红斑狼疮皮肤损害的特征及其治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(109KB)。
红斑狼疮皮肤损害的特征
及其治疗
红斑狼疮(LE)只累及皮肤时称之为皮肤型LE，而大部分系统性红斑狼疮(SLE)患者在其疾病进行中也会发生多种多样的皮损。由于LE皮损具有多样性，可变性,临床上不容易与其他皮肤病鉴别，同时许多有LE特征性皮疹的患者,并不发展为SlE。因此，了解LE相关的皮损的分类和表现，对于LE的诊断、鉴别诊断及治疗都具有重要意义。
一、 LE皮损的分类
1、非特异性皮损
(1)光敏：表现为严重的日晒斑，或日晒后其他皮损加重和(或)系统损害恶化。
(2)口腔溃疡：好发于硬腭且无自觉症状，此可与阿弗他口炎，扁平苔藓、单纯疱疹及药物(甲氨蝶吟或金制剂)诱发的溃疡相鉴别。
(3)脱发：可表现为DLE瘢痕性脱发、弥漫性或额顶部狼疮发、斑秃，或精神紧张引起的休止期脱发等。
(4)荨麻疹和血管炎；7～22%LE患者有慢性荨麻疹常与疾病活动性增加有关、其中大部分损坏病理表现有坏死性血管炎变化。血管中有IG和补体沉积，而不是普通的荨麻疹。
(5)水疱-大疱性损害：亚急性皮肤红斑狼疮(SCLE)、急性皮肤红斑狼疮(ACLE)和SLE或并发药疹及疱疹病毒感染时都可出现水疱-大疱性损害。
(6)肢端改变：LE患者常在肢端掌跖面发生红色或紫红色斑片，并常伴有血管病变、肢端发、Raynaud现象等。受累指(趾)还可发生水疱、凹陷、溃疡甚至坏疽。甲也可出现剥离、漫性深蓝色甲变色、甲半月红斑及甲弧影和甲皱毛细血管扩张等。
(7)皮肤黏蛋白沉积症：主要表现为躯干、手臂的丘疹结节性损害或大斑块等，抗疟药和泼尼松的疗效好。
(8)皮肤钙沉着：好发于肢端，多无自觉症状，但易破溃。
2.皮肤红斑狼疮的临床表现
根据其临床、血清学和病理学特点又可将皮肤红斑狼疮分为慢性皮肤红斑狼疮(CCLE)、SCLE和ACLE等3种。
(1)CCLE：
盘状红斑狼疮：
经典DLE其特点为皮肤持久性盘状红斑，境界清楚，表面见毛细血管扩张并有黏着性鳞屑，剥去鳞屑可见其下扩张的毛囊口，鳞屑表面有很多棘状角质突起，中央区可逐渐出现妻缩、凹陷、色素减退，外周色素沉着。
皮损局限者称局限性盘状红斑狼疮：
好发于面部，其次为口唇、耳廓、头皮等处；也可播散，广泛分布、称播散性盘状红斑狼疮早期分散分布的浸润性红斑不易与银屑病、皮肤淋巴瘤、面部肉芽肿等区分，直接免疫荧光检查可提供可靠诊断依据 。
肿胀型红斑狼疮：
(LET)又称为水肿型红斑狼疮，可表现为紫红色浸润性水肿性荨麻疹样斑块，不发生萎缩和鳞屑，是慢性皮肤LE一种少见的亚型，主要特点是光敏感，免疫学指标多数正常，真皮网状层有粘蛋白沉积，直接免疫荧光检查为阴性， 氯喹或羟氯喹有显著疗效。
本病多见于青年男性，皮损为边界清楚、表面光滑的紫红色水肿性斑块，表面无毛囊角栓和角化黏着性鳞屑，部分患者皮损可呈环形，类似于SCLE的皮损。皮损-般先发生于暴露部位，，不伴有系统表现。
诊断标准为：
a.曝光部位荨麻疹样浸润性红斑，表面光泽，无萎缩性瘢痕；
b.组织病理：血管和附属器周围淋巴细胞浸润，间质黏蛋白沉积，无表皮受累和基底层空泡变性；
c.光敏感试验：UVA和 UVB 照射可诱发出皮损；
d.氯喹和羟氯喹治疗有显著疗效。
疣状(肥厚性)DLE：
为角化过度性盘状损害，，无瘙痒，好发于面部、四肢伸侧，显著高于皮肤，表面呈疣状，与角化棘皮瘤和肥厚性扁平苔藓相似。
冻疮样红斑狼疮：是一型分布于肢端的由微血管受到冷刺激引起的冻疮样皮损。好发于指尖、耳轮、小腿、足跟等处，表现为紫红斑，多拌肿胀，可破溃，愈后遗有萎缩性瘢痕，色素脱失或色素沉着。反复发作后皮下组织萎缩，可有指骨吸收变短变细，耳部软骨吸收更明显。严重者可有缺血性指趾坏死。多见于女性，常发生在面部DLE之后，可有系统累及，有报告可有抗磷脂抗体阳性。用治疗LE的药物治疗通常无效。
深在性红斑狼疮：
又称狼疮性脂膜炎。多见于中年女性，表现为深部皮下结节或斑块，单个或多发，质硬，表面皮肤常为皮色或淡红色，或为典型DLE。有的结节可吸收，皮面凹陷或坏死，溃疡，愈后留萎缩性瘢痕。常见于颊、臀、臂、股、胸等处。直接免疫荧光示脂肪小叶间隔内血管壁有免疫球蛋白沉积。本型不稳定，可向DLE或SLE转变。
(2)SCLE：亚急性皮肤红斑狼疮
SCLE可表现为环、多环型或丘疹、鳞屑型(银屑病样)皮损。通常出现一型皮损，好发于暴光部位。有时也可表现为多形红斑样、离心性环状红斑样或毛囊性红斑皮损，甚至呈剥脱性红皮病。85%伴光敏感，有时可有脱发、雷诺现象、网状青斑和毛细血管扩张等。常出现抗SSA.和抗SSB两种抗体为其免疫学特征。
新生儿红斑狼疮和补体缺陷综合征。为SCLE的特殊类型，皮损为SCLE样的环状鳞屑性红斑主要见于头、颈、眼眶周围暴光部位，非暴光部位也可受累。SSA 抗体为本病标志，皮损的组织病理和免疫病理具LE的特征。
(3)ACLE；急性皮肤红斑狼疮
首先表现是SLE的皮损即面部蝶形、对称性水肿性红斑，其次是大疱性皮损o还有其他一些非特异性损害如斑疹、丘疹等，多伴有光敏。
大疱性LE；属于急性皮肤红斑狼疮，是皮肤LE的一种新亚型，皮损为单个或成群的水疱或大疱，广泛分布，好发暴露部位，疱壁紧张类似大疱性类天疱疮，也可见松弛性水疱及血疱。组织病理为含有中性粒细胞的表皮下水疱。免疫病理，真皮浅层有颗粒状IGG、IGM、IGA沉积。DDS治疗显效。
抗核抗体阴性的系统性红斑狼疮；患者符合SLE的诊断标准，而ANA却持续阴性，为SLE的一个亚型。但是大约60% 的ANA阴性的SLE患者可测出SSA抗体。因此未用免疫扩散法检测除外SSA抗体或其他抗核抗体存在时，不能诊断为ANA阴性的SLE。临床上有明显的LE皮损，有光敏性皮炎，脱发和口腔溃疡。可有发烧及关节疼痛，但内脏损害轻，愈后较好。
3.皮损的临床意义
(1)较具特征性的皮损是蝶形红斑、盘状红斑、手部毛细血管扩张性红斑及渗出性水肿性红斑。
(2)可提示病情活动性的皮损有血管炎皮疹、荨麻疹样皮疹、水疱大疱损害、脱发，或治疗中出现新的皮疹。
二、皮肤损害的处理
(1)应注意避光，避免暴晒，局部应用遮光剂等，注意避免寒冷刺激。
(2)皮炎样狼疮性皮损可局部应用糖皮质激素霜
(3)抗疟药，对SLE、SCLE、DLE皮损均有效，具有防光、抗炎和免疫抑制作用。推荐计量：羟氯喹400mg/d，维持量100-400mg/d；氯喹250-500mg/d，维持量125～500mg/d，(对关节炎更有效)；米帕林(阿的平)100mg/d，维持量50～100mg/d(抗疲劳最有效)；但应注意监控剂量(羟氯喹剂量<6.5mg/(kg·d)，氯喹<3～4mg/(kg'd)，并定期为患者检查眼底和视力，以免造成不可逆的视网膜病变。
(4)氨苯砜，对水疱大疱性损害有效，50-100mg/d，分2次口服，维持量25mg/d。
(5)维A酸类：可用异维A酸或阿维A酸，尤其适合治疗疣状红斑狼疮。
(6)沙利度胺：100～200mg/d对SCLE、DLE皮损均有效。
一般短期应用强效糖皮质激素外用剂或与抗疟药联合使用，治疗DLE很有效。对慢性陈旧性及已有瘢痕形成的皮损仅仅外用糖皮质激素制剂效果不佳，需与其他疗法配合，如局部封包、皮下注射或与抗疟药联合使用。对外涂糖皮质激素制剂效果不佳时可选用皮损局部皮下注射法治疗。也有人报道用喹啉或氯喹局部注射治疗对DLE皮损获得满意效果。对于皮损严重或伴有系统损害或常规治疗无效时，可全身应用糖皮质激素及免疫抑制剂。
三、难治性皮肤狼疮的处理
难治性皮肤狼疮是指对泼尼松、米帕平、硫唑嘌呤、羟氯喹等药物治疗无效或不能耐受者。 新近有人报道在采用严格避孕及避光的情况下，采用小剂量沙利度胺(100mg/d)单一疗法对常规标准治疗无效的皮肤红斑狼疮患者是一种有效的方法。
阿糖胞苷，2mg/kg，皮下注射，1次/d，同时口服昂丹司琼(枢复宁)8mg，3次/d，共5d，4周为1疗程，共3个疗程。阿糖胞苷具有使DNA过度甲基化的独特性质。也有人报道用异维A酸治疗难治性皮肤狼疮，剂量是0.5～l mg(/'kg·d)，或阿维A酯25mg，2次/d，维持量10-25mg/d。
红斑狼疮皮肤损害的特征
及其治疗
红斑狼疮(LE)只累及皮肤时称之为皮肤型LE，而大部分系统性红斑狼疮(SLE)患者在其疾病进行中也会发生多种多样的皮损。由于LE皮损具有多样性，可变性,临床上不容易与其他皮肤病鉴别，同时许多有LE特征性皮疹的患者,并不发展为SlE。因此，了解LE相关的皮损的分类和表现，对于LE的诊断、鉴别诊断及治疗都具有重要意义。
一、 LE皮损的分类
1、非特异性皮损
(1)光敏：表现为严重的日晒斑，或日晒后其他皮损加重和(或)系统损害恶化。
(2)口腔溃疡：好发于硬腭且无自觉症状，此可与阿弗他口炎，扁平苔藓、单纯疱疹及药物(甲氨蝶吟或金制剂)诱发的溃疡相鉴别。
(3)脱发：可表现为DLE瘢痕性脱发、弥漫性或额顶部狼疮发、斑秃，或精神紧张引起的休止期脱发等。
(4)荨麻疹和血管炎；7～22%LE患者有慢性荨麻疹常与疾病活动性增加有关、其中大部分损坏病理表现有坏死性血管炎变化。血管中有IG和补体沉积，而不是普通的荨麻疹。
(5)水疱-大疱性损害：亚急性皮肤红斑狼疮(SCLE)、急性皮肤红斑狼疮(ACLE)和SLE或并发药疹及疱疹病毒感染时都可出现水疱-大疱性损害。
(6)肢端改变：LE患者常在肢端掌跖面发生红色或紫红色斑片，并常伴有血管病变、肢端发、Raynaud现象等。受累指(趾)还可发生水疱、凹陷、溃疡甚至坏疽。甲也可出现剥离、漫性深蓝色甲变色、甲半月红斑及甲弧影和甲皱毛细血管扩张等。
(7)皮肤黏蛋白沉积症：主要表现为躯干、手臂的丘疹结节性损害或大斑块等，抗疟药和泼尼松的疗效好。
(8)皮肤钙沉着：好发于肢端，多无自觉症状，但易破溃。
2.皮肤红斑狼疮的临床表现
根据其临床、血清学和病理学特点又可将皮肤红斑狼疮分为慢性皮肤红斑狼疮(CCLE)、SCLE和ACLE等3种。
(1)CCLE：
盘状红斑狼疮：
经典DLE其特点为皮肤持久性盘状红斑，境界清楚，表面见毛细血管扩张并有黏着性鳞屑，剥去鳞屑可见其下扩张的毛囊口，鳞屑表面有很多棘状角质突起，中央区可逐渐出现妻缩、凹陷、色素减退，外周色素沉着。
皮损局限者称局限性盘状红斑狼疮：
好发于面部，其次为口唇、耳廓、头皮等处；也可播散，广泛分布、称播散性盘状红斑狼疮早期分散分布的浸润性红斑不易与银屑病、皮肤淋巴瘤、面部肉芽肿等区分，直接免疫荧光检查可提供可靠诊断依据 。
肿胀型红斑狼疮：
(LET)又称为水肿型红斑狼疮，可表现为紫红色浸润性水肿性荨麻疹样斑块，不发生萎缩和鳞屑，是慢性皮肤LE一种少见的亚型，主要特点是光敏感，免疫学指标多数正常，真皮网状层有粘蛋白沉积，直接免疫荧光检查为阴性， 氯喹或羟氯喹有显著疗效。
本病多见于青年男性，皮损为边界清楚、表面光滑的紫红色水肿性斑块，表面无毛囊角栓和角化黏着性鳞屑，部分患者皮损可呈环形，类似于SCLE的皮损。皮损-般先发生于暴露部位，，不伴有系统表现。
诊断标准为：
a.曝光部位荨麻疹样浸润性红斑，表面光泽，无萎缩性瘢痕；
b.组织病理：血管和附属器周围淋巴细胞浸润，间质黏蛋白沉积，无表皮受累和基底层空泡变性；
c.光敏感试验：UVA和 UVB 照射可诱发出皮损；
d.氯喹和羟氯喹治疗有显著疗效。
疣状(肥厚性)DLE：
为角化过度性盘状损害，，无瘙痒，好发于面部、四肢伸侧，显著高于皮肤，表面呈疣状，与角化棘皮瘤和肥厚性扁平苔藓相似。
冻疮样红斑狼疮：是一型分布于肢端的由微血管受到冷刺激引起的冻疮样皮损。好发于指尖、耳轮、小腿、足跟等处，表现为紫红斑，多拌肿胀，可破溃，愈后遗有萎缩性瘢痕，色素脱失或色素沉着。反复发作后皮下组织萎缩，可有指骨吸收变短变细，耳部软骨吸收更明显。严重者可有缺血性指趾坏死。多见于女性，常发生在面部DLE之后，可有系统累及，有报告可有抗磷脂抗体阳性。用治疗LE的药物治疗通常无效。
深在性红斑狼疮：
又称狼疮性脂膜炎。多见于中年女性，表现为深部皮下结节或斑块，单个或多发，质硬，表面皮肤常为皮色或淡红色，或为典型DLE。有的结节可吸收，皮面凹陷或坏死，溃疡，愈后留萎缩性瘢痕。常见于颊、臀、臂、股、胸等处。直接免疫荧光示脂肪小叶间隔内血管壁有免疫球蛋白沉积。本型不稳定，可向DLE或SLE转变。
(2)SCLE：亚急性皮肤红斑狼疮
SCLE可表现为环、多环型或丘疹、鳞屑型(银屑病样)皮损。通常出现一型皮损，好发于暴光部位。有时也可表现为多形红斑样、离心性环状红斑样或毛囊性红斑皮损，甚至呈剥脱性红皮病。85%伴光敏感，有时可有脱发、雷诺现象、网状青斑和毛细血管扩张等。常出现抗SSA.和抗SSB两种抗体为其免疫学特征。
新生儿红斑狼疮和补体缺陷综合征。为SCLE的特殊类型，皮损为SCLE样的环状鳞屑性红斑主要见于头、颈、眼眶周围暴光部位，非暴光部位也可受累。SSA 抗体为本病标志，皮损的组织病理和免疫病理具LE的特征。
(3)ACLE；急性皮肤红斑狼疮
首先表现是SLE的皮损即面部蝶形、对称性水肿性红斑，其次是大疱性皮损o还有其他一些非特异性损害如斑疹、丘疹等，多伴有光敏。
大疱性LE；属于急性皮肤红斑狼疮，是皮肤LE的一种新亚型，皮损为单个或成群的水疱或大疱，广泛分布，好发暴露部位，疱壁紧张类似大疱性类天疱疮，也可见松弛性水疱及血疱。组织病理为含有中性粒细胞的表皮下水疱。免疫病理，真皮浅层有颗粒状IGG、IGM、IGA沉积。DDS治疗显效。
抗核抗体阴性的系统性红斑狼疮；患者符合SLE的诊断标准，而ANA却持续阴性，为SLE的一个亚型。但是大约60% 的ANA阴性的SLE患者可测出SSA抗体。因此未用免疫扩散法检测除外SSA抗体或其他抗核抗体存在时，不能诊断为ANA阴性的SLE。临床上有明显的LE皮损，有光敏性皮炎，脱发和口腔溃疡。可有发烧及关节疼痛，但内脏损害轻，愈后较好。
3.皮损的临床意义
(1)较具特征性的皮损是蝶形红斑、盘状红斑、手部毛细血管扩张性红斑及渗出性水肿性红斑。
(2)可提示病情活动性的皮损有血管炎皮疹、荨麻疹样皮疹、水疱大疱损害、脱发，或治疗中出现新的皮疹。
二、皮肤损害的处理
(1)应注意避光，避免暴晒，局部应用遮光剂等，注意避免寒冷刺激。
(2)皮炎样狼疮性皮损可局部应用糖皮质激素霜
(3)抗疟药，对SLE、SCLE、DLE皮损均有效，具有防光、抗炎和免疫抑制作用。推荐计量：羟氯喹400mg/d，维持量100-400mg/d；氯喹250-500mg/d，维持量125～500mg/d，(对关节炎更有效)；米帕林(阿的平)100mg/d，维持量50～100mg/d(抗疲劳最有效)；但应注意监控剂量(羟氯喹剂量<6.5mg/(kg·d)，氯喹<3～4mg/(kg'd)，并定期为患者检查眼底和视力，以免造成不可逆的视网膜病变。
(4)氨苯砜，对水疱大疱性损害有效，50-100mg/d，分2次口服，维持量25mg/d。
(5)维A酸类：可用异维A酸或阿维A酸，尤其适合治疗疣状红斑狼疮。
(6)沙利度胺：100～200mg/d对SCLE、DLE皮损均有效。
一般短期应用强效糖皮质激素外用剂或与抗疟药联合使用，治疗DLE很有效。对慢性陈旧性及已有瘢痕形成的皮损仅仅外用糖皮质激素制剂效果不佳，需与其他疗法配合，如局部封包、皮下注射或与抗疟药联合使用。对外涂糖皮质激素制剂效果不佳时可选用皮损局部皮下注射法治疗。也有人报道用喹啉或氯喹局部注射治疗对DLE皮损获得满意效果。对于皮损严重或伴有系统损害或常规治疗无效时，可全身应用糖皮质激素及免疫抑制剂。
三、难治性皮肤狼疮的处理
难治性皮肤狼疮是指对泼尼松、米帕平、硫唑嘌呤、羟氯喹等药物治疗无效或不能耐受者。 新近有人报道在采用严格避孕及避光的情况下，采用小剂量沙利度胺(100mg/d)单一疗法对常规标准治疗无效的皮肤红斑狼疮患者是一种有效的方法。
阿糖胞苷，2mg/kg，皮下注射，1次/d，同时口服昂丹司琼(枢复宁)8mg，3次/d，共5d，4周为1疗程，共3个疗程。阿糖胞苷具有使DNA过度甲基化的独特性质。也有人报道用异维A酸治疗难治性皮肤狼疮，剂量是0.5～l mg(/'kg·d)，或阿维A酯25mg，2次/d，维持量10-25mg/d。
相关资料1：