巨R波形ST段抬高的特性及其临床意义p.ppt
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参见附件(1621kb)。
"巨R波形"ST段抬高的特性
及其临床意义
浙江大学医学院附属二院心内科
吴 祥 蔡思宇
以往根据心电图出现病理性Q波、ST段移位及T波改变，将急心肌梗死分为急性、亚急性和陈旧性3个时期。近年来发现 ，在本病早期心电图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有ST-T改变。本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见的"巨R波形" ST段抬高的特性及其临床意义。
急性心肌梗死时，在心电图上出现的ST段抬高可呈不同异常(图1)，如新月形(scoope appearance)、弓背形(dome shaped)、平顶形(plateau shaped)、斜直形(oblique straightening)、墓碑形(tombstoning)及罕见的"巨R波形"(giant R wave)。
图1 急性心肌梗死ST段抬高类型
A：凹面向上形 B：弓背形
C：平顶形 D：斜上形
E：墓碑形 F：巨R波形
急性心肌梗死时，在梗死性Q波出现以前的阶段，称为超急性损伤期(hyperacute injury phase),此期一般只持续数小时，常于当日或次日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典型心电图表现为T波高耸(图2)、ST段斜直形抬高(图3)和急性损伤性阻滞(图4)。
图2 急性心肌梗死超急性期T波形态
A：T波振幅增大、不对称，伴ST段抬高
B：T波高耸、不对称，ST段等电位线
C：T波高耸而对称呈圆柱状，ST段等电位线
D：T波高耸而对称呈圆柱状，ST段轻微压低
E：T波正常或圆钝，振幅轻度增高
图3 急性心肌梗死超急性期ST段呈斜直形
A、B：ST段斜上、烫平、变直，但不抬高
C：ST段斜直抬高
A：严重胸痛20分描记，T波高耸对称
B：胸痛3小时后死亡，ST段斜直形
(1) 损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血区导联的R波较为缓慢，引起类本位曲折时间延长，即室壁激动时间延长达0.045s或以上；
(2) QRS波群时限增宽，可延长至0.12s ;
(3) R波振幅增高，甚至出现巨R波形。
急性损伤性阻滞
一、"巨R波形"ST段抬高的特性
"巨R波形"ST段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形，峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似"巨R波形"，称之巨R波形ST段抬高，Madias称之为"巨R波形心电图综合征"(GRWS ECG syndrome)
图4 自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死
A：心绞痛发作后出现弥漫性轻度ST-T改变
B：心绞痛发作时，V1-V3导联ST段抬高，T波高耸，II、III、aVF导联呈对应改变
C：距B15min后记录，I、II、aVF、V4-V6导联ST压低
D：反复心绞痛发作，V1-V2导联呈QS形
E：自发性心绞痛再次发作，V3-V5导联形成巨R波形ST段抬高
F：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死
图A：缺血周围阻滞
图B：缺血缓解(心前导联复极异常)
FIGURE 3. Sequential electrocardiographic changes during episode (second) of pain in chest TOP panel, Tracings taken at time when monitoring lead showed minimal ST-segment elevation, Note striking ST-segment elevation in inferior leads (2,3 and aVF) and anterior leads(V2 to V6),with ST-segment depression in lead aVL. Middle panel, Three minutes later(Pain persisting),ST-segment elevation in leads 2,3 and aVL is replaced by ST-segment elevation, with primordial changes remaining unaltered. Bottom panel ,Twenty minutes after episode, ST-segment deviations return to normal in all leads.
"巨R波形"常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关，ST向量指向导联ST段抬得最高，最易出现"巨R波形"，而与ST段垂直导联记录，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小或正常。急性心肌损伤R波振幅增高变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成"巨R波形"，其确切判断有赖于缺血前心电图的对照分析。出现 "巨R波形"时，QRS波时限增宽，S波减少或消失，但在一系列心电图改变中或反复出现时，QRS波起始向量是一致的。
FIGURE 5. Patient 1. A:ST-segment depression in inferior and lateral leads was noted transiently during an episode of chest pain. B:ST-segment elevation and increase in the amplitude of R-waves and disappearance of S-waves were noted during another episode of angina. ECG returned to normal after abatement of chest pain.
"巨R波形"还可见于变异型心绞痛、运动试验、心房起搏及PTCA术中 ......
"巨R波形"ST段抬高的特性
及其临床意义
浙江大学医学院附属二院心内科
吴 祥 蔡思宇
以往根据心电图出现病理性Q波、ST段移位及T波改变，将急心肌梗死分为急性、亚急性和陈旧性3个时期。近年来发现 ，在本病早期心电图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有ST-T改变。本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见的"巨R波形" ST段抬高的特性及其临床意义。
急性心肌梗死时，在心电图上出现的ST段抬高可呈不同异常(图1)，如新月形(scoope appearance)、弓背形(dome shaped)、平顶形(plateau shaped)、斜直形(oblique straightening)、墓碑形(tombstoning)及罕见的"巨R波形"(giant R wave)。
图1 急性心肌梗死ST段抬高类型
A：凹面向上形 B：弓背形
C：平顶形 D：斜上形
E：墓碑形 F：巨R波形
急性心肌梗死时，在梗死性Q波出现以前的阶段，称为超急性损伤期(hyperacute injury phase),此期一般只持续数小时，常于当日或次日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典型心电图表现为T波高耸(图2)、ST段斜直形抬高(图3)和急性损伤性阻滞(图4)。
图2 急性心肌梗死超急性期T波形态
A：T波振幅增大、不对称，伴ST段抬高
B：T波高耸、不对称，ST段等电位线
C：T波高耸而对称呈圆柱状，ST段等电位线
D：T波高耸而对称呈圆柱状，ST段轻微压低
E：T波正常或圆钝，振幅轻度增高
图3 急性心肌梗死超急性期ST段呈斜直形
A、B：ST段斜上、烫平、变直，但不抬高
C：ST段斜直抬高
A：严重胸痛20分描记，T波高耸对称
B：胸痛3小时后死亡，ST段斜直形
(1) 损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血区导联的R波较为缓慢，引起类本位曲折时间延长，即室壁激动时间延长达0.045s或以上；
(2) QRS波群时限增宽，可延长至0.12s ;
(3) R波振幅增高，甚至出现巨R波形。
急性损伤性阻滞
一、"巨R波形"ST段抬高的特性
"巨R波形"ST段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形，峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似"巨R波形"，称之巨R波形ST段抬高，Madias称之为"巨R波形心电图综合征"(GRWS ECG syndrome)
图4 自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死
A：心绞痛发作后出现弥漫性轻度ST-T改变
B：心绞痛发作时，V1-V3导联ST段抬高，T波高耸，II、III、aVF导联呈对应改变
C：距B15min后记录，I、II、aVF、V4-V6导联ST压低
D：反复心绞痛发作，V1-V2导联呈QS形
E：自发性心绞痛再次发作，V3-V5导联形成巨R波形ST段抬高
F：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死
图A：缺血周围阻滞
图B：缺血缓解(心前导联复极异常)
FIGURE 3. Sequential electrocardiographic changes during episode (second) of pain in chest TOP panel, Tracings taken at time when monitoring lead showed minimal ST-segment elevation, Note striking ST-segment elevation in inferior leads (2,3 and aVF) and anterior leads(V2 to V6),with ST-segment depression in lead aVL. Middle panel, Three minutes later(Pain persisting),ST-segment elevation in leads 2,3 and aVL is replaced by ST-segment elevation, with primordial changes remaining unaltered. Bottom panel ,Twenty minutes after episode, ST-segment deviations return to normal in all leads.
"巨R波形"常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关，ST向量指向导联ST段抬得最高，最易出现"巨R波形"，而与ST段垂直导联记录，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小或正常。急性心肌损伤R波振幅增高变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成"巨R波形"，其确切判断有赖于缺血前心电图的对照分析。出现 "巨R波形"时，QRS波时限增宽，S波减少或消失，但在一系列心电图改变中或反复出现时，QRS波起始向量是一致的。
FIGURE 5. Patient 1. A:ST-segment depression in inferior and lateral leads was noted transiently during an episode of chest pain. B:ST-segment elevation and increase in the amplitude of R-waves and disappearance of S-waves were noted during another episode of angina. ECG returned to normal after abatement of chest pain.
"巨R波形"还可见于变异型心绞痛、运动试验、心房起搏及PTCA术中 ......
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