·诊治方案·

    慢性阻塞性肺疾病诊治指南

    中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组

    [前言]

    慢性阻塞性肺疾病 (!"#$) 由于其患病人数多，死亡率高， 社会经济负担重， 已成为一个重要的公共

    卫生问题。在世界， !"#$ 居当前死亡原因的第四

    位。根据世界银行%世界卫生组织发表的研究， 至

    &’&’年 !"#$将成为世界疾病经济负担的第五位。

    在我国， !"#$ 同样是严重危害人民群体健康的重

    要慢性呼吸系统疾病， 近来对我国北部及中部地区

    农村(’& &)’成年人群调查， !"#$约占(*岁以上人

    口的 )+， 患病率之高是十分惊人的。

    为了促使对 !"#$这一疾病的关注， 降低 !"#$

    的患病率和病死率， 继欧、 美等各国制定 !"#$诊治

    指南以后， &’’(年 , 月美国国立心、 肺、 血液研究所

    (-./01) 和世界卫生组织 (2.") 共同发表了 《慢性

    阻塞性肺疾病全球倡议》 (345674 189:97:9;< =5> !?>589@

    "6A:>B@:9;< /B8C $9A<7A<， 3"/$) 。本指南是在我国

    (DDE年 《!"#$ 诊治规范》 (草案) 基础上参照 3"/$

    有关内容制定的。我们希望通过我国 !"#$诊治指

    南的制定， 进一步引起有关卫生组织与政府部门对

    本病的关注， 改进对 !"#$的预防和治疗措施， 激励

    人们的研究兴趣， 通过大家的共同努力， 降低本病在

    我国的患病率与病死率。

    [定义]!"#$是一种具有气流受限特征的疾病， 气流

    受限不完全可逆、 呈进行性发展， 与肺部对有害气体

    或有害颗粒的异常炎症反应有关。

    肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸

    入支气管舒张剂后， 一秒钟用力呼气容积 (FGH()I

    J’+预计值， 且 FGH( %用力肺活量 (FH!)I E’+ 表

    明存在气流受限， 并且不能完全逆转。为确定!"#$ 的诊断， 应努力提供标准化的肺功能检查。

    慢性咳嗽、 咳痰常先于气流受限许多年存在； 但不是

    所有有咳嗽、 咳痰症状的患者均会发展为 !"#$。

    少数患者， 仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。!"#$与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通

    常， 慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知

    原因后， 患者每年咳嗽、 咳痰 ) 个月以上， 并连续 &

    年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现

    异常持久的扩张， 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏

    而无明显的肺纤维化。 “破坏” 是指呼吸性气腔扩大

    且形态不均匀一致， 肺泡及其组成部分的正常形态

    被破坏和丧失。当慢性支气管炎、 肺气肿患者肺功

    能检查出现气流受限、 并且不能完全可逆时， 则能诊

    断!"#$。如患者只有 “慢性支气管炎” 和 (或) “肺

    气肿” ， 而无气流受限， 则不能诊断为 !"#$， 可将具

    有咳嗽、 咳痰症状的慢性支气管炎视为 !"#$ 的高

    危期。

    支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是

    一种特殊的气道炎症性疾病， 其气流受限具可逆性，它不属于 !"#$。某些患者在患病过程中， 可能慢

    性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性

    支气管炎， 在这种情况下， 表现为气流受限不完全可

    逆， 从而使两种疾病难以区分。此外， 一些已知病因

    或具有特征病理表现的气流受限疾病， 如肺囊性纤

    维化、 弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎

    等均不属于 !"#$。

    [发病机制]!"#$的发病机制尚未完全明了。目前普遍认

    为 !"#$ 以气道、 肺实质和肺血管的慢性炎症为特

    征， 在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、 K 淋巴细胞

    (尤其是 !$L

    J ) 和中性粒细胞增加。激活的炎症细

    胞释放多种介质， 包括白三烯 0, (/K0,) 、 白介素 J

    (1/MJ) 、 肿瘤坏死因子! (K-FM! ) 和其他介质。这些

    介质能破坏肺的结构和 (或) 促进中性粒细胞炎症反

    应。除炎症外， 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧

    化与抗氧化失衡也在 !"#$发病中起重要作用。吸

    入有害颗粒或气体可导致肺部炎症； 吸烟能诱导炎

    症并直接损害肺脏； !"#$ 的各种危险因素都可产

    生类似的炎症过程， 从而导致 !"#$的发生。

    [病理]!"#$特征性的病理学改变存在于中央气道、· ) * , · 中华结核和呼吸杂志 &’’&年J月第&*卷第J期 !?98 N KB6<>@ O $9A，QBCBA: &’’&，H54 &*，-5RJ外周气道、 肺实质和肺的血管系统。在中央气道—

    气管、 支气管以及内径大于! " # $$的细支气管， 炎

    症细胞浸润表层上皮； 粘液分泌腺增大和杯状细胞

    增多使粘液分泌增加。在外周气道—内径小于 !

    $$的小支气管和细支气管内， 慢性炎症导致气道

    壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气

    道壁结构重构， 胶原含量增加及瘢痕组织形成， 这些

    病理改变造成气腔狭窄， 引起固定性气道阻塞。

    %&’(患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央

    型肺气肿， 涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病

    情较轻时， 这些破坏常发生于肺的上部区域， 但病情

    发展， 可弥漫分布于全肺， 并有肺毛细血管床的破

    坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用， 肺内

    源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡， 为肺气肿性肺破坏的

    主要机制， 氧化作用和其他炎症后果也起作用。

    %&’(肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构

    改变， 接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。

    %&’(加重时， 平滑肌、 蛋白多糖和胶原的增多进一

    步使血管壁增厚。

    [病理生理]

    在%&’( 肺部病理学改变的基础上出现相应

    %&’(特征性病理生理学改变， 包括粘液高分泌、 纤

    毛功能失调、 气流受限、 肺过度充气、 气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。粘液高分泌和纤毛功能失调

    导致慢性咳嗽及多痰， 这些症状可出现在其它症状

    和病理生理异常发生之前。呼气气流受限， 是

    %&’(病理生理改变的标志， 是疾病诊断的关键， 主

    要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加

    所致。肺泡附着的破坏， 使小气道维持开放的能力

    受损， 但这在气流受限中所起的作用较小。

    随着 %&’(的进展， 外周气道阻塞、 肺实质破坏

    及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量， 产生低

    氧血症， 以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可

    导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压， 常伴有血管内

    膜增生， 某些血管发生纤维化和闭塞， 造成肺循环的

    结构重组。在肺血管结构重组的过程中可能涉及血

    管内皮生长因子、 成纤维生成因子以及内皮素 )

    (*+,)) 。慢性缺氧所致的肺动脉高压患者， 肺血管

    内皮的 *+,) 表达显著增加。在 %&’( 后期产生的

    肺动脉高压中 *+,)具有一定作用。%&’(晚期出现

    的肺动脉高压是 %&’( 重要的心血管并发症， 并进

    而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭， 提示预后不

    良。

    [危险因素]

    引起 %&’(的危险因素包括个体易感因素以及

    环境因素两个方面， 两者相互影响。

    一、 个体因素

    某些遗传因素可增加 %&’(发病的危险性 ......