中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)

    中华医学会重症医学分会

    一、概述

    (一)镇痛和镇静在重症加强治疗病房(ICU)患者基本治疗中的地位

    重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全

    面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活

    质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁

    动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。

    ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：(l)自身严重

    疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。

    (2)环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器

    声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。(3)隐匿性

    疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。(4)对未来命运的忧虑：对疾

    病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。

    上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加

    了患者的痛苦， 甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎， 危及其生命安全。

    国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50%对其在ICU中的经历保有痛

    苦的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。

    重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须

    同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感， 使患者不感知或者遗忘其在危重阶段

    的各种痛苦，避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，镇痛和镇

    静应作为ICU内患者的常规治疗。

    推荐意见1：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)

    (二)ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义

    在镇痛和镇静治疗之前， 应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原

    因，尽可能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法等)祛除或减轻一

    切可能的影响因素。

    镇痛和镇静治疗的目的和意义在于：(l)消除或减轻患者的疼痛及躯体不

    适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。(2)帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。(3)减轻或消除

    患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为(例如挣扎)干扰治疗，保护

    患者的生命安全。(4)降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。

    有少数报道还指出，对非常危重的患者，诱导并较长时间维持一种低代谢的

    “休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。

    镇痛和镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效

    的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导

    睡眠和遗忘的进一步治疗。

    推荐意见2：实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦

    虑和推荐意见3：对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静之前，应首先给予充分

    镇痛治疗(E级)

    (三)ICU中重症患者的镇痛和镇静治疗与手术中麻醉的区别

    ICU中患者的镇痛和镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。接受麻醉的患者

    多数为择期手术，即使是急诊患者，一般也要求主要生命体征趋于稳定。由于手

    术时间罕有超过24h者，且全麻手术时需要患者丧失一切感觉与意识(包括自主

    呼吸)，因此手术麻醉患者在短时间内所达到的镇痛和镇静深度要大大超过ICU

    患者，且多合并应用肌松弛药物，此时患者丧失了一切自我保护反射与感觉运动

    及意识。而ICU患者则不然，一方面其需要镇痛和镇静的时间远远长于手术麻醉

    时间， 另一方面其深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和

    感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；同时由于多

    器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响。

    因此，ICU患者具有镇痛和镇静药物的累积剂量大、药代/药效动力学不稳

    定、 需要经常判断镇痛和镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多不同于手术

    麻醉的特点。

    (四)镇痛和镇静在ICU综合治疗中的地位

    重症患者救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；救治

    手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。 机体器官功能的维护有赖

    于循环 (组织灌注) 和通气氧合功能的正常。 当重症患者的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除， 器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做

    功而进一步受到损害。因此，通过镇痛镇静的手段使重症患者处于“休眠”状态，降低其代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理

    因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。

    ICU中的治疗是一个整体， 任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。 因此，镇痛和镇静治疗与其他各种治疗手段同药物一样重要，不可或缺，需要危重症医

    师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症患者生命的目

    的。 二、ICU患者镇痛和镇静指征

    1.疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感

    觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)

    和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。

    疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导

    致心动过速、组织耗氧增加、凝血功能异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛

    还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应， 全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌

    运动进而造成呼吸功能障碍。

    镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物

    治疗措施。镇痛药物可减轻重症患者的应激反应。

    2.焦虑：是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能

    出现焦虑症状，其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。

    ICU患者焦虑的原因包括：(l)病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高

    或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监

    测、治疗，被迫更换体位);(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)

    对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；(7)对家人和亲朋的思念；等等。

    减轻焦虑的方法包括保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药

    物等。因此对焦虑患者应在充分镇痛和去除可逆性因素基础上开始镇静。

    推荐意见4：对焦虑患者应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)

    3.躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动

    作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。

    引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧

    血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的

    常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经

    鼻或经口腔的各种插管、 失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管

    道限制等。

    躁动可导致患者与呼吸机对抗， 耗氧量增加， 意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。 所以应该及时发现躁动， 积极寻找诱因， 纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并

    积极配合治疗。

    因此，机械通气患者镇静药物可以间断使用或在“按需”基础上调整剂量 ......