妇产科病例书写.ppt
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参见附件(259KB)。
? 什么叫病案？
系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称
? 什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
? 病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录
转科记录、出院记录和门诊记录等
? 是诊治疾病的重要论据
? 是临床医师必须掌握的基本功
? 是病人的健康档案
? 是临床教学、科研的宝贵资料
? 是衡量医院医护质量的客观指标
? 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然
系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征
完整性：各资料按序收集
按时按质完成
新入伤病员： 24h内完成"入院记录"尽可
能在次日晨主治查房前完成
急诊、危 重 抢 救：2h内及时完成"首次病程记
录"，24h内完成"入院记录"
大 批伤病员：由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录......
文笔精炼术语准确
字迹整洁标点正确
简化字--国家规定
外 文 缩写--世界惯例
红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职)
48h内修改完成
每页修改5处或一处修改过多--重写
? 入院记录......住院医师、进修医师
?入院病历......实习医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录
?入院24h后死亡： 完成入院记录......死亡讨论等
?入院24h内死亡： 可不写入院记录
?各类症状、体征：明确发生日期(时刻)、地点
* 他科疾病未愈：现病史另段述
* 表 格病 历：逐项填写，不留空格
* 兰 黑墨 水
* 禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
* 红 墨 水：过敏药物、检查阳性结果
* 禁忌：含糊笼统、主观臆断
系统、完整的病历
强 调
主诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状
特殊--查体发现
现病史： 时间先后：发生、发展、诊治
围绕重点：流血、疼痛
系统询问：发现伴同症状、免漏
阴性体征：鉴别诊断
客观如实：忌主观揣测、评论
分段叙述：多种疾病(较重要)
过去史：疾病已痊愈--从简记载
疾病未痊愈--从实记明
较重要伤病--归现病史
内 容：
一般健康局灶病史
传染病史药物过敏
预防接种系统查询
外伤手术
个人史：出生地过去职业
居住地现在职业
旅游地生活饮食
月经史烟酒嗜好
婚姻史毒物接触
生育史精神创伤
家族史：健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女)
类似疾病
遗传疾病
体格检查： 光线充分体位舒适
防止受凉 手法轻巧
态度和蔼 系统全面
循序进行 重点突出
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小结(100 -- 300 字)
简明 扼要
病史 要点
阳性 结果
阴性 结果
有关 检验
初步诊断：主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
先写病名，后记其它
最后诊断： 确 诊 日期
主治医师审查签名
? 一般资料、主诉、现病史......入院病历同
? 既往史：简单扼要
? 个人史、月经史、婚姻生育史
? 家族史：可靠性
? 体格检查：写成一段
? 专科检查：另写一段
? 实验室及其他检查
? 诊断以及签名
? 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、完 成 日 期、治疗 方案
* 主治医师亲自审定、监督实施
首次病程记录规定：
? 入院2h内完成
? 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等
? 提出初步诊断
诊断依据
诊治计划
注意：
诊断依据：重点突出、简明扼要
诊断讨论：疑难疾病
实习医师不得书写
一般病程记录规定：
?时 间
危重--随时
普通--每天
慢性、病情稳定--每周不少1次
?人 员
住院医师
实习医师：住院医师红笔修改、签名
?内 容：
主诉
病情变化
体检及检验重要发现
诊治进行情况
病情分析
增新诊断
修改原诊断依据、处理
上级医师查房：列小标题
行政领导查房指示
家属及单位负责人提供事项
一切手术均应有术前讨论(或术前小结)
? 常规工作
BP ： 正 常 1次/天× 2
血Rt ： 入 院 1次
急 性 发 热 1次/1-3天
慢 性 发 热 1次/周
化 疗 2次/周
术 后 2次/周
尿 Rt： 入 院 1次
发热、 肾损 2次/周
粪 Rt ：入 院 1次
类似病历摘要
内容：
入院情况 检查结果
入院治疗 病情程度
出院日期 出院诊断
出院医嘱 医师签名
书写要求
高危妊娠写入院记录
病史
? 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次
? 临产症状、开始时间及性状
? 早孕反应、胎动开始日期
? 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？
? 先兆流产、先兆早产、诊治经过
? 即往疾病
? 月经史、婚姻史：近亲结婚？
? 孕产史：详细情况
? 家庭遗传病史
体格检查
(注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房)
? 腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心
? 骨盆：外测量
? 肛诊：坐骨棘间径
骶骨弧度
坐骨切迹
尾骨活动
先露位置
宫颈管消失度
宫颈口位置
宫口开大数
胎膜破否
检验：
转抄孕期检验：血型、H6、尿pr、乙肝系列
入 院 诊 断：
? 妊娠周数(周数后加天数：如39+1W)
? 孕次、产次、胎方位、临产否
? 产科异常情况
? 其他科共存病
我国目前将下列情况列为
高危妊娠
孕妇年龄小于18岁或大于35岁
有异常妊娠病史者：
如自然流产、异位妊娠、早产、难产(包括剖宫产史)
新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天
性或遗传性疾病等
孕期出血：如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、 胎盘早剥
妊娠高血压综合征
妊娠合并内科疾病：
如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖
尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病(包括贫血)、传
染性肝炎、病毒感染(风疹、水痘)等
妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物等
母儿血型不合
胎盘功能不全
过期妊娠
骨盆异常
软产道异常
盆腔肿瘤或曾有手术史
胎位异常
多胎妊娠
羊水过多
其它
记录日期2000年8月1日
病史陈述者患者本人
患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2000年8月1日11：20急诊入院。
患者末次月经1999年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿蛋白阴性，停经26周后产前检查，发现血压高，最高达140/90 mmHg，平时波动在120-140/70-90mmHg，下肢浮肿+，经口服降压药(佩尔地平40mg，3次/日)血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午7时头痛、头晕加重，急诊查血压160/110mmHg，下肢水肿(++)，尿蛋白(++)，即收入院。患者平素月经规律，停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应，
停经2月反应自然消失，停经4月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。
平素身体健康，5岁时患"麻诊"，10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于西安，7岁上学，1996年大学毕业任教，曾到过北京、上海、武汉、成都等地，无血吸史疫水接触史。无烟酒嗜好。
月经史：12 3-5/28-30，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。
父58岁，体健。母57岁，有高血压史5年，最高达180/120mmHg。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110 mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估计胎儿体重3500g左右。
肛诊：宫口未开，宫颈长度为2cm，硬度中等，先露-2，宫颈Bishop评3分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘I0，坐骨切迹容3横指。骨盆外测量24cm，27cm，20cm，9cm，耻骨弓>900。
检验：血像无特殊。尿蛋白(++)。
B超： 胎方位LOA，双顶经9.4cm，股骨长7.5cm，胎心率140次/分，胎盘功能Ⅲ级，羊水适量。
初步诊断
1、 妊娠38+2周，1/0，LOA，待产
2、 妊娠高血压综合征，重度
于XX/ 李XX
2000-8-112：00
患者张××，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师，因妊娠38+2周，血压高12周，头痛、头晕3天，加重4小时于2000-8-111：20急诊入院。入院查血压170/110mmHg,下肢水肿(++)，胎位LOA，胎心率140次/分，有不规律宫缩，肛查先露-2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g，血球压积32.5%，尿蛋白(++)。初步诊断:1.妊娠38+2周，1/0LOA，待产；2妊娠高血压综合征,重度。
入院后处理：
1、先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监；
2、解痉：25%硫酸镁20ml，肌注，25%硫酸镁，40ml+5%葡萄糖液500ml，静滴，2g/h；
3、降压：佩尔地平40mg，3次/日口服；
4、眼科会诊，查眼底；
5、急查肝、肾功、心电图；
6、找家属谈话交待病情，讲明妊高征(先兆子痫)，随时可能发生子痫的可能；患妊高征，胎盘易老化，功能不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心变化，对
胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压，胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。
于××/李××......（后略) ......
? 什么叫病案？
系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查)的总称
? 什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理
而成的病人资料
? 病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录
转科记录、出院记录和门诊记录等
? 是诊治疾病的重要论据
? 是临床医师必须掌握的基本功
? 是病人的健康档案
? 是临床教学、科研的宝贵资料
? 是衡量医院医护质量的客观指标
? 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然
系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征
完整性：各资料按序收集
按时按质完成
新入伤病员： 24h内完成"入院记录"尽可
能在次日晨主治查房前完成
急诊、危 重 抢 救：2h内及时完成"首次病程记
录"，24h内完成"入院记录"
大 批伤病员：由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录......
文笔精炼术语准确
字迹整洁标点正确
简化字--国家规定
外 文 缩写--世界惯例
红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职)
48h内修改完成
每页修改5处或一处修改过多--重写
? 入院记录......住院医师、进修医师
?入院病历......实习医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录
?入院24h后死亡： 完成入院记录......死亡讨论等
?入院24h内死亡： 可不写入院记录
?各类症状、体征：明确发生日期(时刻)、地点
* 他科疾病未愈：现病史另段述
* 表 格病 历：逐项填写，不留空格
* 兰 黑墨 水
* 禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴
* 红 墨 水：过敏药物、检查阳性结果
* 禁忌：含糊笼统、主观臆断
系统、完整的病历
强 调
主诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状
特殊--查体发现
现病史： 时间先后：发生、发展、诊治
围绕重点：流血、疼痛
系统询问：发现伴同症状、免漏
阴性体征：鉴别诊断
客观如实：忌主观揣测、评论
分段叙述：多种疾病(较重要)
过去史：疾病已痊愈--从简记载
疾病未痊愈--从实记明
较重要伤病--归现病史
内 容：
一般健康局灶病史
传染病史药物过敏
预防接种系统查询
外伤手术
个人史：出生地过去职业
居住地现在职业
旅游地生活饮食
月经史烟酒嗜好
婚姻史毒物接触
生育史精神创伤
家族史：健康状况(父母、兄弟、姐妹、子女)
类似疾病
遗传疾病
体格检查： 光线充分体位舒适
防止受凉 手法轻巧
态度和蔼 系统全面
循序进行 重点突出
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小结(100 -- 300 字)
简明 扼要
病史 要点
阳性 结果
阴性 结果
有关 检验
初步诊断：主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
先写病名，后记其它
最后诊断： 确 诊 日期
主治医师审查签名
? 一般资料、主诉、现病史......入院病历同
? 既往史：简单扼要
? 个人史、月经史、婚姻生育史
? 家族史：可靠性
? 体格检查：写成一段
? 专科检查：另写一段
? 实验室及其他检查
? 诊断以及签名
? 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、完 成 日 期、治疗 方案
* 主治医师亲自审定、监督实施
首次病程记录规定：
? 入院2h内完成
? 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等
? 提出初步诊断
诊断依据
诊治计划
注意：
诊断依据：重点突出、简明扼要
诊断讨论：疑难疾病
实习医师不得书写
一般病程记录规定：
?时 间
危重--随时
普通--每天
慢性、病情稳定--每周不少1次
?人 员
住院医师
实习医师：住院医师红笔修改、签名
?内 容：
主诉
病情变化
体检及检验重要发现
诊治进行情况
病情分析
增新诊断
修改原诊断依据、处理
上级医师查房：列小标题
行政领导查房指示
家属及单位负责人提供事项
一切手术均应有术前讨论(或术前小结)
? 常规工作
BP ： 正 常 1次/天× 2
血Rt ： 入 院 1次
急 性 发 热 1次/1-3天
慢 性 发 热 1次/周
化 疗 2次/周
术 后 2次/周
尿 Rt： 入 院 1次
发热、 肾损 2次/周
粪 Rt ：入 院 1次
类似病历摘要
内容：
入院情况 检查结果
入院治疗 病情程度
出院日期 出院诊断
出院医嘱 医师签名
书写要求
高危妊娠写入院记录
病史
? 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次
? 临产症状、开始时间及性状
? 早孕反应、胎动开始日期
? 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？
? 先兆流产、先兆早产、诊治经过
? 即往疾病
? 月经史、婚姻史：近亲结婚？
? 孕产史：详细情况
? 家庭遗传病史
体格检查
(注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房)
? 腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心
? 骨盆：外测量
? 肛诊：坐骨棘间径
骶骨弧度
坐骨切迹
尾骨活动
先露位置
宫颈管消失度
宫颈口位置
宫口开大数
胎膜破否
检验：
转抄孕期检验：血型、H6、尿pr、乙肝系列
入 院 诊 断：
? 妊娠周数(周数后加天数：如39+1W)
? 孕次、产次、胎方位、临产否
? 产科异常情况
? 其他科共存病
我国目前将下列情况列为
高危妊娠
孕妇年龄小于18岁或大于35岁
有异常妊娠病史者：
如自然流产、异位妊娠、早产、难产(包括剖宫产史)
新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天
性或遗传性疾病等
孕期出血：如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、 胎盘早剥
妊娠高血压综合征
妊娠合并内科疾病：
如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖
尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病(包括贫血)、传
染性肝炎、病毒感染(风疹、水痘)等
妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物等
母儿血型不合
胎盘功能不全
过期妊娠
骨盆异常
软产道异常
盆腔肿瘤或曾有手术史
胎位异常
多胎妊娠
羊水过多
其它
记录日期2000年8月1日
病史陈述者患者本人
患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2000年8月1日11：20急诊入院。
患者末次月经1999年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿蛋白阴性，停经26周后产前检查，发现血压高，最高达140/90 mmHg，平时波动在120-140/70-90mmHg，下肢浮肿+，经口服降压药(佩尔地平40mg，3次/日)血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午7时头痛、头晕加重，急诊查血压160/110mmHg，下肢水肿(++)，尿蛋白(++)，即收入院。患者平素月经规律，停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应，
停经2月反应自然消失，停经4月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。
平素身体健康，5岁时患"麻诊"，10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于西安，7岁上学，1996年大学毕业任教，曾到过北京、上海、武汉、成都等地，无血吸史疫水接触史。无烟酒嗜好。
月经史：12 3-5/28-30，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。
父58岁，体健。母57岁，有高血压史5年，最高达180/120mmHg。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110 mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估计胎儿体重3500g左右。
肛诊：宫口未开，宫颈长度为2cm，硬度中等，先露-2，宫颈Bishop评3分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘I0，坐骨切迹容3横指。骨盆外测量24cm，27cm，20cm，9cm，耻骨弓>900。
检验：血像无特殊。尿蛋白(++)。
B超： 胎方位LOA，双顶经9.4cm，股骨长7.5cm，胎心率140次/分，胎盘功能Ⅲ级，羊水适量。
初步诊断
1、 妊娠38+2周，1/0，LOA，待产
2、 妊娠高血压综合征，重度
于XX/ 李XX
2000-8-112：00
患者张××，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师，因妊娠38+2周，血压高12周，头痛、头晕3天，加重4小时于2000-8-111：20急诊入院。入院查血压170/110mmHg,下肢水肿(++)，胎位LOA，胎心率140次/分，有不规律宫缩，肛查先露-2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g，血球压积32.5%，尿蛋白(++)。初步诊断:1.妊娠38+2周，1/0LOA，待产；2妊娠高血压综合征,重度。
入院后处理：
1、先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监；
2、解痉：25%硫酸镁20ml，肌注，25%硫酸镁，40ml+5%葡萄糖液500ml，静滴，2g/h；
3、降压：佩尔地平40mg，3次/日口服；
4、眼科会诊，查眼底；
5、急查肝、肾功、心电图；
6、找家属谈话交待病情，讲明妊高征(先兆子痫)，随时可能发生子痫的可能；患妊高征，胎盘易老化，功能不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心变化，对
胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压，胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。
于××/李××......（后略) ......
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