙离子拮抗剂、血管扩张剂等
* 抗凝治疗：选用肝素钙、肝素钠、华法令。
* 控制感染：避免应用肾毒性药物。
治疗~~~激素与免疫抑制剂的应用
* (二)激素与免疫抑制剂
* 1 激素：目前仍为治疗NS的首选药物
* ①治疗机理-抑制免疫反应过程，抗炎、抗过敏，降低基底膜的通透性，消除蛋白尿，并能抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌而达到利尿作用。
治疗~~~激素与免疫抑制剂的应用
* ②禁忌症：
* ③激素种类：
* 激素的使用原则和方案：起始足量缓慢减药、长期维持。
治疗~~~激素与免疫抑制剂的应用
* 细胞毒类药物：原则不作为首选或单独应用，应用于激素无效、激素依赖或复发病例。
* ①环磷酰胺
* ②盐酸氮芥
* 用法、用量及副作用及预防。
治疗
* (四)中药治疗
* 大量服用激素期间加滋阴降火中药-六味地黄；
* 维持减量期间加用补助肾阳药物-金匮肾气丸；
* 应用免疫抑制剂时可用补益气血的药物，可减轻副作用。
* 雷公藤多甙、黄芪
预后
* 决定预后的主要因素有
* 1、病理类型
* 2、临床因素
* 3、并发症
单元重点
* 肾病综合征的诊断标准
* 肾病综合征激素疗法使用原则及方案
* 肾病综合征常见并发症
* 原发性肾病综合征病理类型与临床特点......（后略) ......
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