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    肾小管性酸中毒

    上海第二医科大学附属瑞金医院

    肾脏科 董德长

    两种肾性酸中毒

    ê 急慢性肾功能衰竭：

    尿毒症(小球性)

    ê 小管功能缺陷：

    小球功能正常

    泌H+缺陷：

    ê 上皮细胞泌H+泵减少，分泌速率减慢，ê 速率缺陷 rate defect

    ê 分泌缺陷 secretory defect

    ê 上皮细胞膜泌H+泵弱：跨上皮H+浓度梯

    度太大无力分泌

    ê 梯度缺陷 gradient defect

    ê 上皮细胞通透性改变：

    ê 分泌入管腔H+返流入小管细胞内

    肾小管上皮细胞的酸化功能

    和4种酶有关：

    一、碳酸脱氢酶

    二、Na-K-ATP酶

    三、H-ATP酶

    四、H-K-ATP酶

    碳酸脱氢酶

    ê 近端小管上皮细胞浆内提供H，处理碱基存

    在细胞膜刷状缘，催化H2CO3，酶使离解成

    H++HCO3-

    Na-K-ATP酶

    ê 维持细胞内低钠浓度和负电位

    ê 提供Na+/ H+对输有利环境

    ê AII促进Na+/ H+对输

    ê PTH cAMP减低其对输2

    H-ATP酶和H-K-ATP酶

    (远端小管)

    ê H-ATP酶

    ê酸中毒 血K正常

    ê间质性肾病 慢性排异

    ê尿路梗阻

    ê H-K-ATP酶

    ê低血钾酸中毒

    ê 保钾利尿剂损害H-ATP酶，不损害H-K-ATP酶，血K升高重于酸中毒

    ê 钒酸盐类抑制H-K-ATP酶，低血钾酸中毒

    ê 锂中毒抑制H-ATP酶和H-K-ATP酶

    血K不升高，酸中毒更严重

    ê 醛固酮

    1、刺激H-ATP酶活性 2、抑制H-K-ATP酶活性

    3、醛固酮作用↓尿PH能↓

    4、H-K-ATP酶活性↑

    分型

    ê 通透缺陷：H返流、K漏出

    二性霉素B

    ê 分泌缺陷：上皮细胞腔面H-ATP酶

    遗传因子、免疫介导、慢性排异、海绵肾

    ê 速率缺陷：碳酸脱氢酶缺陷

    腔内缓冲物缺乏

    小管间质疾病

    Na2 SO4灌注试验

    SO4难吸收负离子，增加管腔负电位，促进H+分泌并限制回扩散

    能纠正： H+回流

    不能纠正： H+分泌缺陷

    NaHPO4(中性磷酸盐)灌注试

    验

    正常H+分泌转化为NaH2PO4，尿pCO2增高

    纠正： H+回流增加引起

    不纠正： H+分泌缺陷

    分类

    I 型 II型

    远端 近端

    III型 I型伴中度HCO3丢失(位错、中间型)

    混合型 I+II型

    IV型 远端肾单位H+、K+分泌均低3

    肾HCO3阈 血浆HCO325mEq/升 分型

    丢失HCO3严重度

    无定阈 轻度<5mEq/Kg/d I，远端型

    中度5-10mEq/kg/d III型

    重度>10mEq/kg/d I+II混合型

    有定阈 轻度 IV型

    中-重度 II，近端型

    临床表现

    软骨病

    失钾

    混合型

    肾钙化

    多饮多尿

    食欲减退：胃酸缺乏

    48例软骨病(1958-1982)

    吃长素和缺乏阳光照射 1

    胃切除 1

    吸收不良综合征 1

    长期服抗癫痫药 1

    低血磷抗维D软骨病 7

    Fanconi综合征 5

    尿毒症骨病 5

    远端肾小管性酸中毒 27

    70-80% 女性

    散发性、遗传性

    免球升高疾病 、高球蛋白血症

    慢活肝、肝硬化

    自身免疫性疾病：SLE Sjogren

    伴有肾钙化疾病

    慢性肾盂肾炎

    肾毒性：二性霉素B 止痛药

    棉子油(地方流行)

    远端肾小管性酸中毒

    ê 散发性、特发性 22

    ê 慢活肝 7

    ê 肝硬化 2

    ê 慢性肾盂肾炎 5

    ê 原发性甲旁亢 2

    ê SLE 1

    ê 海绵肾 1

    40 例

    RTA型 血K 近端酸化 远端酸化

    HCO3重吸收 尿PH 尿NH4

    I ↓正常 >6 ↓

    II ↓↓ <6 正常

    IV ↑正常 <6 ↓4

    实验室检查

    高血氯性酸中毒 尿HCO3 ↑

    电解质紊乱 尿NaH2PO4 ↓

    小管功能低下 尿NH4 ↓

    尿pCO2测定

    正常： 尿pCO2-血pCO2>20mmHg

    RTA: 尿pCO2-血pCO2<20mmHg

    氯化铵负荷试验

    ê 氯化铵 0.1克/公斤/天

    ê 连续3天

    ê 血酸中毒时，尿PH>5.5 阳性

    治疗

    枸橼酸钠 100克

    枸橼酸 140克

    水加至 1000毫升

    20～30毫升 ，一天三次

    枸橼酸钠 100克

    枸橼酸钾 50-100克

    水加至 1000毫升

    20～30毫升 ，一天三次

    ê 钙1-2克/天

    ê 维生素D 1-5万单位

    ê 禁用磺胺类，乙烯唑胺5

    治疗开始时期出现的副作用：

    一、骨痛加剧(维生素 D+PTH)

    二、瘫痪加剧(纠正酸中毒。，钾离子进

    入细胞内

    三、手足搐搦(纠正酸中毒，离子钙降低

    ，钾离子拮抗钙离子)

    近端RTA

    ê HCO3阈低

    ê >15%HCO3由滤液丢失

    ê 尿PH：早期碱性

    后期酸性

    ê 85% HCO3在近端小管重吸收

    ê 近端小管长

    ê 管腔上皮细胞膜碳酸酐霉催化

    H2CO3 CO2+H2O

    ê 跨上皮H+浓度递差减低，容易分泌

    散发性

    肾脏病：NS、肾淀粉样变、肾移植

    肾毒性：过期变质四环素、庆大霉素、重金属

    甲旁亢

    多发性骨髓瘤

    代谢疾病：胱氨酸病

    肝-豆状核综合征

    果糖不耐受症

    临床表现

    儿童：慢性酸中毒

    生长发育差、低血钾

    成人：慢性酸中毒

    尿糖+

    尿磷↑

    尿氨基酸↑

    软骨病

    低血钾

    治疗

    补碱

    补钾

    补磷

    1α(OH)D3 1-2微克/天

    1,25(OH)2D3 0.5-1微克/天6

    近端肾小管性酸中毒伴

    凡可尼综合征

    磷酸盐

    维生素D制剂

    AT10

    1α(OH)D3

    1,25(OH)2D3

    碳酸氢盐滴定试验

    ê 正常人滤液HCO3的99%被重吸收 ......