静脉麻醉与吸入麻醉.ppt
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参见附件(2747KB)。
全凭静脉麻醉 vs吸入麻醉
崔苏扬教授
南京中医药大学附属医院麻醉科
什么是最好的麻醉药?
A
我们如何评价?
* 全麻的三个阶段
药代动力学 与 药效学
* 诱导
* 维持
* 复苏
* 短效
* 中效
* 长效
* 药物经济学
* 环境保护
全凭静脉麻醉(TIVA)的定义
TIVA ：
(Total Intra Venous Anaesthesia)
是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来
对病人实施麻醉的方法。
* 静脉麻醉已从早期的全麻诱导发展到全静脉麻醉
* 用一种或几种药，注入静脉足够的剂量产生全身麻醉的方法，称为全静脉麻醉
* 发展基础是短效静脉全麻药、镇痛药、肌松药
靶控输注(TCI)技术
* TCI (Target Control Infusion)是以药代动力学和药效动力学为基础，麻醉医生可按不同需要和个体,选择合适的靶血药浓度，并通过调整靶浓度来控制麻醉的深与浅，以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。
静脉麻醉药
*丙泊酚 是静脉麻醉中常用的全麻诱导与维持用药。优点:诱导快速平稳，苏醒快速完全。缺点:注射时有明显的疼痛，快速诱导时有一过性的低血压。
TIVA优点
* 苏醒迅速且质量高，可预见性强
* 术后恶心，呕吐发生率低
* 无手术室环境污染-----?(?°专家?±这么说)
* 预充型针筒(PFS)使用方便,减少污染机会-!(事实这么说)
* 给药不受气道条件限制
* 没有恶性高热
* 设备要求简单----?(有人这么说)
吸入麻醉
> 吸入麻醉药(inhalation anesthetics):指经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用的药物
> 最低肺泡有效浓度(MAC)：指50%的动物或人对伤害性剌激不产生运动反应所需要的最低浓度。具体在人是指手术切皮时，50%的病人不产生摇头、四肢运动所需要的最低肺泡气浓度。
吸入麻醉特点
> 吸入麻醉药的强度与油/气分配系数(脂溶性)成正比
> 吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数成反比
> 影响肺泡药物浓度的因素：
*通气效应
*浓度效应
*血/气分配系数
*麻醉药在肺泡和静脉血的浓度差
对吸入麻醉的评价
* 困难的静脉通路, 害怕打针, 小儿患者
* 全麻中MAC的转换便捷
* 心脏病人(更容易, 更平稳, 更快捷)
* 潜在的困难气道 ¨C 更少出现呼吸暂停
* 正压通气时误吸的危险
* 自主呼吸的恢复 ¨C 维持
* 术后恶心呕吐有多因素造成,不只与七氟烷有关
* 笑气的使用
* 全麻的深度
* 是否预防性使用止吐药
* 七氟烷吸入的量与时间*
近年来在国内开始应用的七氟烷因其具有诱导迅速、平稳与苏醒快的特点，且无刺激性和心血管抑制小 ,而易于为病人所接受。
各年龄段 MAC值
吸入麻醉 vs TIVA
麻醉诱导
麻醉诱导期间呼吸暂停的发生率
病人不满意度
术后恶心
术后呕吐 (POV)
麻醉维持
丙泊酚输注综合症
(propofol infusion syndrome)
临床表现 代酸、顽固性心衰、进行性心动过缓、发热、高脂血症、 AKP升高(心肌损害)和肌红蛋白血尿等。
(常见于小儿、急性神经系统疾病和严重感染性疾病者)
可能机制 丙泊酚对心肌、平滑肌和骨骼肌的直接损害、对脂肪代谢的影响及心血管抑制作用。
建议(阿斯利康总部)1.加强心血管监测2.维持血动学
稳定 3.肝脏疾病等代谢障碍者减少用量
并限制液体与脂类的输入4.颅脑损伤者限制液体
措施与建议
* 七氟烷 与CO2吸收剂(钠石灰)接触可以生成化合物A ¨C 五氟甲基乙烯醚(PIFE )，其浓度和新鲜气流速度成反比
* 如何避免化合物A浓度升高:
? 提高新鲜气体流速
? 避免CO2吸收剂过于干燥
? 避免CO2吸收器温度升高
? 避免病人体温升高
* 由于新鲜气体流速降低可以导致化合物A浓度升高，因此七氟烷的标签上都建议麻醉科医师：回路的新鲜气流速度不应低于2 L/min
Eger E, Koblin D, Bowland T, et al.
七氟烷和地氟烷在志愿者中的肾毒性
Anesth Analg 1997;84:160-8
为什么有人对挥发罐情有独钟?
七氟烷能和丙泊酚一样快速诱导
七氟烷诱导可明显减少病人咳嗽
静脉 "挥发罐"
-靶控药物输注
* 静脉给药的发展:
* 静脉内的首次剂量
* 重力驱动的输注: Dial-A-Flow
* 计算器泵
* 电脑控制给药
* 药代动力学
麻醉复苏
在50例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟烷麻醉后苏醒时间明显小于丙泊酚
我科在人工流产及胃肠镜检查中，将七氟烷和丙泊酚两者进行了临床观察与对比。发现应用8%七氟烷进行麻醉诱导，吸入73.47±13.37秒即入睡，吸入221.05±33.21秒后手术开始。
七氟烷术中的肢体活动能力不足10%，远远低于丙泊酚麻醉的16%发生率。术中以3～5%的吸入浓度维持麻醉，无明显呼吸抑制和血流动力学的影响。
*七氟烷术毕后的苏醒时间为192.27±82.09秒，恢复定向力时间为苏醒后231.87±80.4秒。与丙泊酚组相当。
* 术后无恶心、呕吐和嗜睡现象。这与有些报道全七氟烷吸入呕吐发生率高达20%明显不符。其原因可能是本组均为10分钟以内完成的日间小手术，无需长时间的吸入大量七氟烷，以及疼痛程度低相关。
(由围术期肾素、血管紧张素等指标可见七氟烷在降低疼痛所致应激反应方面优于丙泊酚)
药物经济学
七氟烷(奇弗美)独家采用铝罐包装
* 不会碎
* 避阳光
* 份量轻
* 易存放
药物经济学
环境影响
对胎儿的影响
* A类: 无风险-在对怀孕妇女的对照研究中，没有证明麻醉药物对妊娠早期的胎儿构成威胁，对胎儿造成威胁的可能性也是很小的。
*B类: 不确定的风险-在动物实验中没有证明对动物胚胎有风险，但没有在妊娠妇女中做相应的对照实验。在动物实验中被证明对动物胚胎有副作用的麻醉药物，但没有在早期妊娠妇女中做相应的对照实验。
* C类: 无充分的资料证实- 在动物中被证实对胎儿有副作用(有致畸作用等)，在妊娠女性中未做相关的研究。或者是动物实验和在妊娠女性中的实验都没有做。只有在对胎儿潜在的益处大于潜在的危害时，才使用该药物。
* D类: 危险的-有证据可以证明药物对胎儿是有危害的，但是尽管对胎儿有危险，出于对妊娠女性利益的考虑，可以考虑使用该药物。(例如：在危机孕妇生命时)
* X类: 禁忌的- 对妊娠女性或可能怀孕的女性都是禁忌的。
麻醉人员体表损伤出现感染的多中心研究
有关医务人员的针刺和锐器伤发生情况
有报导一年中台湾的每个医务人员平均针刺或其它锐器损伤发生率分别为 1.30 和1.21。最近的情况显示，52.0% 的针刺或锐器损伤的发生是普通注射器针头造成的(一般都在病房中)。
哪一个是最好的麻醉方法
静脉麻醉?吸入麻醉?
复合麻醉
* 亦称平衡麻醉，是指采用两种以上
全身麻醉药或麻醉技术先后或同时
并用的麻醉方法。
复合麻醉的应用原则
* 一、合理选择药物
药物的相加作用--- 1+1=2
药物的协同作用--- 1+1>2
药物的拮抗作用--- 1+1<2
* 二、准确判断麻醉深度
避免为达到理想麻醉状态，而盲目用药。
* 三、优化复合用药，避免杂乱无章地用药
* 四、加强麻醉管理.
* 五、坚持个体化的原则
静吸复合全麻
* 一、麻醉方法
(一)麻醉诱导
1. 静脉诱导法
静脉麻醉药-镇痛药-肌松药(常用)
2. 吸入诱导法小儿(常用)
3. 静吸诱导法
静脉+N2O+吸入全麻药(插管困难)
* (二)麻醉维持
1. 吸入麻醉N2O (50-70%)
+SEVO/ISO(1MAC)
2. 静脉复合麻醉
氯胺酮、芬太尼族、丙泊酚和肌松剂等
3. 静吸复合麻醉
1) 静脉为主, 吸入为辅；
2) 吸入为主，静脉为辅
注意事项
* 1. 了解药理作用特点,适应证,禁忌证
* 2. 存在吸入全麻和静脉全麻并发症
* 3. 严密监测个性化原则
结 论
* TIVA 的时代还刚刚起步。
* 吸入麻醉仍然方兴未艾。
* 每一种全麻方法都有其不足之处。
* 麻醉方法的个体化是关键。
* 复合麻醉方法和联合麻醉用药是趋势。
* 为使我们麻醉更完美，还有很长的路要走。
* 病人的安全永远是第一位的。
THANKS FOR YOUR ATTENTION!
全凭静脉麻醉 vs吸入麻醉
崔苏扬教授
南京中医药大学附属医院麻醉科
什么是最好的麻醉药?
A
我们如何评价?
* 全麻的三个阶段
药代动力学 与 药效学
* 诱导
* 维持
* 复苏
* 短效
* 中效
* 长效
* 药物经济学
* 环境保护
全凭静脉麻醉(TIVA)的定义
TIVA ：
(Total Intra Venous Anaesthesia)
是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来
对病人实施麻醉的方法。
* 静脉麻醉已从早期的全麻诱导发展到全静脉麻醉
* 用一种或几种药，注入静脉足够的剂量产生全身麻醉的方法，称为全静脉麻醉
* 发展基础是短效静脉全麻药、镇痛药、肌松药
靶控输注(TCI)技术
* TCI (Target Control Infusion)是以药代动力学和药效动力学为基础，麻醉医生可按不同需要和个体,选择合适的靶血药浓度，并通过调整靶浓度来控制麻醉的深与浅，以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。
静脉麻醉药
*丙泊酚 是静脉麻醉中常用的全麻诱导与维持用药。优点:诱导快速平稳，苏醒快速完全。缺点:注射时有明显的疼痛，快速诱导时有一过性的低血压。
TIVA优点
* 苏醒迅速且质量高，可预见性强
* 术后恶心，呕吐发生率低
* 无手术室环境污染-----?(?°专家?±这么说)
* 预充型针筒(PFS)使用方便,减少污染机会-!(事实这么说)
* 给药不受气道条件限制
* 没有恶性高热
* 设备要求简单----?(有人这么说)
吸入麻醉
> 吸入麻醉药(inhalation anesthetics):指经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用的药物
> 最低肺泡有效浓度(MAC)：指50%的动物或人对伤害性剌激不产生运动反应所需要的最低浓度。具体在人是指手术切皮时，50%的病人不产生摇头、四肢运动所需要的最低肺泡气浓度。
吸入麻醉特点
> 吸入麻醉药的强度与油/气分配系数(脂溶性)成正比
> 吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数成反比
> 影响肺泡药物浓度的因素：
*通气效应
*浓度效应
*血/气分配系数
*麻醉药在肺泡和静脉血的浓度差
对吸入麻醉的评价
* 困难的静脉通路, 害怕打针, 小儿患者
* 全麻中MAC的转换便捷
* 心脏病人(更容易, 更平稳, 更快捷)
* 潜在的困难气道 ¨C 更少出现呼吸暂停
* 正压通气时误吸的危险
* 自主呼吸的恢复 ¨C 维持
* 术后恶心呕吐有多因素造成,不只与七氟烷有关
* 笑气的使用
* 全麻的深度
* 是否预防性使用止吐药
* 七氟烷吸入的量与时间*
近年来在国内开始应用的七氟烷因其具有诱导迅速、平稳与苏醒快的特点，且无刺激性和心血管抑制小 ,而易于为病人所接受。
各年龄段 MAC值
吸入麻醉 vs TIVA
麻醉诱导
麻醉诱导期间呼吸暂停的发生率
病人不满意度
术后恶心
术后呕吐 (POV)
麻醉维持
丙泊酚输注综合症
(propofol infusion syndrome)
临床表现 代酸、顽固性心衰、进行性心动过缓、发热、高脂血症、 AKP升高(心肌损害)和肌红蛋白血尿等。
(常见于小儿、急性神经系统疾病和严重感染性疾病者)
可能机制 丙泊酚对心肌、平滑肌和骨骼肌的直接损害、对脂肪代谢的影响及心血管抑制作用。
建议(阿斯利康总部)1.加强心血管监测2.维持血动学
稳定 3.肝脏疾病等代谢障碍者减少用量
并限制液体与脂类的输入4.颅脑损伤者限制液体
措施与建议
* 七氟烷 与CO2吸收剂(钠石灰)接触可以生成化合物A ¨C 五氟甲基乙烯醚(PIFE )，其浓度和新鲜气流速度成反比
* 如何避免化合物A浓度升高:
? 提高新鲜气体流速
? 避免CO2吸收剂过于干燥
? 避免CO2吸收器温度升高
? 避免病人体温升高
* 由于新鲜气体流速降低可以导致化合物A浓度升高，因此七氟烷的标签上都建议麻醉科医师：回路的新鲜气流速度不应低于2 L/min
Eger E, Koblin D, Bowland T, et al.
七氟烷和地氟烷在志愿者中的肾毒性
Anesth Analg 1997;84:160-8
为什么有人对挥发罐情有独钟?
七氟烷能和丙泊酚一样快速诱导
七氟烷诱导可明显减少病人咳嗽
静脉 "挥发罐"
-靶控药物输注
* 静脉给药的发展:
* 静脉内的首次剂量
* 重力驱动的输注: Dial-A-Flow
* 计算器泵
* 电脑控制给药
* 药代动力学
麻醉复苏
在50例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟烷麻醉后苏醒时间明显小于丙泊酚
我科在人工流产及胃肠镜检查中，将七氟烷和丙泊酚两者进行了临床观察与对比。发现应用8%七氟烷进行麻醉诱导，吸入73.47±13.37秒即入睡，吸入221.05±33.21秒后手术开始。
七氟烷术中的肢体活动能力不足10%，远远低于丙泊酚麻醉的16%发生率。术中以3～5%的吸入浓度维持麻醉，无明显呼吸抑制和血流动力学的影响。
*七氟烷术毕后的苏醒时间为192.27±82.09秒，恢复定向力时间为苏醒后231.87±80.4秒。与丙泊酚组相当。
* 术后无恶心、呕吐和嗜睡现象。这与有些报道全七氟烷吸入呕吐发生率高达20%明显不符。其原因可能是本组均为10分钟以内完成的日间小手术，无需长时间的吸入大量七氟烷，以及疼痛程度低相关。
(由围术期肾素、血管紧张素等指标可见七氟烷在降低疼痛所致应激反应方面优于丙泊酚)
药物经济学
七氟烷(奇弗美)独家采用铝罐包装
* 不会碎
* 避阳光
* 份量轻
* 易存放
药物经济学
环境影响
对胎儿的影响
* A类: 无风险-在对怀孕妇女的对照研究中，没有证明麻醉药物对妊娠早期的胎儿构成威胁，对胎儿造成威胁的可能性也是很小的。
*B类: 不确定的风险-在动物实验中没有证明对动物胚胎有风险，但没有在妊娠妇女中做相应的对照实验。在动物实验中被证明对动物胚胎有副作用的麻醉药物，但没有在早期妊娠妇女中做相应的对照实验。
* C类: 无充分的资料证实- 在动物中被证实对胎儿有副作用(有致畸作用等)，在妊娠女性中未做相关的研究。或者是动物实验和在妊娠女性中的实验都没有做。只有在对胎儿潜在的益处大于潜在的危害时，才使用该药物。
* D类: 危险的-有证据可以证明药物对胎儿是有危害的，但是尽管对胎儿有危险，出于对妊娠女性利益的考虑，可以考虑使用该药物。(例如：在危机孕妇生命时)
* X类: 禁忌的- 对妊娠女性或可能怀孕的女性都是禁忌的。
麻醉人员体表损伤出现感染的多中心研究
有关医务人员的针刺和锐器伤发生情况
有报导一年中台湾的每个医务人员平均针刺或其它锐器损伤发生率分别为 1.30 和1.21。最近的情况显示，52.0% 的针刺或锐器损伤的发生是普通注射器针头造成的(一般都在病房中)。
哪一个是最好的麻醉方法
静脉麻醉?吸入麻醉?
复合麻醉
* 亦称平衡麻醉，是指采用两种以上
全身麻醉药或麻醉技术先后或同时
并用的麻醉方法。
复合麻醉的应用原则
* 一、合理选择药物
药物的相加作用--- 1+1=2
药物的协同作用--- 1+1>2
药物的拮抗作用--- 1+1<2
* 二、准确判断麻醉深度
避免为达到理想麻醉状态，而盲目用药。
* 三、优化复合用药，避免杂乱无章地用药
* 四、加强麻醉管理.
* 五、坚持个体化的原则
静吸复合全麻
* 一、麻醉方法
(一)麻醉诱导
1. 静脉诱导法
静脉麻醉药-镇痛药-肌松药(常用)
2. 吸入诱导法小儿(常用)
3. 静吸诱导法
静脉+N2O+吸入全麻药(插管困难)
* (二)麻醉维持
1. 吸入麻醉N2O (50-70%)
+SEVO/ISO(1MAC)
2. 静脉复合麻醉
氯胺酮、芬太尼族、丙泊酚和肌松剂等
3. 静吸复合麻醉
1) 静脉为主, 吸入为辅；
2) 吸入为主，静脉为辅
注意事项
* 1. 了解药理作用特点,适应证,禁忌证
* 2. 存在吸入全麻和静脉全麻并发症
* 3. 严密监测个性化原则
结 论
* TIVA 的时代还刚刚起步。
* 吸入麻醉仍然方兴未艾。
* 每一种全麻方法都有其不足之处。
* 麻醉方法的个体化是关键。
* 复合麻醉方法和联合麻醉用药是趋势。
* 为使我们麻醉更完美，还有很长的路要走。
* 病人的安全永远是第一位的。
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