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钙剂在肾脏病中的应用.pdf
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    参见附件(149kb)。

    钙剂在肾脏疾病中的应用

    在组成人体的元素中,钙仅次于氧、碳、氢和氮元素,位居第五位,其在人体中的含量

    占人体重的 1.9%。体内 99%的钙用于形成骨骼,另有 0.6%的钙用于生成牙齿,软组织中有

    0.6%,血浆中含钙 0.03%,血管外液中仅有 0.06%

    (1)。故人体内的钙可以分为三部分:骨骼

    内的钙,细胞外液内的钙(受甲状旁腺激素和维生素 D 调节) ,细胞内的钙。约有 1%的骨钙

    可以自由地与细胞内外液进行交换,从而缓冲血浆中钙离子的变化。

    血浆中的钙(即血钙)以三种形式存在:蛋白结合钙,约占 40%,不能通过毛细血管壁,故属于非扩散型的钙;复合钙,主要与磷酸、柠檬酸、硫酸、碳酸结合,约占 10%,属于扩

    散型的钙;离子钙,约占 50%,亦为可扩散型钙,对于肌肉收缩、神经传导、激素释放和血

    液凝固等许多细胞内外正常的生理功能的维持是非常重要的。 蛋白结合钙和离子钙可以相互

    转化(2)。

    肾脏对钙磷代谢的调节

    肾脏是调节体内钙磷代谢的主要器官之一,许多肾脏疾病均直接或间接地引起钙磷代谢

    紊乱,如肾病综合征、肾小管酸中毒、慢性肾功能衰竭等,临床上以慢性肾功能衰竭所致的

    钙磷代谢紊乱最常见。

    循环中特别是游离钙依赖肾脏的调节机制。肾脏既是产生激素的器官,又是众多激素作

    用的靶器官。肾脏产生 1α羟化酶,使体内生成 1.25-(OH)2 维生素 D3,可以促进钙磷在

    肠道的吸收,直接促进近端肾小管在对钙磷的重吸收,抑制 PTH 的释放,促进骨钙的沉积。

    肾脏内的 1α羟化酶在低血钙和低血磷、高甲状旁腺激素的状态下被活化。甲状旁腺分泌的

    PTH 对矿物质代谢的调节通常通过如下机制:1,通过骨的形成和重吸收机制调节钙磷从骨

    骼向血液的释放;2,降低近端肾小管对磷的重吸收;3,增加远端小管对钙的重吸收,减少

    肾钙的排泄;4,通过影响肾脏对骨化三醇的生成而间接控制胃肠道对钙磷的吸收。PTH 还

    可以抑制肾脏产生活性维生素 D 而影响钙磷代谢。降钙素由甲状腺 C 细胞分泌,可以直接作

    用到肾小管,抑制钙磷的重吸收,促进肾脏对钙磷的排泄,阻碍 1.25-(OH)2 维生素 D3 的

    生成。增加细胞钙的吸收,降低血钙水平,抑制破骨细胞的形成和活性,促进破骨细胞转变

    为成骨细胞,促进骨质钙化(2)。

    由于机体的钙磷乘积为一个常数,当血浆钙、磷浓度一方发生变化时,机体就会作出相

    应的改变进行调节。在肾脏受到严重损害发生慢性肾功能衰竭的时候,机体的钙磷代谢就会发生紊乱。在 GFR 大于 25ml/min 时,能通过低钙和继发性 PTH 水平增高增加对 1α羟化酶

    的刺激使得 1.25-(OH)2 维生素 D3 的产生暂时稳定。随着肾功能的进一步减退,出现高磷

    血症和低钙血症,从而刺激甲状旁腺分泌大量的 PTH,引起继发性甲旁亢,维生素 D 代谢障

    碍铝积聚,和代谢性酸中毒,进一步导致肾性骨营养不良(ROD)又称肾性骨病的发生。

    一旦肾小球滤过率低于 60ml/分钟,肾性骨病几乎见于所有的患者(3) ,终末期肾脏疾病

    的患者罹患肾性骨病的危险因素包括老年、女性、和持续透析等(4)。按照骨组织转运的动力

    学变化分为高转运型肾性骨病(又称为“纤维囊性骨炎” ) 、低转运型肾性骨病及混合型,其

    中低转运型肾性骨病按照程度不同又分为两种亚型:骨软化和无力型。不同的文献对各种类

    型骨病的发病率的报道不尽一致。 Spasovski GB 等对未进入透析的尿毒症患者的调查显示(5) ,ROD 的发生率高达 62%,其中又以无力型骨病发病率最高,占 23%,混合型占 18%,骨软化

    占 12%,高转运性骨病占 9%。低性激素水平、β微球蛋白淀粉样变、糖皮质激素、肝素和

    细胞毒类药物的应用等均可加重 ESRD 患者的骨病。

    继发性甲状旁腺功能亢进是矿物质代谢紊乱的重要表现之一,其不仅可以引起骨骼的严

    重损害,而且可以加重钙磷代谢的异常,引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害和心血管疾病。

    钙剂在继发性甲旁亢中的应用:

    对于 CKD 患者给予极低蛋白饮食限制磷的摄入, 在不影响血钙和营养的情况下可以显著

    降低血磷和血 PTH 水平(6) ,骨化三醇的水平也明显降低。然而这种做法由于具有营养不良的

    风险性,而且患者的接受程度和依从性较差,所以并不是一个十分理想的方法。

    从理论上讲,不同的透析方法对矿物质的代谢影响有所不同,持续性不卧床腹膜透析

    (CAPD)较血液透析丢失更多的中分子及大分子量的蛋白质成分,因此可以清除更多的铝

    的结合物和25-OH-D3。CAPD 每周磷的清除多于血液透析,并较血液透析更能保持体内的恒

    定。 而一般标准腹膜透析液的高钙浓度也能够补充尿毒症患者体内钙的不足, 有益于抑制 PTH

    的增高。而血液透析每周2-3 次,由于间断发作性的相对低血钙也可刺激 PTH 的产生。然而

    实际上 ESRD腹膜透析的患者中普遍存在钙磷代谢紊乱(7) 。Malluche

    (8)等人对 1803 名维持

    性透析患者的回顾性研究发现动力缺失性骨病病灶逐年增加,Sherrard(9)等注意到在他们所

    观察的267 名透析患者中腹膜透析患者的出现率(61%)大于血液透析的患者(36%) ,提示

    可能是由于腹膜透析患者具有更持续和更高的钙水平,较血液透析的间断的钙负荷相比更有

    效的抑制PTH。

    因此磷结合剂的应用是必不可少的。目前常用的磷结合剂分三类:含铝的磷结合剂、含钙的磷结合剂和非钙非铝的磷结合剂。

    在过去的十五年内,碳酸钙和醋酸钙是最重要的治疗方法。而且经多项临床研究证实:

    与安慰剂相比,钙剂的使用可以明显降低血磷的水平,通过抑制 PTH 的分泌预防甲旁亢的发

    生。然而需要指出的是:由于钙有被组织吸收的倾向并可以沉积在软组织局部,尤其是在血

    磷水平较高的情况下其在组织局部的沉积更为明显(10) 。而且大量的钙剂应用与冠状动脉的

    钙化明显相关(11) 。尽管从理论上说醋酸钙的吸收比碳酸钙的吸收少,然而二者在引起高血

    钙的流行病学上并无明显差异(12) 。

    其他的钙剂如:酮酸钙、酮缬氨酸钙、枸橼酸钙也作为磷结合剂应用,然而由于枸橼酸

    钙可以增加胃肠对铝的吸收而使其应用受到限制(13) 。

    在一项使用 sevelamer hydrochloride(盐酸司维拉姆,不含钙的磷结合剂)的研究中

    发现, 该药引起高血钙的比例仅为 5%, 然而由于低血钙需要补充碳酸钙的比例则高达 23%

    (14) 。

    对于 CKD 患者的钙磷代谢紊乱,K/DOQI 推荐(15) :限制饮食中磷的摄取量,血磷或 PTH 仍

    不能控制在目标范围内,应给予磷结合剂,可首选含钙磷结合剂,由含钙磷结合剂提供的钙

    总量不应超过 1500mg/d,钙的总摄入量(包括饮食中钙)不应超过 2000 mg/d;应用含钙磷

    结合剂或不含钙、铝、镁的磷结合剂后,若透析患者仍存在高磷血症(血清 p>5.5mg/dl),可将两者合用。含钙磷结合剂不应用于有高钙血症(校正的血清钙浓度>10.2

    mg/dl[2.54mmol/L]或连续 2 次测定 PTH 浓度小于 150pg/ml(16.5pmol/L)的透析患者。

    有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不含钙的磷结合剂。对于血清磷浓度

    >7.0 mg/dl(2.26mmol/L)的患者,含铝磷结合剂可作为短期治疗(4 周) ,只用 1 个疗程,随

    后换用其他磷结合剂。这些患者也应增加透析次数。

    甲状旁腺切除术后的钙剂补充

    与难治性高钙血症和/或高磷血症有关的重度甲旁亢(血 PTH 值持续>800pg/ml

    [88.0pmol/L] )患者 ......

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