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心律失常诊疗思维
徐州医学院附院陈清枝
一、床边诊断：
* 临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。
(一)整齐的心律：
*心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为Ⅰ0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律
*心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导
*心率过缓者：窦缓Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2：1窦房阻滞，连接处心律
(二)不整齐的心律：
*心率正常者：主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB文氏型
*心率过速者：房颤多见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导
*心率过缓者：窦缓并窦不齐Ⅱ0AVB不规则传导
二、心律失常监测的意义：
* 频率比=(迷走N/交感N)×S
60-10次/min
* 当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至-60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常
* 如果心率快时，会出现分层传导，易折返
* 颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常 Ruken`s试验公式：应激→交感N↑ →内源性儿茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢性通道开放→折返
* 故心率应控制在60-100次/min为宜
* 心律性质：
* 危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断
* SVI=SV/BSA如果下降>30%为不良征象
* Han`s提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶联间期
良性<1.1 恶性>1.1 1.2～1.4室颤易导>1.4 室颤
* 室早分级：Lown`s>Ⅲ级
* R on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、室速 如果慢心率时R on T易室、室颤
* 如果低K，Q-T延长QTc=QT/√R-R≥0.42易室颤、室速
* 缓慢性心律失常：窦缓→窦房阻滞45～60次/min为高频性窦缓
* <45次/min为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓→慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上应安装起搏器
*恒速型室速 120～160次/min75%转为室颤，加速型室速 100%转为室颤
*预激合并快速房颤
*Ⅱ0～Ⅲ0AVB电生理不稳定
*AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞图形
*病窦，三束支传导阻滞
* 预后指数：
PI=PWP×PEP/LVEF值越高预后越差。正常值≤3
三、心律失常诊断技术进展：
*心电图应用技术：
( 时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG可达72小时全信息记录
( 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图-用36～200个电极，心室晚电位图提示折返激动
( 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图
*运动负荷心电图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常
*食道心电图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系
*临床电生理检查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展
四、病理性室性早搏的识别和治疗
* 病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。
(一)有病理意义的室早：
*室早：QRS波有切迹，>0.16s，振幅≤10mm。T波与主波方向一致，T波变深尖倒置；升降支对称
*室早级数在louwn`s三级以上，即多源、多形或串成对出现，R on T，R on P为危险信号
*舒张早期指数PI=R-R`/Q-T<1，舒张晚期室早指数PI= R-R`/Q-T>1.6，联律不固定。
*室性早搏伴阿斯综合征发作，或者Ⅲ0AVB伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。
*室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值，AMI经Holter连续6～12小时观察>20次/小时仍有高度猝死危险
*左室受累为主(冠心、高心)。室早多来自左心室而且早搏发生在ECG有ST-T改变和Q-T延长者
*服用洋地黄期间新出现的室早或低K时出现早搏者
*室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T改变者
(二)治疗原则：
*二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺上升所致室早，用β-受体阻滞剂如美多心安、氨酰心安、索他洛尔
*一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺、普鲁卡因酰胺及心律平等
* 手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术成功率达90%以上，特别有室壁病
* 导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130～240瓦秒，或射频消融
* 埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常起搏器
五、心动过速诊治近况：
* 其发生机理以异位起搏点自律性增高(4位相斜率增加)、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动
*体表ECG对阵发性心动过速诊断正确率达70～80%，折返性室上速(PSVT)。
最常见的是房室折返性心动过速(AVNRT)约占60%，其次是房室反复性心动过速(AVRT)约占30%，AVNRT的P波是逆行型，AVRT的P波形态取决于通路。
* Ⅰ型房性阵发性心动过速是短阵不规则，反复发作，多数1：1下传。Ⅱ型阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。
Ⅲ型阵发性房速系长阵性，快速>160次/分，绝对规则，非阵发性房速似窦律，多源性房速为P`-R不等，P`-P`不等不同形态P`波
*阵发性室性心动过速：
( 恒速型室速120～160次/分，75%转为室颤。
( 加速型室速100%转为室颤
( 减速型预后良好，几乎不发生室颤
( 非阵发性室速并行收缩性室速，双重性室速，反复型室速应该细查病因
*阵发性室速诊断的特异性指标，但不敏感；房室分离(脱节)仅占50%，心率>160次/分，不易辨认。QRS波正常的和室性融合波仅12%，而敏感性高而不特异性的指标如原无束支阻滞者QRS>0.14``，电轴>-300，左束支阻滞型QS波一致性等
* 治疗原则：
利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、胺碘酮、溴苄胺、心律平、电除颤、抗心律失常起搏器以及手术治疗
心律失常诊疗思维
徐州医学院附院陈清枝
一、床边诊断：
* 临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。
(一)整齐的心律：
*心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为Ⅰ0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律
*心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导
*心率过缓者：窦缓Ⅱ0AVB或Ⅲ0AVB；2：1窦房阻滞，连接处心律
(二)不整齐的心律：
*心率正常者：主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB文氏型
*心率过速者：房颤多见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导
*心率过缓者：窦缓并窦不齐Ⅱ0AVB不规则传导
二、心律失常监测的意义：
* 频率比=(迷走N/交感N)×S
60-10次/min
* 当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至-60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常
* 如果心率快时，会出现分层传导，易折返
* 颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常 Ruken`s试验公式：应激→交感N↑ →内源性儿茶酚胺↑→CAMP/CGMP比值↑→慢性通道开放→折返
* 故心率应控制在60-100次/min为宜
* 心律性质：
* 危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断
* SVI=SV/BSA如果下降>30%为不良征象
* Han`s提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶联间期
良性<1.1 恶性>1.1 1.2～1.4室颤易导>1.4 室颤
* 室早分级：Lown`s>Ⅲ级
* R on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、室速 如果慢心率时R on T易室、室颤
* 如果低K，Q-T延长QTc=QT/√R-R≥0.42易室颤、室速
* 缓慢性心律失常：窦缓→窦房阻滞45～60次/min为高频性窦缓
* <45次/min为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓→慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上应安装起搏器
*恒速型室速 120～160次/min75%转为室颤，加速型室速 100%转为室颤
*预激合并快速房颤
*Ⅱ0～Ⅲ0AVB电生理不稳定
*AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞图形
*病窦，三束支传导阻滞
* 预后指数：
PI=PWP×PEP/LVEF值越高预后越差。正常值≤3
三、心律失常诊断技术进展：
*心电图应用技术：
( 时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG可达72小时全信息记录
( 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图-用36～200个电极，心室晚电位图提示折返激动
( 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图
*运动负荷心电图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常
*食道心电图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系
*临床电生理检查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展
四、病理性室性早搏的识别和治疗
* 病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。
(一)有病理意义的室早：
*室早：QRS波有切迹，>0.16s，振幅≤10mm。T波与主波方向一致，T波变深尖倒置；升降支对称
*室早级数在louwn`s三级以上，即多源、多形或串成对出现，R on T，R on P为危险信号
*舒张早期指数PI=R-R`/Q-T<1，舒张晚期室早指数PI= R-R`/Q-T>1.6，联律不固定。
*室性早搏伴阿斯综合征发作，或者Ⅲ0AVB伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。
*室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值，AMI经Holter连续6～12小时观察>20次/小时仍有高度猝死危险
*左室受累为主(冠心、高心)。室早多来自左心室而且早搏发生在ECG有ST-T改变和Q-T延长者
*服用洋地黄期间新出现的室早或低K时出现早搏者
*室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T改变者
(二)治疗原则：
*二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺上升所致室早，用β-受体阻滞剂如美多心安、氨酰心安、索他洛尔
*一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺、普鲁卡因酰胺及心律平等
* 手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术成功率达90%以上，特别有室壁病
* 导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130～240瓦秒，或射频消融
* 埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常起搏器
五、心动过速诊治近况：
* 其发生机理以异位起搏点自律性增高(4位相斜率增加)、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动
*体表ECG对阵发性心动过速诊断正确率达70～80%，折返性室上速(PSVT)。
最常见的是房室折返性心动过速(AVNRT)约占60%，其次是房室反复性心动过速(AVRT)约占30%，AVNRT的P波是逆行型，AVRT的P波形态取决于通路。
* Ⅰ型房性阵发性心动过速是短阵不规则，反复发作，多数1：1下传。Ⅱ型阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。
Ⅲ型阵发性房速系长阵性，快速>160次/分，绝对规则，非阵发性房速似窦律，多源性房速为P`-R不等，P`-P`不等不同形态P`波
*阵发性室性心动过速：
( 恒速型室速120～160次/分，75%转为室颤。
( 加速型室速100%转为室颤
( 减速型预后良好，几乎不发生室颤
( 非阵发性室速并行收缩性室速，双重性室速，反复型室速应该细查病因
*阵发性室速诊断的特异性指标，但不敏感；房室分离(脱节)仅占50%，心率>160次/分，不易辨认。QRS波正常的和室性融合波仅12%，而敏感性高而不特异性的指标如原无束支阻滞者QRS>0.14``，电轴>-300，左束支阻滞型QS波一致性等
* 治疗原则：
利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、胺碘酮、溴苄胺、心律平、电除颤、抗心律失常起搏器以及手术治疗
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