张磊 辨证思维六要.ppt
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辨证思维六要
河南中医学院 张磊
* 辨证论治
* 是中医最显著的特色，是中医的优势所在，也是中医理、法、方、药在临床上的具体运用，既是指导中医临床工作的理论原则，又是解决诊断治疗等实际问题的具体方法。
* 通常将四诊得来的资料，结合地方、时令、气候及病人的体质、年龄、性别、职业及精神情绪等情况进行具体思维分析，或用八纲辨证，或用六经辨证，或用三焦辨证，或用卫气营血辨证，或用脏腑辨证，或用经络辨证等方法，从而找出疾病的本质，得出辨证的结论，最后确定治疗法则，遣方用药进行治疗，以期取得良好的疗效。结合个人长期临床实践，逐渐形成了自己辨证思维模式，即辨证思维六要。
一、辨证中之证与证外之证，注意其杂
* 辨证中之证，即是临证时注意抓主症。所谓主症，可以是一个症状，或是几个症状。这一个症状或几个症状，是疾病的中心环节。他既是辨证的要点，又是治疗的重心。
* 抓主症可以从三个方面着手。一是病人只有一个病，但伴有许多症状，如失眠病人，往往有心烦、心慌、头晕、耳鸣等症状，很显然，失眠是其主症。二是，有些病人说出一大堆症状，觉得浑身都是病，病人也说不出什么是主症，对此，医生要仔细琢磨，多费心思，找出主症和主因。三是，一个病人同时患有多种慢性病，究竟是治其一，还是兼而治之，根据其具体情况，从整体出发，权衡利弊，分清缓急，遵《素问·标本病传论》"谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行"之旨，做出恰当的处理。同时，辨证必须"到位"，如一个病人，已辨其为阴虚证，这是不够的，要进一步辨其为何脏何腑之阴虚。所谓辨证外之证，即是辨其兼夹症。兼证有时与主症是一致的，有时是不一致，甚或是相反的。既要主次分明，又要统筹兼顾，更要切忌顾此伤彼。
* 例如患者赵某某，女，十八岁，2005年8月15日以月经淋漓不断五年为主诉就诊。十二岁时月经初潮，十三岁到现在月经淋漓不断(每天都有)，量时多时少，经色暗。膝关节以下凉，手心热，纳差，入睡困难，易醒、多梦、大便带血，小便正常。冬季怕寒，手足冷，病情加重。舌苔红有瘀斑，脉芤。超声提示：双侧卵巢增大，多囊性回声改变，胰腺轻度增大。刻诊为漏证。为脾肾亏虚，冲任失固所致。
* 川断炭10g 山萸肉15g 茜草炭10g 煅乌贼骨30g 阿胶(烊化)10g 干姜炭10g 党 参15g
* 七剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2005年8月24日，服上药月经已干净5天，服药自觉每天有欲大便感，大便1天2次。腰痠，腰两侧胁下气多上下窜，矢气多。现感冒已3天，纳差，白带稍多，色稍黄，舌质、舌苔同上。照上方加：
* 炒山药30g 盐杜仲10g 炒麦芽20g 麦冬15g
* 十剂，水煎服，日一剂(另治感冒方)
* 三诊：2005年9月5日，服上药八剂，月经又至，鲜红，量多，行经时两胁下有空虚感，舌脉同上。
* 熟地炭30g 荆芥炭10g 制首乌30g 茜草炭10g 煅乌贼骨30g 阿胶(烊化)10g 干姜炭10g 山萸肉10g 党 参10g 小 麦30g 地榆炭30g 乌梅炭10g
* 六剂，水煎服，日一剂
* 四诊：2005年9月12日，服上药后月经已有明显周期，但周期仍较短，色黑。双膝关节以下发凉，手心发热，咽腔疼痛，面部有多个疖子，腹胀下午明显，舌质暗，边有瘀斑，苔黄，脉细。
* 炒白术10g 生黄芪15g 茯神10g 党参10g 远 志10g 炒枣仁20g 桂圆肉10g 制首乌10g
木 香6g 栀子10g 黄芩10g 生地20g
茜草炭10g 煅乌贼骨30g 炙甘草6g
* 六剂，水煎服，日一剂，效果良好。
* 本案淋漓不断达5年之久，量时多时少，色暗，双下肢发凉，冬季怕冷是其主要症状。辨证为肾气不足，封藏不固，冲任失摄。以川断、山萸肉补肝肾，党参、干姜温阳健脾，茜草、煅乌贼骨固冲止血，阿胶补血止血。干姜与阿胶同用，是《素问·腹中论》的乌鲗骨丸的主要成份，治疗"血枯"。而"手心热，入睡困难，易醒"是其兼症，由淋漓伤血所致，不可视为阴虚内热，骤投滋阴清热之品。此即辨外之证，注意其杂之义也，不失其活。
* 又如，王某某，女，66岁，2006年3月29日，以五更泻10余年为主诉初诊。患者从小肠胃弱，30多岁时曾经腹泻一段时间，体重下降，消瘦。吃青菜、油腻则泄泻。纳少，腹不胀，乏力，腿软，下肢凉，口干引饮，饮不解渴。舌质暗，苔薄白，脉沉弱。有心肌缺血史。刻诊为脾肾阳虚泄泻。
* 补骨脂10g 吴茱萸6g 五味子10g 肉 桂6g 制附子10g 煨肉豆蔻10g炒山药30g 乌 梅6g
* 六剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2006年4月14日，药后，病情见好，自觉力增，口渴减轻，饮水减少，曾做甲状腺、肿瘤等检查，均无异常发现。但是尚寒冷，舌脉同上。
* 党参10g 炒白术10g 茯苓10g 补骨脂10g五味子10g 肉桂6g 制附子(先煎)6g 炒山药30g 乌梅6g 鸡内金6g 炒麦芽15g 炙甘草6g 生姜3片
* 十二剂，水煎服，日一剂
* 三诊：2006年5月17日，服上方24剂后五更泻大有好转，口干渴亦轻。现纳可，泛酸，不能吃凉食物，大便一日一次。仍为脾肾阳虚，水失蒸腾所致。上方加：
* 鸡内金6g 干姜3g 煅乌贼骨10g
* 十二剂，水煎服，日一剂，以巩固之。
* 本案五更泻十余年，是主症，余为次症，皆脾肾阳虚之侯。但口渴引饮，每次能饮水4-5市斤，是其兼症，颇似阴虚之象，实乃脾肾阳虚，水失气化蒸腾，不能化生津液所致，故以温补脾肾，涩肠止泻为法。四神丸合附子理中汤加减，使脾阳得温，肾阳得补，气化复常，泻、渴自除。辨证时既注重辨证中之证，五更泻，下肢发凉等，又须重视证外之证，口渴引饮，饮不解渴，莫为现象迷惑，应究其病机，注意其杂。
二、辨静态之证与动态之证，注意其变
* 中医的证，是疾病在发生发展中某时期的特定的病理状态，他随外界气候，随患者个体体质，随邪正关系的对比，随治疗措施当否......证亦时刻随之变化。我常说：疾病是动态的，又是静止的，静是相对的，动是绝对的。因为疾病是在人身上发生的，除病邪本身变动外，人体本身就是一个时刻不停的活动机体，尤其是用药以后，其变动更是明显，所以说，医者不但要知病之为病，而且要知动之为动。这个动，主要靠医生依据当时的病态，细心体察出来。因此，医生对待复诊病人，要特别用心，否则就会出现失误。由于疾病是动态的，医生要具有对治疗疾病的驾驭能力。因此，对疾病的整个辨证论治过程，是在动态中进行的，既有原则性，又有灵活性 ......
辨证思维六要
河南中医学院 张磊
* 辨证论治
* 是中医最显著的特色，是中医的优势所在，也是中医理、法、方、药在临床上的具体运用，既是指导中医临床工作的理论原则，又是解决诊断治疗等实际问题的具体方法。
* 通常将四诊得来的资料，结合地方、时令、气候及病人的体质、年龄、性别、职业及精神情绪等情况进行具体思维分析，或用八纲辨证，或用六经辨证，或用三焦辨证，或用卫气营血辨证，或用脏腑辨证，或用经络辨证等方法，从而找出疾病的本质，得出辨证的结论，最后确定治疗法则，遣方用药进行治疗，以期取得良好的疗效。结合个人长期临床实践，逐渐形成了自己辨证思维模式，即辨证思维六要。
一、辨证中之证与证外之证，注意其杂
* 辨证中之证，即是临证时注意抓主症。所谓主症，可以是一个症状，或是几个症状。这一个症状或几个症状，是疾病的中心环节。他既是辨证的要点，又是治疗的重心。
* 抓主症可以从三个方面着手。一是病人只有一个病，但伴有许多症状，如失眠病人，往往有心烦、心慌、头晕、耳鸣等症状，很显然，失眠是其主症。二是，有些病人说出一大堆症状，觉得浑身都是病，病人也说不出什么是主症，对此，医生要仔细琢磨，多费心思，找出主症和主因。三是，一个病人同时患有多种慢性病，究竟是治其一，还是兼而治之，根据其具体情况，从整体出发，权衡利弊，分清缓急，遵《素问·标本病传论》"谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行"之旨，做出恰当的处理。同时，辨证必须"到位"，如一个病人，已辨其为阴虚证，这是不够的，要进一步辨其为何脏何腑之阴虚。所谓辨证外之证，即是辨其兼夹症。兼证有时与主症是一致的，有时是不一致，甚或是相反的。既要主次分明，又要统筹兼顾，更要切忌顾此伤彼。
* 例如患者赵某某，女，十八岁，2005年8月15日以月经淋漓不断五年为主诉就诊。十二岁时月经初潮，十三岁到现在月经淋漓不断(每天都有)，量时多时少，经色暗。膝关节以下凉，手心热，纳差，入睡困难，易醒、多梦、大便带血，小便正常。冬季怕寒，手足冷，病情加重。舌苔红有瘀斑，脉芤。超声提示：双侧卵巢增大，多囊性回声改变，胰腺轻度增大。刻诊为漏证。为脾肾亏虚，冲任失固所致。
* 川断炭10g 山萸肉15g 茜草炭10g 煅乌贼骨30g 阿胶(烊化)10g 干姜炭10g 党 参15g
* 七剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2005年8月24日，服上药月经已干净5天，服药自觉每天有欲大便感，大便1天2次。腰痠，腰两侧胁下气多上下窜，矢气多。现感冒已3天，纳差，白带稍多，色稍黄，舌质、舌苔同上。照上方加：
* 炒山药30g 盐杜仲10g 炒麦芽20g 麦冬15g
* 十剂，水煎服，日一剂(另治感冒方)
* 三诊：2005年9月5日，服上药八剂，月经又至，鲜红，量多，行经时两胁下有空虚感，舌脉同上。
* 熟地炭30g 荆芥炭10g 制首乌30g 茜草炭10g 煅乌贼骨30g 阿胶(烊化)10g 干姜炭10g 山萸肉10g 党 参10g 小 麦30g 地榆炭30g 乌梅炭10g
* 六剂，水煎服，日一剂
* 四诊：2005年9月12日，服上药后月经已有明显周期，但周期仍较短，色黑。双膝关节以下发凉，手心发热，咽腔疼痛，面部有多个疖子，腹胀下午明显，舌质暗，边有瘀斑，苔黄，脉细。
* 炒白术10g 生黄芪15g 茯神10g 党参10g 远 志10g 炒枣仁20g 桂圆肉10g 制首乌10g
木 香6g 栀子10g 黄芩10g 生地20g
茜草炭10g 煅乌贼骨30g 炙甘草6g
* 六剂，水煎服，日一剂，效果良好。
* 本案淋漓不断达5年之久，量时多时少，色暗，双下肢发凉，冬季怕冷是其主要症状。辨证为肾气不足，封藏不固，冲任失摄。以川断、山萸肉补肝肾，党参、干姜温阳健脾，茜草、煅乌贼骨固冲止血，阿胶补血止血。干姜与阿胶同用，是《素问·腹中论》的乌鲗骨丸的主要成份，治疗"血枯"。而"手心热，入睡困难，易醒"是其兼症，由淋漓伤血所致，不可视为阴虚内热，骤投滋阴清热之品。此即辨外之证，注意其杂之义也，不失其活。
* 又如，王某某，女，66岁，2006年3月29日，以五更泻10余年为主诉初诊。患者从小肠胃弱，30多岁时曾经腹泻一段时间，体重下降，消瘦。吃青菜、油腻则泄泻。纳少，腹不胀，乏力，腿软，下肢凉，口干引饮，饮不解渴。舌质暗，苔薄白，脉沉弱。有心肌缺血史。刻诊为脾肾阳虚泄泻。
* 补骨脂10g 吴茱萸6g 五味子10g 肉 桂6g 制附子10g 煨肉豆蔻10g炒山药30g 乌 梅6g
* 六剂，水煎服，日一剂
* 二诊：2006年4月14日，药后，病情见好，自觉力增，口渴减轻，饮水减少，曾做甲状腺、肿瘤等检查，均无异常发现。但是尚寒冷，舌脉同上。
* 党参10g 炒白术10g 茯苓10g 补骨脂10g五味子10g 肉桂6g 制附子(先煎)6g 炒山药30g 乌梅6g 鸡内金6g 炒麦芽15g 炙甘草6g 生姜3片
* 十二剂，水煎服，日一剂
* 三诊：2006年5月17日，服上方24剂后五更泻大有好转，口干渴亦轻。现纳可，泛酸，不能吃凉食物，大便一日一次。仍为脾肾阳虚，水失蒸腾所致。上方加：
* 鸡内金6g 干姜3g 煅乌贼骨10g
* 十二剂，水煎服，日一剂，以巩固之。
* 本案五更泻十余年，是主症，余为次症，皆脾肾阳虚之侯。但口渴引饮，每次能饮水4-5市斤，是其兼症，颇似阴虚之象，实乃脾肾阳虚，水失气化蒸腾，不能化生津液所致，故以温补脾肾，涩肠止泻为法。四神丸合附子理中汤加减，使脾阳得温，肾阳得补，气化复常，泻、渴自除。辨证时既注重辨证中之证，五更泻，下肢发凉等，又须重视证外之证，口渴引饮，饮不解渴，莫为现象迷惑，应究其病机，注意其杂。
二、辨静态之证与动态之证，注意其变
* 中医的证，是疾病在发生发展中某时期的特定的病理状态，他随外界气候，随患者个体体质，随邪正关系的对比，随治疗措施当否......证亦时刻随之变化。我常说：疾病是动态的，又是静止的，静是相对的，动是绝对的。因为疾病是在人身上发生的，除病邪本身变动外，人体本身就是一个时刻不停的活动机体，尤其是用药以后，其变动更是明显，所以说，医者不但要知病之为病，而且要知动之为动。这个动，主要靠医生依据当时的病态，细心体察出来。因此，医生对待复诊病人，要特别用心，否则就会出现失误。由于疾病是动态的，医生要具有对治疗疾病的驾驭能力。因此，对疾病的整个辨证论治过程，是在动态中进行的，既有原则性，又有灵活性 ......
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