系统性真菌感染演讲版.ppt
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参见附件(215kb)。
系 统 性 真 菌 感 染
(S F I)
上海瑞金医院
真菌感染的严重性
? 院内感染占7.5%
? 血液感染排第四位
? 肿瘤病人发病率为8%
? 严重创伤烧伤病人为16%
? 器官移植病人发生率为63%
? 真菌感染病死率为55%~70%
念 珠 菌
占真菌感染的80%
? 白色念珠菌 46%
? 光滑念珠菌 19%(顽固性真菌)
? 热带念珠菌 13%(部分耐氟康唑)
? 近平滑念珠菌 11%(部分耐氟康唑)
? 其他: 克柔念珠菌 (耐氟康唑)
葡萄牙念珠菌(耐AMB)
301医院96年SFI41例尸解临床病理分析
S F I 最 常 见 的 感 染 器 官 是 肺 , 其 次 为 胃 肠 道 、 肝 、 脾 、 中 枢 神 经 系 统 ， 再 次 是 肾 、 肌 肉 和 心 脏 。 有 静 脉 导 管 时 易 有 真 菌 血 症 。
既 往 有 感 染 和 坏 死 的 部 位 易 继 发 S F I 。 如 7 0 % 以 上 肺 曲 霉 菌 病 出 现 于 以 前 / 现 在 有 细 菌 性 肺 炎 的 部 位 ， 念 珠 菌 感染 常 出 现 于 胃 肠 道 溃 疡 部 位。
真菌感染
的主要病理形态改变
? 真菌脓肿、血管炎、炎症性肉芽肿
? 真菌栓塞、坏死、水肿、出血
? 真菌性梗死
其他部位真菌感染
? CNS感染无特异性表现，需病原学诊断。
? 心血管系统、软组织脓肿、鼻窦炎(可侵蚀邻近部位如：硬腭坏死/穿孔，颅底破坏)、眼底炎、脉络膜视网膜病、骨髓炎等真菌感染亦屡见报道。
S F I 的 发 病 率
? 近 3 0 年 深 部 真 菌 病 的发 生 率 增 加 3 ~ 5倍。
? 院 内 感 染 和 危 重 病 人 死 亡 的 重 要 原 因 。
? 协 和 医 院 1953 年 ~ 1993年 3447例 尸 解 S F I 85 例，前 20 年 平 均 发 病 率 1.5%，后 20 年 为 5.6%(P>0.01)，上 升3.7 倍。
? 国 内 资 料 报 道 白 色 念 珠 菌 的 感 染 由1986 年 的 5% 上 升 到 1996 年 的 25.1%。
国外SFI发病情况
? 美国：NNIS统计1990年SFI发病率是1980年 的1.9倍。
? 纽约医疗中心统计：念珠菌血症死亡率88%(N=60)与57%(N=106)，诊断24h内死亡率23%(N=60)。病死率高达29%，居各种病原体感染率上升之首。
? 美国EPIC1992分析14国1417个ICU，一天内44.8%抗感染病人中17.1%与真菌有关。
S F I 菌 群 的 变 迁
? 70年代以前,白色念珠菌是主要病原,70年代以来,热带念珠菌增加,近年克柔念珠菌,Parapsilosis和Glabeata较以前更常见，白色念珠菌下降。
? 新霉菌种类不断出现，如新月孢子菌属，毛孢子菌属，链格孢子菌属,Drechslers菌属及Psendallescherie菌属等。
? 耐药霉菌株(尤其对二性霉素B，制霉菌素)增多。
真菌分离菌群变化%
1996与1986
2000年临床分离念珠菌分布
北京医院
促 发 真 菌 感 染
的易发因素
环 境 因 素
ICU病房----住院病人的交叉感染
病 情 严 重 , 机 体 免 疫 功 能 下 降 , 抗 菌 素 的 应 用等 多 种 因 素 导 致 真 菌 感 染 多 发。
? 安友仲等分析ICU术后患者35例，院内感染24例，其中真菌感染12例，共分离出真菌40株，占检出感染菌株的34.2%，死亡率达50%。
? 瑞金医院SICU真菌感染率达到26.7%。
医源性因素
抗 菌 素
? 人体内正常菌群与病源微生物营养竞争，抑制病源菌生长繁殖，或在其生长中产生毒性代谢产物抑制/杀死病原菌→相对平衡状态。
? 已证实：98~100%真菌感染由大量使用广谱抗菌素引起。
? 抗菌素使用≥7天，联合使用三种或以上抗菌素易有真菌感染。
? 住ICU的病人，使用广谱抗生素后平均13.5天，泌尿系可发生光滑念珠菌感染。
新的治疗方法
肾上腺皮质激素
是诱发SFI的常见因素：机制为
? 抑制炎症反应，减弱吞噬细胞功能，稳定PMNs溶酶体膜，阻止酶的释放，使细胞体液渗出减少，延缓纤维形成及创伤修复。
? 影响淋巴细胞结构与功能，Ab生成减少，宿主抗原-抗体反应降低，抑制了IFN的生成和活性。
新的治疗方法
器官移植
美国器官移植真菌感染率(1998)
? 肾：0~20%、肝：4~42%、胰：6~38%
心肺：10~35%、小肠33~53%。
? 除念珠菌外，其他真菌占37%，目前曲菌和耐AmB 真菌感染率增加，总真菌感染死亡率：43%，曲菌感染死亡率：67%。
? 56%真菌感染发生在移植3个月后，30%在一年后。
新 的 治 疗 方 法
恶性肿瘤的细胞毒药物
并发SFI的严重性取决于宿主免疫力及病菌种类/数量，ANC数。
Spanic报告，癌症真菌血症病死率25~40%。
浙医大一院统计1993 ~1994 年一院感染 957 例，SFI16例(17.35%)，其中应用免疫抑制剂85例，占51.2%。
? 在肿瘤病人中真菌感染已经成为感染相关死亡的主要原因。
? 主要是曲菌感染和耐二性霉素B的真菌感染数量在增加。
? 不幸的是,这些问题并没有随着脂质体二性霉素B 出现而解决,深部真菌感染的死亡率仍在大约60-95%。
.
新的治疗方法
导管介入治疗
? 中心静脉插管、TPN、气管插管、导尿观管、气管切开/插管。
? 皮肤屏障破坏，内皮受损，增加真菌附着。
? 深静脉高营养多为高渗酸性液，利于真菌生长。
导 管 相 关 感 染
? 以金葡、表葡为主，有报道真菌占导管相关败血症的14%，其中56%为外源性，22.6%为内源性，21.4%两者兼有。
? 有报告：留置导尿管感染58例，Gˉ62.2%，真菌占22.4%。静脉插管超过48小时，真菌败血症发病机率1%，烧伤患者用硅胶管静脉插入5天，拔管是末端即有白色念珠菌生长。
中性粒细胞减少症
? 中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是真菌侵入的主要因素 ......
系 统 性 真 菌 感 染
(S F I)
上海瑞金医院
真菌感染的严重性
? 院内感染占7.5%
? 血液感染排第四位
? 肿瘤病人发病率为8%
? 严重创伤烧伤病人为16%
? 器官移植病人发生率为63%
? 真菌感染病死率为55%~70%
念 珠 菌
占真菌感染的80%
? 白色念珠菌 46%
? 光滑念珠菌 19%(顽固性真菌)
? 热带念珠菌 13%(部分耐氟康唑)
? 近平滑念珠菌 11%(部分耐氟康唑)
? 其他: 克柔念珠菌 (耐氟康唑)
葡萄牙念珠菌(耐AMB)
301医院96年SFI41例尸解临床病理分析
S F I 最 常 见 的 感 染 器 官 是 肺 , 其 次 为 胃 肠 道 、 肝 、 脾 、 中 枢 神 经 系 统 ， 再 次 是 肾 、 肌 肉 和 心 脏 。 有 静 脉 导 管 时 易 有 真 菌 血 症 。
既 往 有 感 染 和 坏 死 的 部 位 易 继 发 S F I 。 如 7 0 % 以 上 肺 曲 霉 菌 病 出 现 于 以 前 / 现 在 有 细 菌 性 肺 炎 的 部 位 ， 念 珠 菌 感染 常 出 现 于 胃 肠 道 溃 疡 部 位。
真菌感染
的主要病理形态改变
? 真菌脓肿、血管炎、炎症性肉芽肿
? 真菌栓塞、坏死、水肿、出血
? 真菌性梗死
其他部位真菌感染
? CNS感染无特异性表现，需病原学诊断。
? 心血管系统、软组织脓肿、鼻窦炎(可侵蚀邻近部位如：硬腭坏死/穿孔，颅底破坏)、眼底炎、脉络膜视网膜病、骨髓炎等真菌感染亦屡见报道。
S F I 的 发 病 率
? 近 3 0 年 深 部 真 菌 病 的发 生 率 增 加 3 ~ 5倍。
? 院 内 感 染 和 危 重 病 人 死 亡 的 重 要 原 因 。
? 协 和 医 院 1953 年 ~ 1993年 3447例 尸 解 S F I 85 例，前 20 年 平 均 发 病 率 1.5%，后 20 年 为 5.6%(P>0.01)，上 升3.7 倍。
? 国 内 资 料 报 道 白 色 念 珠 菌 的 感 染 由1986 年 的 5% 上 升 到 1996 年 的 25.1%。
国外SFI发病情况
? 美国：NNIS统计1990年SFI发病率是1980年 的1.9倍。
? 纽约医疗中心统计：念珠菌血症死亡率88%(N=60)与57%(N=106)，诊断24h内死亡率23%(N=60)。病死率高达29%，居各种病原体感染率上升之首。
? 美国EPIC1992分析14国1417个ICU，一天内44.8%抗感染病人中17.1%与真菌有关。
S F I 菌 群 的 变 迁
? 70年代以前,白色念珠菌是主要病原,70年代以来,热带念珠菌增加,近年克柔念珠菌,Parapsilosis和Glabeata较以前更常见，白色念珠菌下降。
? 新霉菌种类不断出现，如新月孢子菌属，毛孢子菌属，链格孢子菌属,Drechslers菌属及Psendallescherie菌属等。
? 耐药霉菌株(尤其对二性霉素B，制霉菌素)增多。
真菌分离菌群变化%
1996与1986
2000年临床分离念珠菌分布
北京医院
促 发 真 菌 感 染
的易发因素
环 境 因 素
ICU病房----住院病人的交叉感染
病 情 严 重 , 机 体 免 疫 功 能 下 降 , 抗 菌 素 的 应 用等 多 种 因 素 导 致 真 菌 感 染 多 发。
? 安友仲等分析ICU术后患者35例，院内感染24例，其中真菌感染12例，共分离出真菌40株，占检出感染菌株的34.2%，死亡率达50%。
? 瑞金医院SICU真菌感染率达到26.7%。
医源性因素
抗 菌 素
? 人体内正常菌群与病源微生物营养竞争，抑制病源菌生长繁殖，或在其生长中产生毒性代谢产物抑制/杀死病原菌→相对平衡状态。
? 已证实：98~100%真菌感染由大量使用广谱抗菌素引起。
? 抗菌素使用≥7天，联合使用三种或以上抗菌素易有真菌感染。
? 住ICU的病人，使用广谱抗生素后平均13.5天，泌尿系可发生光滑念珠菌感染。
新的治疗方法
肾上腺皮质激素
是诱发SFI的常见因素：机制为
? 抑制炎症反应，减弱吞噬细胞功能，稳定PMNs溶酶体膜，阻止酶的释放，使细胞体液渗出减少，延缓纤维形成及创伤修复。
? 影响淋巴细胞结构与功能，Ab生成减少，宿主抗原-抗体反应降低，抑制了IFN的生成和活性。
新的治疗方法
器官移植
美国器官移植真菌感染率(1998)
? 肾：0~20%、肝：4~42%、胰：6~38%
心肺：10~35%、小肠33~53%。
? 除念珠菌外，其他真菌占37%，目前曲菌和耐AmB 真菌感染率增加，总真菌感染死亡率：43%，曲菌感染死亡率：67%。
? 56%真菌感染发生在移植3个月后，30%在一年后。
新 的 治 疗 方 法
恶性肿瘤的细胞毒药物
并发SFI的严重性取决于宿主免疫力及病菌种类/数量，ANC数。
Spanic报告，癌症真菌血症病死率25~40%。
浙医大一院统计1993 ~1994 年一院感染 957 例，SFI16例(17.35%)，其中应用免疫抑制剂85例，占51.2%。
? 在肿瘤病人中真菌感染已经成为感染相关死亡的主要原因。
? 主要是曲菌感染和耐二性霉素B的真菌感染数量在增加。
? 不幸的是,这些问题并没有随着脂质体二性霉素B 出现而解决,深部真菌感染的死亡率仍在大约60-95%。
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新的治疗方法
导管介入治疗
? 中心静脉插管、TPN、气管插管、导尿观管、气管切开/插管。
? 皮肤屏障破坏，内皮受损，增加真菌附着。
? 深静脉高营养多为高渗酸性液，利于真菌生长。
导 管 相 关 感 染
? 以金葡、表葡为主，有报道真菌占导管相关败血症的14%，其中56%为外源性，22.6%为内源性，21.4%两者兼有。
? 有报告：留置导尿管感染58例，Gˉ62.2%，真菌占22.4%。静脉插管超过48小时，真菌败血症发病机率1%，烧伤患者用硅胶管静脉插入5天，拔管是末端即有白色念珠菌生长。
中性粒细胞减少症
? 中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是真菌侵入的主要因素 ......
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