·诊疗规范·

    急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行) (2000年)

    中华医学会儿科学分会呼吸学组

    中华儿科杂志编辑委员会

    前言

    急性呼吸道感染(ARI)是小儿最

    常见的疾病 ,高居门诊就诊数、住院数

    和病死数的首位 ,同时也是小儿感染

    性疾病的“百病之源” ,是使用抗生素

    频率最高、数量最多的疾病。而今 ,儿

    科工作者要实现 ARI病死率的减少 ,仍有许多工作要做 ,其中 ARI 抗生素

    合理使用的现实意义很大 ,这是因为

    一方面我们总是在“经验性”地选用抗

    生素 ,忽略病原学的研究 ,另一方面日

    趋严重耐药病原菌的资料恰恰提示 ,经验治疗的局限性和抗生素的不合理

    使用是导致细菌耐药的主要原因之

    一。针对这一矛盾状况 ,我们组织国

    内呼吸方面专家召开专题研讨会 ,从

    中国国情出发 ,制订了 ARI合理使用

    抗生素指南 ,将其作为全国各级各类

    医院医疗实践的参考。中药及抗病毒

    类药物的选用不在此指南中论及。

    本指南分为上呼吸道感染(URI)

    和下呼吸道感染(LRI)两大部分 ,两者

    的解剖界限在喉部 ,喉本身属于上呼

    吸道。

    急性上呼吸道感染

    急性上呼吸道感染(URI)是一个

    统称 ,它包括了以急性鼻咽炎为主的

    普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃

    体咽炎、喉炎、会厌炎等。不同感染部

    位的病原学有同有异。因此 ,要倡导

    ARI抗生素合理使用 ,就必须对URI作

    出明确的定位诊断。不宜笼统诊断为

    URI ,否则客观上极易为滥用抗生素创

    造条件。

    1 普通感冒

    1. 1 概况

    1. 1. 1 大部分儿童1年中可患普通感

    冒3～6次 ,约 10 %左右的反复呼吸道

    感染患儿 1 年中可发生普通感冒达 8

    次以上。

    1. 1. 2 20世纪60～90年代 ,文献资料

    中普通感冒时抗生素使用与否的双盲

    对照试验一致表明 ,抗生素既不能改

    变本病的病程和转归 ,也不能因此而

    有效地预防普通感冒的细菌性并发

    症。

    1. 1. 3 本病一般为自限性 ,通常 3～

    7d ,个别达 10d。而咳嗽(占 31 %) 、流

    涕(占 35 %)症状可持续 2 周以上 ,加

    之本病年发生率 3～6 次 ,造成有些患

    儿两次普通感冒的间隔较短并被误以

    为“久治不愈”或“继发感染”。

    1. 1. 4 普通感冒的症状是非特异性

    的 ,常只有鼻炎的表现 ,当并发化脓性

    中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用

    抗生素 ,但指征是必须符合这些部位

    细菌感染的诊断标准(下述) 。

    1. 2 病原学

    90 %以上原发病原为病毒 ,其中鼻

    病毒、冠状病毒占 60 % ,此外有流感病

    毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺

    病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。

    1. 3 抗生素合理使用原则

    1. 3. 1 普通感冒不宜给予抗生素。

    1. 3. 2 对症治疗居首要地位 ,包括休

    息、供应充足水分、退热、减轻卡他症

    状等。

    1. 3. 3 鼻分泌物呈黏稠不透明或变

    色 ,仍可能是病毒性鼻寞炎 ,无需用抗

    生素 ,除非这种症状持续 7～10d 无改

    善或反而加重 ,或伴发热、白细胞增

    高、 C反应蛋白增高等 ,考虑细菌感染 ,在积极寻找感染部位的同时 ,加用抗

    生素。

    2 中耳炎

    2. 1 概况

    2. 1. 1 中耳炎是小儿URI使用抗生素

    的主要指征 ,但尚未受到国内儿科医

    生们的普遍重视。

    2.1. 2 区分急性中耳炎 ( acute otitis

    media ,AOM)与渗出性中耳炎(otitis me2

    dia effusion ,OME)是合理使用抗生素的

    关键。OME 指中耳内有渗液 ,持续 6

    周以上 ,但无急性感染的症状和体征 ,患儿多为1～3 岁。AOM诊断标准是 ,中耳渗出伴有急性全身或局部症状 ,如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹

    泻等 ,体检发现耳廓牵拉痛、传导性听

    力减退 ,鼓膜充血膨出或紧张呈暗红 ,或可视标志区消失 ,鼓膜运动减弱 ,鼓

    膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。

    2.1. 3 复发性急性中耳炎 ( recurrent

    AOM,RAOM)指 6 个月内有 ≥3 次或 1

    年中有 ≥ 4次的典型 AOM发作。诊断

    RAOM时仍应强调 AOM的诊断标准 ,以免与持续性 OME相混淆。对 RAOM

    患儿要注意各种潜在诱因 ,如被动吸

    烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各

    种颅面畸形包括腭裂、 21 三体综合征

    等。

    2. 2 病原学

    常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜

    血杆菌(通常为不定型) 、卡他布兰汉

    球菌 ,较少见的细菌有葡萄球菌、大肠

    杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可

    能是中耳炎的病原。

    2. 3 抗生素合理使用原则

    2. 3. 1 65 %以上 OME可以自行缓解 ,故 OIVlE 初始治疗中不使用抗生素。

    · 946 · 现代实用医学 2003年10月 第15卷 第10期

    ? 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.如果OME患儿的中耳渗液持续 3 个月

    以上则应考虑使用抗生素。

    2. 3. 2 对难以确诊的早期 AOM患儿

    应临床严密观察 1～2d 而暂不使用抗

    生素。

    2. 3. 3 国外大量双盲对照资料表明 ,一旦确诊 AOM 就有使用抗生素的指

    征。使用抗生素前一般应取中耳渗液

    做细菌培养与药敏试验。化脓性中耳

    炎是抗生素使用的绝对指征。

    2. 3. 4 抗生素选择 首选青霉素或羟

    氨苄青霉素或复方磺胺甲基异恶唑

    (SMZco) ,备选的有羟氨苄青霉素 + 棒

    酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据

    细菌培养和药敏结果调整抗生素的使

    用。病原明确为支原体者选用大环内

    酯类 ,常用的有红霉素、罗红霉素或阿

    齐霉素。

    2. 3. 5 抗生素剂量和疗程 (1)剂量:

    青霉素 G每次 5～10 万 U/ kg ,每 6h 1

    次肌肉注射或静滴;青霉素V每次 8～

    12mg/ kg ,每 6～8h 1 次口服; SMZCo

    (TMP/ SMZ)剂量每次(4/ 20) mg/ kg[最

    大每次(160/ 800)mg] ,每12h 1次口服;

    羟氨苄青霉素每次 15～25mg/ kg ,每 8

    ～12 小时 1 次静滴 ,或每次 8～12mg/

    kg ,每6～8h 1 次口服;羟氨苄青霉素

    +棒酸(AMO/ CLAV) 剂量每次(25/ 5)

    mg/ kg[最大每次(1000/ 200) mg] ,每 8h

    1次静滴 ,或(25/ 6. 25)～(50/ 12. 5) mg·

    kg- 1

    · d - 1

    [最大每次(500/ 125) mg ] ,分

    成3～4 次口服;头孢克洛每次 10mg/

    kg(最大每次 500mg) ,每 8h 1 次口服;

    红霉 素 每 次 15mg/ kg (最 大 每 次

    500mg) ,每8h 1 次口服 ,或每 12h 1 次

    静滴;罗红霉素每次 4mg/ kg(最大每次

    150mg)每12h 1 次口服;阿齐霉素每次

    10mg/ kg(最大每次 500mg) ,每天 1 次 ,口服3天 ......