慢性前列腺炎的治疗进展.ppt
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参见附件(259KB)。
慢性前列腺炎诊疗现状与进展
①造成前列腺长期充血的原因：
* 频繁性交、手淫、性兴奋
* 饮酒、食用刺激性食物
* 长距离骑车、骑马、久坐
* 前列腺按摩过重或过频
②细菌性因素：
* 大肠杆菌、假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属等。
* 大肠杆菌属：65%~80%
* 假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属：10%~15%
* 其它：5%~25%
③非细菌性因素
* 沙眼衣原体(CT)、解脲脲原体(UU)
* 长期分居、痔疮
* 病毒
对114例慢性前列腺炎的尸体前列腺标本应用细菌学培养和多聚酶链反应(PCR)技术进行了病原学研究，结果为在所有标本中病原体检测阳性者占52%，其中单纯细菌性病原体阳性占71%，单纯沙眼衣原体(CT)6例，人类巨细胞病毒(CMV)2例，解脲脲原体(UV)1例，人体乳头状病毒(HPV)1例，在细菌阳性者中革兰阴性菌占56%，革兰阳性菌占15%。排除了真菌、专性厌氧菌、滴虫和病毒作为致病因素
* 抗解脲脲原体特异性抗体升高无意义，不能检测这些患者中对这个病原体的免疫反应。
* 40%的非淋病性尿道炎及35岁以下的急性附睾炎为沙眼衣原体引起。
* 前列腺液中不能分离出沙眼衣原体，也没有检测到沙眼衣原体的抗体。
* 直肠B 超下前列腺病变部位针吸活检,进行组织培养和并用免疫荧光技术检测沙眼衣原体抗原，均未发现衣原体存在。
④自身免疫因素
前列腺液中抗体的水平高低不仅能够帮 助前列腺炎的诊断，而且也可以反映細菌性前列腺炎患者对治疗的反应情况。
⑤前列腺内导管反流、尿液及其代谢产物的化学因素
* 直接法：向膀胱内注入碳颗粒悬浊液。
* 间接法：通过晶体分析研究了前列腺结石。
⑥膀胱出口及外括约肌的神经功能失
调，习惯性收缩和痉挛所产生的骨盆紧张性肌痛
a ：出租司机。
b ：憋尿。
中枢神经系统与下尿路
引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84
⑦前列腺分泌功能的失调
* 正常男性前列腺液的PH值一般在6 .4~6 .7之间 ，也有可能是酸性或碱性，随年龄增长逐渐趋于碱性。
* PH值呈碱性大大影响了前列腺内的抗生素浓度。使治疗效果受到影响。
* 前列腺炎时,前列腺功能失调的主要表现：a: 升高的因素和成份：PH 升高,LDH-5(乳酸脱氢酶同功酶Ⅴ) 和LDH-1 (乳酸脱氢酶同功酶Ⅰ )的比例升高(正常比值小于2),免疫球蛋白升高 ,b:降低因素和成份；比重,PAF, 阳离子,酶。
* 潜在的抗菌因子( PAF)能杀伤引发泌尿系感染的致病菌。RAF 活性受到抑制或缺乏。
一、前列腺炎传统分类
UTI病史DRE异常EPS多量EPS细抗生素尿流率
的白细胞 菌培养疗效 异常
ABP Yes Yes Yes Yes Yes Yes
CBP Yes±Yes YesYes ±
NBPNo ±Yes No Usually noYes
Pdy NoNo NoNoNoYes
> 评价
本分类方法1978由Grant O首先提出。这
是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用。
二、NIH新分类系统
1995年，美国国家健康研究院(National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组(International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。
NIH前列腺炎分类系统
>评价
90年代有关研究发现一些"前列腺炎"的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征(CPPS)。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。
慢性前列腺炎病因构成
* 根据国外文献报道无需区别前列腺痛和NBP，这是由于前列腺痛的前列腺液中有时也含有过多的白细胞，而且这两种状态的治疗基本相同。
* Meares等研究发现许多经过标准治疗失败的NBP和前列腺痛患者。实际上是前列腺炎伴有间质性膀胱炎。
慢性前列腺炎
由于症状、体征较为近似、模糊。也有人把这一组症状(包括典型的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等)称之为"慢性前列腺炎综合征"(chronic prostatitis syndrome，CPS)
★ 临床表现
* 年龄20-45岁的青壮年。
* 疼痛：会阴、耻骨上、阴茎、阴囊、睾丸、大腿内侧、腹股沟、下背部以及尿道部位的疼痛与不适，射精后的疼痛与不适。
* 排尿刺激症状：尿频、尿痛、排尿踌躇、尿后滴沥、晨起流白、排尿时膀胱和会阴部不适感。
* 性功能异常：早泄、阳萎、血精。
* 其它：胃肠道反应、神经衰弱。
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI-(1)
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI(2)
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI(3)
慢性前列腺炎诊断分类
* 慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。
1. EPS(expressed prostatic secretion) 镜检
(1)高倍视野(( 400)下EPS中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少。
(2) PH：正常EPS的PH值约6.4～7，在炎症时可增至7.7～8.4。
> 评价
近二十年来，该项检查的诊断标准( >10个白细胞/HP)没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强。简便快捷，但不够精确，正常上限不明确。
2.细菌学定位培养实验(四杯实验)
这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的"金标准"。
> 评价
仅在EPS和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP(Ⅱ)和NBP(Ⅲ)以及ⅢA和 ⅢB。
前列腺组织培养似乎更合理
3.精液分析
在排除尿路感染(UTI)和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数>106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染。
> 评价
* 在前列腺液难以获取(按摩失败)或不宜采取时(急性前列腺炎、肛门脓肿)不失为有效方法。但带有一定的误导性，因精液中存在有尿道内炎症污染的可能，而且精液本身是多种腺体排出的混合液。
因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于：
* A.了解前列腺炎对精液质量的影响。
*B.对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。
4. 经直肠前列腺超声(transrectal ultrasounography of prostate ,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用
TRUS 是诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。
CPS的TRUS声像所见
慢性前列腺炎视频尿流动力学特征
? 1.阴部神经病理：无
? 2.尿道反射：正常(以上两项均经EMG证实)
? 3.排空类型：协调
? 4.膀胱容量：通常增大
? 5.膀胱收缩：自主、形态正常
? 6.VCUG：可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型
? EUS的EMG静默，但其附近前列腺部尿道狭窄
? 7.尿道压分布：最大尿道闭合内压升高(静息期)
? 8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低
注：EMG，肌电图；VCUG，排尿期膀胱尿道造影；
EUS，尿道外扩约肌
二、慢性前列腺炎(Ⅱ、Ⅲ)
1. 慢性细菌性前列腺炎( Ⅱ)
选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类 药物常作为首选。
治疗CBP抗生素应用规范举例
* 抗万古霉素、氨苄西林、环丙沙星和强力霉素的肠球菌(faecium)引起的慢性前列腺炎，用利福平和呋喃妥因联合用药6周引起长时间治疗。
* 其他还可应用一些缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛(经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用)、α1-受体阻制剂、镇静剂等。
* 可用一些理疗方法如: 前列腺按摩、前列腺微波治疗等。
2.慢性非细菌性前列腺炎( Ⅲ)
对于NBP，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗。
炎性CPPS( ⅢA)可选治疗药物及措施
* α1-受体阻制剂/或合用抗菌药物
* 植物制剂
* 别嘌呤醇(降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激)
* 非甾体类抗炎药物(双氯灭痛等)
* 镇静剂
* 理疗(前列腺按摩，经尿道微波治疗等)
* 心理治疗
非炎性CPPS( ⅢB)可选治疗药物及措施
- α1-受体阻滞剂
- 肌松剂
- 镇痛剂
- 缓解精神压力
- 生物反馈治疗
无症状细菌性前列腺炎
一般不需治疗，除非伴有男性不育或准备进行腔内检查和操作。
治疗
* 适当体育锻炼 ，改变生活方式。
* 药物：抗炎、对症
* 物理：坐浴、微波和射频、按摩
* 行为：心理、手淫
* 保列治
今后慢性前列腺炎诊断治疗的方向
* 吸取过去的经验教训，走出误区，认真对待。
* 建立统一的、行之有效的用于诊断、治疗的指标体系。
* 进行多中心、大样本量、前瞻性、随机安慰剂对照实验的治疗方案。......（后略) ......
慢性前列腺炎诊疗现状与进展
①造成前列腺长期充血的原因：
* 频繁性交、手淫、性兴奋
* 饮酒、食用刺激性食物
* 长距离骑车、骑马、久坐
* 前列腺按摩过重或过频
②细菌性因素：
* 大肠杆菌、假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属等。
* 大肠杆菌属：65%~80%
* 假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属：10%~15%
* 其它：5%~25%
③非细菌性因素
* 沙眼衣原体(CT)、解脲脲原体(UU)
* 长期分居、痔疮
* 病毒
对114例慢性前列腺炎的尸体前列腺标本应用细菌学培养和多聚酶链反应(PCR)技术进行了病原学研究，结果为在所有标本中病原体检测阳性者占52%，其中单纯细菌性病原体阳性占71%，单纯沙眼衣原体(CT)6例，人类巨细胞病毒(CMV)2例，解脲脲原体(UV)1例，人体乳头状病毒(HPV)1例，在细菌阳性者中革兰阴性菌占56%，革兰阳性菌占15%。排除了真菌、专性厌氧菌、滴虫和病毒作为致病因素
* 抗解脲脲原体特异性抗体升高无意义，不能检测这些患者中对这个病原体的免疫反应。
* 40%的非淋病性尿道炎及35岁以下的急性附睾炎为沙眼衣原体引起。
* 前列腺液中不能分离出沙眼衣原体，也没有检测到沙眼衣原体的抗体。
* 直肠B 超下前列腺病变部位针吸活检,进行组织培养和并用免疫荧光技术检测沙眼衣原体抗原，均未发现衣原体存在。
④自身免疫因素
前列腺液中抗体的水平高低不仅能够帮 助前列腺炎的诊断，而且也可以反映細菌性前列腺炎患者对治疗的反应情况。
⑤前列腺内导管反流、尿液及其代谢产物的化学因素
* 直接法：向膀胱内注入碳颗粒悬浊液。
* 间接法：通过晶体分析研究了前列腺结石。
⑥膀胱出口及外括约肌的神经功能失
调，习惯性收缩和痉挛所产生的骨盆紧张性肌痛
a ：出租司机。
b ：憋尿。
中枢神经系统与下尿路
引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84
⑦前列腺分泌功能的失调
* 正常男性前列腺液的PH值一般在6 .4~6 .7之间 ，也有可能是酸性或碱性，随年龄增长逐渐趋于碱性。
* PH值呈碱性大大影响了前列腺内的抗生素浓度。使治疗效果受到影响。
* 前列腺炎时,前列腺功能失调的主要表现：a: 升高的因素和成份：PH 升高,LDH-5(乳酸脱氢酶同功酶Ⅴ) 和LDH-1 (乳酸脱氢酶同功酶Ⅰ )的比例升高(正常比值小于2),免疫球蛋白升高 ,b:降低因素和成份；比重,PAF, 阳离子,酶。
* 潜在的抗菌因子( PAF)能杀伤引发泌尿系感染的致病菌。RAF 活性受到抑制或缺乏。
一、前列腺炎传统分类
UTI病史DRE异常EPS多量EPS细抗生素尿流率
的白细胞 菌培养疗效 异常
ABP Yes Yes Yes Yes Yes Yes
CBP Yes±Yes YesYes ±
NBPNo ±Yes No Usually noYes
Pdy NoNo NoNoNoYes
> 评价
本分类方法1978由Grant O首先提出。这
是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用。
二、NIH新分类系统
1995年，美国国家健康研究院(National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组(International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。
NIH前列腺炎分类系统
>评价
90年代有关研究发现一些"前列腺炎"的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征(CPPS)。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。
慢性前列腺炎病因构成
* 根据国外文献报道无需区别前列腺痛和NBP，这是由于前列腺痛的前列腺液中有时也含有过多的白细胞，而且这两种状态的治疗基本相同。
* Meares等研究发现许多经过标准治疗失败的NBP和前列腺痛患者。实际上是前列腺炎伴有间质性膀胱炎。
慢性前列腺炎
由于症状、体征较为近似、模糊。也有人把这一组症状(包括典型的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等)称之为"慢性前列腺炎综合征"(chronic prostatitis syndrome，CPS)
★ 临床表现
* 年龄20-45岁的青壮年。
* 疼痛：会阴、耻骨上、阴茎、阴囊、睾丸、大腿内侧、腹股沟、下背部以及尿道部位的疼痛与不适，射精后的疼痛与不适。
* 排尿刺激症状：尿频、尿痛、排尿踌躇、尿后滴沥、晨起流白、排尿时膀胱和会阴部不适感。
* 性功能异常：早泄、阳萎、血精。
* 其它：胃肠道反应、神经衰弱。
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI-(1)
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI(2)
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI(3)
慢性前列腺炎诊断分类
* 慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。
1. EPS(expressed prostatic secretion) 镜检
(1)高倍视野(( 400)下EPS中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少。
(2) PH：正常EPS的PH值约6.4～7，在炎症时可增至7.7～8.4。
> 评价
近二十年来，该项检查的诊断标准( >10个白细胞/HP)没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强。简便快捷，但不够精确，正常上限不明确。
2.细菌学定位培养实验(四杯实验)
这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的"金标准"。
> 评价
仅在EPS和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP(Ⅱ)和NBP(Ⅲ)以及ⅢA和 ⅢB。
前列腺组织培养似乎更合理
3.精液分析
在排除尿路感染(UTI)和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数>106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染。
> 评价
* 在前列腺液难以获取(按摩失败)或不宜采取时(急性前列腺炎、肛门脓肿)不失为有效方法。但带有一定的误导性，因精液中存在有尿道内炎症污染的可能，而且精液本身是多种腺体排出的混合液。
因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于：
* A.了解前列腺炎对精液质量的影响。
*B.对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。
4. 经直肠前列腺超声(transrectal ultrasounography of prostate ,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用
TRUS 是诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。
CPS的TRUS声像所见
慢性前列腺炎视频尿流动力学特征
? 1.阴部神经病理：无
? 2.尿道反射：正常(以上两项均经EMG证实)
? 3.排空类型：协调
? 4.膀胱容量：通常增大
? 5.膀胱收缩：自主、形态正常
? 6.VCUG：可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型
? EUS的EMG静默，但其附近前列腺部尿道狭窄
? 7.尿道压分布：最大尿道闭合内压升高(静息期)
? 8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低
注：EMG，肌电图；VCUG，排尿期膀胱尿道造影；
EUS，尿道外扩约肌
二、慢性前列腺炎(Ⅱ、Ⅲ)
1. 慢性细菌性前列腺炎( Ⅱ)
选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类 药物常作为首选。
治疗CBP抗生素应用规范举例
* 抗万古霉素、氨苄西林、环丙沙星和强力霉素的肠球菌(faecium)引起的慢性前列腺炎，用利福平和呋喃妥因联合用药6周引起长时间治疗。
* 其他还可应用一些缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛(经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用)、α1-受体阻制剂、镇静剂等。
* 可用一些理疗方法如: 前列腺按摩、前列腺微波治疗等。
2.慢性非细菌性前列腺炎( Ⅲ)
对于NBP，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗。
炎性CPPS( ⅢA)可选治疗药物及措施
* α1-受体阻制剂/或合用抗菌药物
* 植物制剂
* 别嘌呤醇(降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激)
* 非甾体类抗炎药物(双氯灭痛等)
* 镇静剂
* 理疗(前列腺按摩，经尿道微波治疗等)
* 心理治疗
非炎性CPPS( ⅢB)可选治疗药物及措施
- α1-受体阻滞剂
- 肌松剂
- 镇痛剂
- 缓解精神压力
- 生物反馈治疗
无症状细菌性前列腺炎
一般不需治疗，除非伴有男性不育或准备进行腔内检查和操作。
治疗
* 适当体育锻炼 ，改变生活方式。
* 药物：抗炎、对症
* 物理：坐浴、微波和射频、按摩
* 行为：心理、手淫
* 保列治
今后慢性前列腺炎诊断治疗的方向
* 吸取过去的经验教训，走出误区，认真对待。
* 建立统一的、行之有效的用于诊断、治疗的指标体系。
* 进行多中心、大样本量、前瞻性、随机安慰剂对照实验的治疗方案。......（后略) ......
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