食管癌的外科治疗进展(复旦大学附属中山医院胸外科).ppt
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食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展
复旦大学附属中山医院胸外科
徐正浪
流行病学
* 西方国家并不常见
* 发生率: 5/100,000
* 我国总体发生率约 (140/100,000)
Hu SP. Chin Oncol,11(2):171~174,2001
病理类型
* 我国
? 鳞癌为主 97.6%
? 上1/3段 8.8%
中1/3段65.9%
下1/3段 25.3%
H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857
* 西方国家
? 以下段食管为主、主要为腺癌(60%以上)
食管癌手术治疗的发展(一)
* 1969年至1979年
* 83,783例
* 122publications
* 手术率58%
* 切除率39%
* 术后死亡率29%
* 五年生存率4%
* 1980年至1988年
* 76,911例
* 130publications
* 切除率56 %
* 术后死亡率13%
* 五年生存率10%
食管癌手术治疗的发展(二)
John Wong and Simon Y.K. Law
HongKong, Queen Mary Hospital
食管癌的TNM分期
(AJCC，1997)
T分期
* Tis 原位癌(carcinoma in situ)
* T1 累及粘膜下层
* T2 累及固有肌层
* T3 累及外膜及食管旁组织
* T4 累及临近组织器官
N分期
* N0 无淋巴结转移
* N1 区域淋巴结转移
M分期
* M0无远处转移
* M1远处转移
-M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结
下段食管癌转移至腹腔淋巴结
-M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移
分期分组
AJCC、UICC关于食管癌的改动(2002年第六版)
* 指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长
* 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位
* 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 )
针对最近食管癌分期的争议
* 阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切(Lerut T et al 2003,Steven R. DeMeester et al 2003)
-cox回归分析：0～12枚阳性淋巴结，预后呈线性下降
-淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异
* 故不能简单划为N0、N1、M1a
食管癌分期的修改建议
Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003
* AJCC(02年)
* T1
* N分期
* M分期
* 修改建议
* T1a(粘膜层)-》I 期
* T1b(粘膜下层)
* N0
* N1(0～2阳性淋巴结)
* N2(3个以上阳性淋巴结)
* M1a取消
临床诊断与分期(cTNM)方法
* 全身体检
* 影像学方法
-胸部平片、GI
-CT、MRI
-EUS
-FDG-PET
* 食管镜、支气管镜
* 胸腔镜、腹腔镜
* 食管拉网、细针穿刺活检
EUS
* T分期(超声下第四层面)
* N分期(形态、大小、内在超声特征、边界)
* 细针穿刺活检
* 极早期局限于粘膜的病变的切除
* 术后复发肿瘤的早期发现(灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值: 88%, 阴性预测值: 82% )
T分期准确率( 82-89% )
* T1：准确率为83.5%， 16.5 %夸大
* T2：准确率为73%，10%低估，17%夸大
* T3： 准确率为89%， 5 %低估，6%夸大
* T4：准确率为89%， 11 %低估
meta-analysis(21 series) ，R?sch，1995
* N分期灵敏度89%，特异性75%，准确率84%(Catalano et al, 1994)
* N1：阳性预测值86%，阴性预测值79%
* N分期准确率77% ( R?sch，1995 )
-N0：69%
-N1：89%
* 细针穿刺活检：灵敏度92%，特异性93%，准确率100%，阴性预测值86%(Wiersema,1997)
* 腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72%，特异性97%，阳性预测值95%，阴性预测值82%(Reed et al, 1999)
CT
* T分期(食管壁厚度)准确率(59%～64%)
-正常上限5mm
-T1、T2： 5～15mm
-T3：>15mm
-T4：临近组织受累，脂肪层消失(主动脉、气管支气
管树、左主支气管、心包等)
准确率：43.8%
* N分期(胸段食管)
准确率：48%～74%(Holscher et al, 1994)
准确率：61%～96%，敏感度：8% ～ 75% ，特异性：60 %～ 98%(Chandawarkar et al, 1996)
* M分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移
MRI
* 在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度
-为放疗定位提供参考意见
* 区分术后复发与术野纤维化
-纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强
T1加权显示为延迟信号或无信号区
* 用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管
-总体敏感度与特异性与CT类似：60%
* 自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动-运动伪影
* 空间分辨能力不及CT
* 费用较高
FDG-PET
* 发现早期食管癌
* 可发现淋巴结(>1cm)转移或远处转移,主要用于证实cN0(Flamen et al，2000)
* 肿瘤附近的转移淋巴结不易区分
* 准确率：37%~90%(低于肺癌)
( Luketich et al, 1999 )
* [methy1-11 C]choline-PET可提高cN1准确率(Kobori et al,1999)
食管癌伴肝脏多发转移
胸腔镜和腹腔镜
* 胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵
隔胸膜，进行淋巴结取样活检
* 腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否
肝脏转移
胸腔镜和腹腔镜的目的
* 准确的TNM分期
* 评价术前放化疗效果
* 放疗范围个性化的实施
EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较
食管癌的治疗
(强调早期发现、早期诊断、早期治疗)
* 手术治疗
-姑息性手术
-根治性手术
* 内镜下治疗
-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术
-内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、光动力疗法等
* 化疗：5-Fu和顺铂为主
* 放疗：外放射为主
* 以手术为主的综合治疗
手术适应证
* 早期食管癌
* 中期(Ⅱ)、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者
* 中期(Ⅲ)、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法
* 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者
手术禁忌证
* 临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者
* 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者
* 有严重心、肺或肝功能不全者
* 严重恶病质者
食管癌手术治疗的近况
食管切除的手术径路
经左胸径路在我国最为普遍
经右胸径路
* 西方国家常规使用-Ivor Lewis手术
* 在我国主要依据个人经验
-更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平
* 优点：
-便于清扫腹腔淋巴结
-便于行幽门成形术
经右胸径路
* 后外侧切口
-国外较多见
-食管床暴露良好
-术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多
-不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加
* 前外侧切口
-我国使用较多
-食管床暴露较差
-手术时间较短
-可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小
Transhiatal esophagectomy (THE)
THE在我国的应用
Orringer关于THE的报道
Orringer, et al.World J. Surg. 2001;25:196-203
吻合技术
* 胸内吻合
-国产吻合器：常州GW-1、上海GF-1
费用较少、安全性能不及进口吻合器
- 进口吻合器：强生、外科
价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少
* 颈部吻合
-连续或间断手工缝合
-吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高
-侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少
Orringer et al，2000
根治性切除
* 存在争论
- 根治性切除无效？
- 根治性切除可以提高治愈率？
* 目前不作为首选手术方案
* R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal)
- 适用于早中期食管癌( stage I、II )
- 可减少局部复发率(8%)并有望提高生存率
- 五年生存率75%( stage I、II )
- 伴有淋巴结转移者效果不理想(五年生存率25%)
根治性切除范围
根治性切除生存率比较
Weill-Cornell Mdical College(1998)
淋巴结的3野清扫 (3-FL)
不同分期的淋巴结转移发生率(%)
有关 3-FL的争论
三野清扫与二野清扫比较
五年生存率(%)
Akiyama et al，1984
三野清扫与二野清扫比较
五年生存率(%)
随机对照实验
幽门成形在食管切除术中的应用
胸腔镜在食管切除中的应用
* 国内外文献认为VATS行食管癌根治可行 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002
* 适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者
* 术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似
* 与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论
新辅助治疗在食管癌中的应用
* 理由
-大多食管癌诊断明确时均为中晚期
-对一部分患者来说手术均为姑息性
-存在较高的术后复发率
-术前了解耐药种类、便于术后方案选择
* 缺点
-延误手术时机
-仅有50%的患者对术前治疗有反应
新辅助治疗在食管癌中的应用
* 化疗
-以DDP加5-Fu为主
-不增加术后并发症发生率及术后死亡率
-存在完全缓解(CP)的患者可能有益
-未明显提高生存率 Girling et al，Lancet，2002
* 放疗
-术前总剂量为20-40Gy
-理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率
- 1147病例的meta分析显示未明显提高生存率
Int J Radiat Oncol Biol Phys 19981;41(3):579-83
新辅助治疗在食管癌中的应用
* 术前放化疗
-DDP加5-FU
-放射剂量40-60Gy
-用于stage II～III患者
-完全缓解率(CP)有所提高
-对提高五年生存率可能有所帮助
-目前存在争议，尚需进一步研究证实
术后放疗
* 对生存率无明显影响
* 仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率
由35%降低至10%
* 仅应用于不完全切除或切缘阳性者
* 根治性切除术后不推荐使用
复发率仅为10%
Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30
术后化疗......（后略) ......
食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展
复旦大学附属中山医院胸外科
徐正浪
流行病学
* 西方国家并不常见
* 发生率: 5/100,000
* 我国总体发生率约 (140/100,000)
Hu SP. Chin Oncol,11(2):171~174,2001
病理类型
* 我国
? 鳞癌为主 97.6%
? 上1/3段 8.8%
中1/3段65.9%
下1/3段 25.3%
H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857
* 西方国家
? 以下段食管为主、主要为腺癌(60%以上)
食管癌手术治疗的发展(一)
* 1969年至1979年
* 83,783例
* 122publications
* 手术率58%
* 切除率39%
* 术后死亡率29%
* 五年生存率4%
* 1980年至1988年
* 76,911例
* 130publications
* 切除率56 %
* 术后死亡率13%
* 五年生存率10%
食管癌手术治疗的发展(二)
John Wong and Simon Y.K. Law
HongKong, Queen Mary Hospital
食管癌的TNM分期
(AJCC，1997)
T分期
* Tis 原位癌(carcinoma in situ)
* T1 累及粘膜下层
* T2 累及固有肌层
* T3 累及外膜及食管旁组织
* T4 累及临近组织器官
N分期
* N0 无淋巴结转移
* N1 区域淋巴结转移
M分期
* M0无远处转移
* M1远处转移
-M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结
下段食管癌转移至腹腔淋巴结
-M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移
分期分组
AJCC、UICC关于食管癌的改动(2002年第六版)
* 指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长
* 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位
* 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 )
针对最近食管癌分期的争议
* 阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切(Lerut T et al 2003,Steven R. DeMeester et al 2003)
-cox回归分析：0～12枚阳性淋巴结，预后呈线性下降
-淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异
* 故不能简单划为N0、N1、M1a
食管癌分期的修改建议
Thomas W. Rice et al 2003， Valerie W. Rusch 2003
* AJCC(02年)
* T1
* N分期
* M分期
* 修改建议
* T1a(粘膜层)-》I 期
* T1b(粘膜下层)
* N0
* N1(0～2阳性淋巴结)
* N2(3个以上阳性淋巴结)
* M1a取消
临床诊断与分期(cTNM)方法
* 全身体检
* 影像学方法
-胸部平片、GI
-CT、MRI
-EUS
-FDG-PET
* 食管镜、支气管镜
* 胸腔镜、腹腔镜
* 食管拉网、细针穿刺活检
EUS
* T分期(超声下第四层面)
* N分期(形态、大小、内在超声特征、边界)
* 细针穿刺活检
* 极早期局限于粘膜的病变的切除
* 术后复发肿瘤的早期发现(灵敏度: 95%, 特异性: 80%, 阳性预测值: 88%, 阴性预测值: 82% )
T分期准确率( 82-89% )
* T1：准确率为83.5%， 16.5 %夸大
* T2：准确率为73%，10%低估，17%夸大
* T3： 准确率为89%， 5 %低估，6%夸大
* T4：准确率为89%， 11 %低估
meta-analysis(21 series) ，R?sch，1995
* N分期灵敏度89%，特异性75%，准确率84%(Catalano et al, 1994)
* N1：阳性预测值86%，阴性预测值79%
* N分期准确率77% ( R?sch，1995 )
-N0：69%
-N1：89%
* 细针穿刺活检：灵敏度92%，特异性93%，准确率100%，阴性预测值86%(Wiersema,1997)
* 腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72%，特异性97%，阳性预测值95%，阴性预测值82%(Reed et al, 1999)
CT
* T分期(食管壁厚度)准确率(59%～64%)
-正常上限5mm
-T1、T2： 5～15mm
-T3：>15mm
-T4：临近组织受累，脂肪层消失(主动脉、气管支气
管树、左主支气管、心包等)
准确率：43.8%
* N分期(胸段食管)
准确率：48%～74%(Holscher et al, 1994)
准确率：61%～96%，敏感度：8% ～ 75% ，特异性：60 %～ 98%(Chandawarkar et al, 1996)
* M分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移
MRI
* 在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度
-为放疗定位提供参考意见
* 区分术后复发与术野纤维化
-纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强
T1加权显示为延迟信号或无信号区
* 用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管
-总体敏感度与特异性与CT类似：60%
* 自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动-运动伪影
* 空间分辨能力不及CT
* 费用较高
FDG-PET
* 发现早期食管癌
* 可发现淋巴结(>1cm)转移或远处转移,主要用于证实cN0(Flamen et al，2000)
* 肿瘤附近的转移淋巴结不易区分
* 准确率：37%~90%(低于肺癌)
( Luketich et al, 1999 )
* [methy1-11 C]choline-PET可提高cN1准确率(Kobori et al,1999)
食管癌伴肝脏多发转移
胸腔镜和腹腔镜
* 胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵
隔胸膜，进行淋巴结取样活检
* 腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否
肝脏转移
胸腔镜和腹腔镜的目的
* 准确的TNM分期
* 评价术前放化疗效果
* 放疗范围个性化的实施
EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较
食管癌的治疗
(强调早期发现、早期诊断、早期治疗)
* 手术治疗
-姑息性手术
-根治性手术
* 内镜下治疗
-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术
-内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、光动力疗法等
* 化疗：5-Fu和顺铂为主
* 放疗：外放射为主
* 以手术为主的综合治疗
手术适应证
* 早期食管癌
* 中期(Ⅱ)、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者
* 中期(Ⅲ)、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法
* 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者
手术禁忌证
* 临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者
* 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者
* 有严重心、肺或肝功能不全者
* 严重恶病质者
食管癌手术治疗的近况
食管切除的手术径路
经左胸径路在我国最为普遍
经右胸径路
* 西方国家常规使用-Ivor Lewis手术
* 在我国主要依据个人经验
-更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平
* 优点：
-便于清扫腹腔淋巴结
-便于行幽门成形术
经右胸径路
* 后外侧切口
-国外较多见
-食管床暴露良好
-术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多
-不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加
* 前外侧切口
-我国使用较多
-食管床暴露较差
-手术时间较短
-可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小
Transhiatal esophagectomy (THE)
THE在我国的应用
Orringer关于THE的报道
Orringer, et al.World J. Surg. 2001;25:196-203
吻合技术
* 胸内吻合
-国产吻合器：常州GW-1、上海GF-1
费用较少、安全性能不及进口吻合器
- 进口吻合器：强生、外科
价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少
* 颈部吻合
-连续或间断手工缝合
-吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高
-侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少
Orringer et al，2000
根治性切除
* 存在争论
- 根治性切除无效？
- 根治性切除可以提高治愈率？
* 目前不作为首选手术方案
* R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal)
- 适用于早中期食管癌( stage I、II )
- 可减少局部复发率(8%)并有望提高生存率
- 五年生存率75%( stage I、II )
- 伴有淋巴结转移者效果不理想(五年生存率25%)
根治性切除范围
根治性切除生存率比较
Weill-Cornell Mdical College(1998)
淋巴结的3野清扫 (3-FL)
不同分期的淋巴结转移发生率(%)
有关 3-FL的争论
三野清扫与二野清扫比较
五年生存率(%)
Akiyama et al，1984
三野清扫与二野清扫比较
五年生存率(%)
随机对照实验
幽门成形在食管切除术中的应用
胸腔镜在食管切除中的应用
* 国内外文献认为VATS行食管癌根治可行 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002
* 适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者
* 术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似
* 与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论
新辅助治疗在食管癌中的应用
* 理由
-大多食管癌诊断明确时均为中晚期
-对一部分患者来说手术均为姑息性
-存在较高的术后复发率
-术前了解耐药种类、便于术后方案选择
* 缺点
-延误手术时机
-仅有50%的患者对术前治疗有反应
新辅助治疗在食管癌中的应用
* 化疗
-以DDP加5-Fu为主
-不增加术后并发症发生率及术后死亡率
-存在完全缓解(CP)的患者可能有益
-未明显提高生存率 Girling et al，Lancet，2002
* 放疗
-术前总剂量为20-40Gy
-理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率
- 1147病例的meta分析显示未明显提高生存率
Int J Radiat Oncol Biol Phys 19981;41(3):579-83
新辅助治疗在食管癌中的应用
* 术前放化疗
-DDP加5-FU
-放射剂量40-60Gy
-用于stage II～III患者
-完全缓解率(CP)有所提高
-对提高五年生存率可能有所帮助
-目前存在争议，尚需进一步研究证实
术后放疗
* 对生存率无明显影响
* 仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率
由35%降低至10%
* 仅应用于不完全切除或切缘阳性者
* 根治性切除术后不推荐使用
复发率仅为10%
Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30
术后化疗......（后略) ......
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