心房纤颤的现代治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(254kb)。
心房纤颤的治疗
卢永昕
(一)房颤的分类
? 首次发现房颤 * 急性 24~48小时内
? 阵发性 * 长期(>1年)
? 持续性
? 永久性
(二)流行病学和预后
? 一般人群发生率：0.4%
? <60岁：<1%
? <80岁：>6%
? 心脏住院病人中 34.8% AF
? 孤立性房颤占房颤总数 12-30%
? 心衰和瓣膜性心脏病 房颤发生率高
房颤的预后
? 非瓣膜性脏病伴房颤：缺血性卒中5%年,是无AF病人的2~7倍
? 每6个卒中病人有一个有房颤
Framingham Study:
? 风心病伴AF： 卒中发生率17倍↑
(年龄配对对照)
? 非瓣膜性AF： 5倍↑
? 卒中发生率：50~59岁 1.5%
80~89岁 23.5%
法国的 ALFA Study:
? 平均追踪 8.6月，栓塞发生率2.4%
? 总死亡率： AF 是窦性心率的 2倍
(三)病理生理机制
A 心房因素
1. AF的心房病理改变
基础心脏病
灶性纤维化，心房不应期非同步
? 炎性或退行性病变引起SN纤维化或脂肪浸润
? 孤立性AF：部分心肌活检有心肌炎改变
? 心房浸润性病变：淀粉、硬化、血色沉着等
? 心房肌纤维肥大、心房腔扩大
2. 房颤的机制
(1)自律性↑：一个或数个异位起搏点
肌袖：与心房相接一大血管内残存
胚胎心房肌纤维
? 肺静脉、上腔静脉、冠状窦等
? 手术或射频消融灶性激动点可消除AF
(2)折返
一个或多个折返环
? 多发小折返环学说
? 折返环空间构型上固定
Ⅰ类：单个折返环波阵面传导至右房
Ⅱ类：1~2个波阵面
Ⅲ类：多个小波以不同的方向传导
B AF时的房室传导
? AVN限制AF时冲动的传导
? WPW 伴AF： 可伴快速心室率
C AF伴有血液动力学和
心肌的改变
? 心房同步机械活动丧失
? 不规则的心室反应
? 不合适的快速心室率
? 心动过速心肌病
D 血栓栓塞
? 病因复杂，并非单纯来自左房血栓
? AF伴卒中：>25%脑血管病变
? 老年AF中1/2有高血压
? 12%有椎基底动脉狭窄
血栓形成
? 最常见部位：左心房心耳(LAA)
? 经食道超声心动图：敏感， 特异
(四) 病因及临床表现
A 病因和伴发疾病
1) AF的急性病因：
酒精、外科、触电、心肌炎、肺栓塞、肺部疾患、甲亢
2)AF无器质性心脏病
? 年青病人： 30-45% 阵发性AF
20-25% 持续性AF
? 孤立性AF
3)AF伴心血管疾病
? 瓣膜性心脏病
? 非瓣膜性心脏病：高血压、冠心病
心肌病、肺心病、先心病、预激综合征
甲亢
4)神经源性AF
? 某些AF伴有迷走神经
或交感神经活性↑
房颤的临床表现
心悸、胸痛、气促、乏力、头痛、栓塞
五 临床评估
? 阵发或持续
? 病因
? 心脏和心外因素
? EKG、UCG、Holter EKG
? TEE、运动试验、电生理检查
六 治疗
防止栓塞
恢复和维持窦率
控制心室率
1 恢复和维持窦性心率的目的
减轻症状
预防栓塞
避免心肌病
2 转复窦性心率的指征
Ⅰ(适应征)：
? AMI伴阵发性AF和快速心室率
? AF伴有症状性低血压、心绞痛、心衰对药物治疗无效时立即电转复
? AF伴血液动力学紊乱，患者不能耐受症状时电转复
Ⅱa (相对适应征)：
? 首次发作AF，采用药物或电转复
? 持续AF，无早期复发可能，电转复
? AF复律后未用抗心率失常药物，致使AF复发
? 采用预防性药物治疗后再次复律
Ⅱb (相对禁忌征)：
? 持续性AF，使用药物复律
? 首次发作，或阵发性，或持续性AF，院外施行药物复律
Ⅲ(禁忌征)：
? 短阵间歇性AF行电转复
? 多次复律及药物治疗无法维持窦性者再次复律
3 药物转复窦性心律
药物复律 AF ≤7天
Ⅰ： Dofetilide, Flecainide,Ibutilide, Propafenone
Ⅱa ： Amiodarone
Ⅱb ： Quinidine
Ⅲ ： Digoxin,sotalol
AF≥7天 药物复律
Ⅰ： Dofetilide
Ⅱa ： Amiodarone, Ibutilide
Ⅱb ： Flecainide,Propafenone
Procainamide
Ⅲ： Sotalol
Digoxin
药物复律推荐剂量
Amiodarone：
? 口服1.2-1.8g/日，或600-800mg/日，总量10g，维持量：200-400mg/日；
? 静脉/口服：5-7mg/kg, 30-60' i.v.drip,1.2-1.8g/day i.v.drip, 或口服，总量：10g,维持量：200-400mg/day
? 副作用：低血压，心动过缓，QT延长，尖端扭转性室速，胃肠道症状等
Dofetilide (多非利特)
口服，依肌酐清除率调整剂量
Dofetilide的副作用
? QT延长
? 尖端扭转性室速
? 依肾功能调整剂量
Ibutilide 伊布利特
? 静脉：1mg，>10min,>60kg, 1mg+5%G 50ml iv
必要时,10min, 重复1mg
<60kg, 0.01mg/kg
? 副作用：QT延长，尖端扭转性VT
4 电转复
适应症 (国内推荐)：
1 风湿性心脏瓣膜病 ......
心房纤颤的治疗
卢永昕
(一)房颤的分类
? 首次发现房颤 * 急性 24~48小时内
? 阵发性 * 长期(>1年)
? 持续性
? 永久性
(二)流行病学和预后
? 一般人群发生率：0.4%
? <60岁：<1%
? <80岁：>6%
? 心脏住院病人中 34.8% AF
? 孤立性房颤占房颤总数 12-30%
? 心衰和瓣膜性心脏病 房颤发生率高
房颤的预后
? 非瓣膜性脏病伴房颤：缺血性卒中5%年,是无AF病人的2~7倍
? 每6个卒中病人有一个有房颤
Framingham Study:
? 风心病伴AF： 卒中发生率17倍↑
(年龄配对对照)
? 非瓣膜性AF： 5倍↑
? 卒中发生率：50~59岁 1.5%
80~89岁 23.5%
法国的 ALFA Study:
? 平均追踪 8.6月，栓塞发生率2.4%
? 总死亡率： AF 是窦性心率的 2倍
(三)病理生理机制
A 心房因素
1. AF的心房病理改变
基础心脏病
灶性纤维化，心房不应期非同步
? 炎性或退行性病变引起SN纤维化或脂肪浸润
? 孤立性AF：部分心肌活检有心肌炎改变
? 心房浸润性病变：淀粉、硬化、血色沉着等
? 心房肌纤维肥大、心房腔扩大
2. 房颤的机制
(1)自律性↑：一个或数个异位起搏点
肌袖：与心房相接一大血管内残存
胚胎心房肌纤维
? 肺静脉、上腔静脉、冠状窦等
? 手术或射频消融灶性激动点可消除AF
(2)折返
一个或多个折返环
? 多发小折返环学说
? 折返环空间构型上固定
Ⅰ类：单个折返环波阵面传导至右房
Ⅱ类：1~2个波阵面
Ⅲ类：多个小波以不同的方向传导
B AF时的房室传导
? AVN限制AF时冲动的传导
? WPW 伴AF： 可伴快速心室率
C AF伴有血液动力学和
心肌的改变
? 心房同步机械活动丧失
? 不规则的心室反应
? 不合适的快速心室率
? 心动过速心肌病
D 血栓栓塞
? 病因复杂，并非单纯来自左房血栓
? AF伴卒中：>25%脑血管病变
? 老年AF中1/2有高血压
? 12%有椎基底动脉狭窄
血栓形成
? 最常见部位：左心房心耳(LAA)
? 经食道超声心动图：敏感， 特异
(四) 病因及临床表现
A 病因和伴发疾病
1) AF的急性病因：
酒精、外科、触电、心肌炎、肺栓塞、肺部疾患、甲亢
2)AF无器质性心脏病
? 年青病人： 30-45% 阵发性AF
20-25% 持续性AF
? 孤立性AF
3)AF伴心血管疾病
? 瓣膜性心脏病
? 非瓣膜性心脏病：高血压、冠心病
心肌病、肺心病、先心病、预激综合征
甲亢
4)神经源性AF
? 某些AF伴有迷走神经
或交感神经活性↑
房颤的临床表现
心悸、胸痛、气促、乏力、头痛、栓塞
五 临床评估
? 阵发或持续
? 病因
? 心脏和心外因素
? EKG、UCG、Holter EKG
? TEE、运动试验、电生理检查
六 治疗
防止栓塞
恢复和维持窦率
控制心室率
1 恢复和维持窦性心率的目的
减轻症状
预防栓塞
避免心肌病
2 转复窦性心率的指征
Ⅰ(适应征)：
? AMI伴阵发性AF和快速心室率
? AF伴有症状性低血压、心绞痛、心衰对药物治疗无效时立即电转复
? AF伴血液动力学紊乱，患者不能耐受症状时电转复
Ⅱa (相对适应征)：
? 首次发作AF，采用药物或电转复
? 持续AF，无早期复发可能，电转复
? AF复律后未用抗心率失常药物，致使AF复发
? 采用预防性药物治疗后再次复律
Ⅱb (相对禁忌征)：
? 持续性AF，使用药物复律
? 首次发作，或阵发性，或持续性AF，院外施行药物复律
Ⅲ(禁忌征)：
? 短阵间歇性AF行电转复
? 多次复律及药物治疗无法维持窦性者再次复律
3 药物转复窦性心律
药物复律 AF ≤7天
Ⅰ： Dofetilide, Flecainide,Ibutilide, Propafenone
Ⅱa ： Amiodarone
Ⅱb ： Quinidine
Ⅲ ： Digoxin,sotalol
AF≥7天 药物复律
Ⅰ： Dofetilide
Ⅱa ： Amiodarone, Ibutilide
Ⅱb ： Flecainide,Propafenone
Procainamide
Ⅲ： Sotalol
Digoxin
药物复律推荐剂量
Amiodarone：
? 口服1.2-1.8g/日，或600-800mg/日，总量10g，维持量：200-400mg/日；
? 静脉/口服：5-7mg/kg, 30-60' i.v.drip,1.2-1.8g/day i.v.drip, 或口服，总量：10g,维持量：200-400mg/day
? 副作用：低血压，心动过缓，QT延长，尖端扭转性室速，胃肠道症状等
Dofetilide (多非利特)
口服，依肌酐清除率调整剂量
Dofetilide的副作用
? QT延长
? 尖端扭转性室速
? 依肾功能调整剂量
Ibutilide 伊布利特
? 静脉：1mg，>10min,>60kg, 1mg+5%G 50ml iv
必要时,10min, 重复1mg
<60kg, 0.01mg/kg
? 副作用：QT延长，尖端扭转性VT
4 电转复
适应症 (国内推荐)：
1 风湿性心脏瓣膜病 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(254kb)。