中医内科学课件~心悸.ppt
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心 悸
南京中医药大学中医内科学系
第一教研室
一、概念
心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。
轻--惊悸，多因惊恐和劳累而发，时作时止；
重--怔忡，终日悸动，稍劳尤甚，甚则不能自主。
二、沿革
(一)《内经》无心悸病名，但有类似记载
病因--突受惊恐，复感外邪
病机--宗气外泄、心脉不通
症候--澹澹大动、怵惕
脉象--三五不调、乍疏乍密、虚里搏动应手
(二)汉?张仲景正式提出了"惊"和"惊悸"之病名
病名--惊悸、心动悸、心下悸
病因--惊扰、水饮、虚损、汗后受邪
病机--"寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。"
证治--"脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。"
(三)《济生方》提出了"怔忡"的病名
(四)《丹溪心法》提出心悸"责之虚与痰"的理论
(五)《医林改错》认为瘀血内阻亦能导致心悸
三、讨论范围
见于多种器质性和功能性心脏病，如心肌炎、心律失常、风心、高心、冠心、先心、肺心、心肌病、甲亢、贫血、神经官能症等。
一.病因
禀赋不足--脏气亏虚,先天缺陷
后天失养--气血不足,心虚胆怯
久病正虚-- 心之气阴耗伤
各种失血--心血不足,心失所养
劳欲过度--精血亏虚,心失所养
2.情志刺激：
大惊卒恐--忤犯心神，心气紊乱
心脾气结，化火生痰
忧思不解 心神不宁 心悸
心气虚怯，阴血暗耗
大怒伤肝，肝火上炎
阴虚火逆
大恐伤肾，肾虚精却
3.感受外邪：
痹阻心脉
痹证不已,复感外邪,内舍于心
耗伤气阴
外感温热疫毒
邪毒内扰
4.药食不当
饮食不当--蕴热化火生痰，痰火扰心
药物中毒--损及于心
二、病机
(一)病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
> 心悸的病位在心,是心脏之气不得其正的结果
> 心脾同病
脾虚生化乏源,气血不足--心失所养
心脾气机郁结,生痰动火--痰火扰心
> 心肾同病
肾阴亏虚,水不济火--心肾失交
肾阳不足,心阳失于温煦----心失温养
> 心肝同病
肝失疏泄--气滞血瘀，心失条达
> 心肺同病
热毒犯肺--肺失宣肃，血运失常
肺气亏虚，不能助阳以治节
(二)病理重点：心神不宁
(三)病理性质有虚实之分,虚实之间可互相转化、兼夹
> 虚--气血阴阳亏虚，心失所养
> 实--痰火水(饮)瘀之邪扰心,气血运行不畅
1. 邪实可致正虚
2. 正虚亦可兼夹邪实
阴虚 火旺 痰
阳虚 津停 痰、饮
气血亏虚 血脉不利 瘀
3. 总属本虚标实,以本虚为主
(四)后期可出现心阳欲脱的危候
一、诊断依据
* 自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。
* 伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。
* 可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。
* 常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。
二、病证鉴别
* 心悸与怔忡的鉴别：
三、相关检查
> ECG:区分快速性心律失常，缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，为房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。
> DCG:发现短暂、隐性的心律失常、评价患者活动、症状与心律失常的关系，鉴别良性与恶性心律失常，观察药物的作用。
> 食道心房调搏、阿托品试验，对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。
> 希氏束电图:为创伤性心腔内心电图，对探讨心律失常的发生机制，鉴别室上性或室性心动过速，诊断房室传导阻滞部位等有重要作用。
临床配合测量血压、X线胸部摄片、心脏彩超检查等更有助于明确诊断。
一、辨证要点
(一)从症候特点辨虚实
(二)辨明惊悸和怔忡的不同
(三)详辨脉象变化
缓大无力--气虚；
沉迟--阳虚；
二、治疗原则
1.按虚实论治
虚则补之--补气、养血、滋阴、温阳
实--祛痰(化饮利水)、清火、活血化瘀
虚实错杂者，治当兼顾
2.酌配养心安神药或镇心安神药
三、证治分类
(一)心虚胆怯证
4.例方：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。
5.常用药：
a.龙齿、琥珀、磁石--镇惊宁心；
b.硃茯神、菖蒲、远志--安神定志；
c.人参--益气养心。
(二)心血不足
* 症状及分析：
心悸不安，怔忡、健忘、失眠--心主血脉，心血不足，不能养心。
头晕目眩，面色无华--心主血脉，心血不足，不能养心。
神疲气短，或自汗--血虚及气，气血亏虚，卫表不固。
舌淡红，脉细弱--心血不足之象。
* 病机：心脾气血两虚，心神失养。
* 治法：补气益血，养心安神。
* 例方：归脾汤加减。
* 常用药：
党参、黄芪、白术、炙甘草--补益心气；
当归、熟地、龙眼肉--养血补心；
炙远志、酸枣仁、五味子--安神宁心；
木香--行气，使补而不滞。
(三)阴虚火旺
* 症状及分析：
心悸不安，思虑劳心尤甚，心烦少寐，手足心热，少寐多梦--肾阴不足，水不济火，不能上济于心，心火内动，扰动心神。
头晕目眩，耳鸣，面赤升火--阴亏于下，阳扰于上。
腰酸--腰为肾府，肾阴亏虚，肾府失养。
舌红、苔少，或薄黄苔，脉细数--阴虚火旺之侯。
* 病机：心肾阴虚，虚火上扰，心神不宁。
* 治法：滋阴降火，养心安神。
* 例方：天王补心丹、朱砂安神丸加减。
a.天王补心丹长于滋阴养血。用于心中虚烦悸动，失眠头晕；
b.朱砂安神丸重在苦寒泻火。用于心中悸烦不安，面赤烘热 ......
心 悸
南京中医药大学中医内科学系
第一教研室
一、概念
心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。
轻--惊悸，多因惊恐和劳累而发，时作时止；
重--怔忡，终日悸动，稍劳尤甚，甚则不能自主。
二、沿革
(一)《内经》无心悸病名，但有类似记载
病因--突受惊恐，复感外邪
病机--宗气外泄、心脉不通
症候--澹澹大动、怵惕
脉象--三五不调、乍疏乍密、虚里搏动应手
(二)汉?张仲景正式提出了"惊"和"惊悸"之病名
病名--惊悸、心动悸、心下悸
病因--惊扰、水饮、虚损、汗后受邪
病机--"寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。"
证治--"脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。"
(三)《济生方》提出了"怔忡"的病名
(四)《丹溪心法》提出心悸"责之虚与痰"的理论
(五)《医林改错》认为瘀血内阻亦能导致心悸
三、讨论范围
见于多种器质性和功能性心脏病，如心肌炎、心律失常、风心、高心、冠心、先心、肺心、心肌病、甲亢、贫血、神经官能症等。
一.病因
禀赋不足--脏气亏虚,先天缺陷
后天失养--气血不足,心虚胆怯
久病正虚-- 心之气阴耗伤
各种失血--心血不足,心失所养
劳欲过度--精血亏虚,心失所养
2.情志刺激：
大惊卒恐--忤犯心神，心气紊乱
心脾气结，化火生痰
忧思不解 心神不宁 心悸
心气虚怯，阴血暗耗
大怒伤肝，肝火上炎
阴虚火逆
大恐伤肾，肾虚精却
3.感受外邪：
痹阻心脉
痹证不已,复感外邪,内舍于心
耗伤气阴
外感温热疫毒
邪毒内扰
4.药食不当
饮食不当--蕴热化火生痰，痰火扰心
药物中毒--损及于心
二、病机
(一)病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
> 心悸的病位在心,是心脏之气不得其正的结果
> 心脾同病
脾虚生化乏源,气血不足--心失所养
心脾气机郁结,生痰动火--痰火扰心
> 心肾同病
肾阴亏虚,水不济火--心肾失交
肾阳不足,心阳失于温煦----心失温养
> 心肝同病
肝失疏泄--气滞血瘀，心失条达
> 心肺同病
热毒犯肺--肺失宣肃，血运失常
肺气亏虚，不能助阳以治节
(二)病理重点：心神不宁
(三)病理性质有虚实之分,虚实之间可互相转化、兼夹
> 虚--气血阴阳亏虚，心失所养
> 实--痰火水(饮)瘀之邪扰心,气血运行不畅
1. 邪实可致正虚
2. 正虚亦可兼夹邪实
阴虚 火旺 痰
阳虚 津停 痰、饮
气血亏虚 血脉不利 瘀
3. 总属本虚标实,以本虚为主
(四)后期可出现心阳欲脱的危候
一、诊断依据
* 自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。
* 伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。
* 可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。
* 常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。
二、病证鉴别
* 心悸与怔忡的鉴别：
三、相关检查
> ECG:区分快速性心律失常，缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，为房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征及预激综合征等。
> DCG:发现短暂、隐性的心律失常、评价患者活动、症状与心律失常的关系，鉴别良性与恶性心律失常，观察药物的作用。
> 食道心房调搏、阿托品试验，对评价窦房结功能，诊断病态窦房结综合征有重要意义。
> 希氏束电图:为创伤性心腔内心电图，对探讨心律失常的发生机制，鉴别室上性或室性心动过速，诊断房室传导阻滞部位等有重要作用。
临床配合测量血压、X线胸部摄片、心脏彩超检查等更有助于明确诊断。
一、辨证要点
(一)从症候特点辨虚实
(二)辨明惊悸和怔忡的不同
(三)详辨脉象变化
缓大无力--气虚；
沉迟--阳虚；
二、治疗原则
1.按虚实论治
虚则补之--补气、养血、滋阴、温阳
实--祛痰(化饮利水)、清火、活血化瘀
虚实错杂者，治当兼顾
2.酌配养心安神药或镇心安神药
三、证治分类
(一)心虚胆怯证
4.例方：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。
5.常用药：
a.龙齿、琥珀、磁石--镇惊宁心；
b.硃茯神、菖蒲、远志--安神定志；
c.人参--益气养心。
(二)心血不足
* 症状及分析：
心悸不安，怔忡、健忘、失眠--心主血脉，心血不足，不能养心。
头晕目眩，面色无华--心主血脉，心血不足，不能养心。
神疲气短，或自汗--血虚及气，气血亏虚，卫表不固。
舌淡红，脉细弱--心血不足之象。
* 病机：心脾气血两虚，心神失养。
* 治法：补气益血，养心安神。
* 例方：归脾汤加减。
* 常用药：
党参、黄芪、白术、炙甘草--补益心气；
当归、熟地、龙眼肉--养血补心；
炙远志、酸枣仁、五味子--安神宁心；
木香--行气，使补而不滞。
(三)阴虚火旺
* 症状及分析：
心悸不安，思虑劳心尤甚，心烦少寐，手足心热，少寐多梦--肾阴不足，水不济火，不能上济于心，心火内动，扰动心神。
头晕目眩，耳鸣，面赤升火--阴亏于下，阳扰于上。
腰酸--腰为肾府，肾阴亏虚，肾府失养。
舌红、苔少，或薄黄苔，脉细数--阴虚火旺之侯。
* 病机：心肾阴虚，虚火上扰，心神不宁。
* 治法：滋阴降火，养心安神。
* 例方：天王补心丹、朱砂安神丸加减。
a.天王补心丹长于滋阴养血。用于心中虚烦悸动，失眠头晕；
b.朱砂安神丸重在苦寒泻火。用于心中悸烦不安，面赤烘热 ......
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