·专题笔谈·

    呼吸困难鉴别诊断的临床思维

    张静 蔡映云

    复旦大学附属中山医院呼吸病研究所(上海 200032)

    呼吸困难鉴别诊断临床思维包括临床思维基础

    和临床思维要点。临床思维的基础则包括呼吸困难

    的定义、发生机制、常见病因及其临床表现。呼吸困

    难既是症状 ,即病人主观感觉呼吸气量不足或呼吸

    费力;又是体征 ,即客观上表现为呼吸频率、深度和

    节律变化。根据其发生机制及常见病因 ,将呼吸困

    难分为以下几类: (1)肺源性呼吸困难:由呼吸道、肺、肺循环、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引

    起通气、换气功能障碍 ,导致缺氧和/或二氧化碳潴

    留 ,或因呼吸阻力增强 ,使呼吸有关感受器兴奋等。

    (2)心源性呼吸困难:见于各类心脏病引起左心或右

    心功能衰竭时 ,尤以左心功能衰竭时更为显著。大

    量心包积液也可出现呼吸困难。(3)中毒性呼吸困

    难:由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致 ,见于酸

    中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物中毒及药物中毒等。

    (4)血源性呼吸困难:由红细胞携带氧减少或大出血

    休克刺激呼吸中枢等所致 ,见于重症贫血、休克、白

    血病及变性血红蛋白血症等。(5)神经精神性与肌

    病性呼吸困难:常因颅内压升高和供血减少而使呼

    吸中枢抑制 ,或神经肌肉麻痹致通气不足 ,以及心理

    因素等引起 ,见于脑部疾病(包括大面积脑梗死、脑

    出血等) 、重症肌无力危象、格林2巴利综合征和癔症

    等。(6)其他疾病所致呼吸困难:如大量腹水、气腹、腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病伴高热、肺出血性钩端螺旋体病、肺出血2肾炎综合征、中暑、高原病及移植肺等。

    呼吸困难鉴别诊断思维要点包括呼吸困难的特

    点、伴随症状与体征、有关病史和相应的实验室与辅

    助检查。

    一、呼吸困难的特点

    11发生呼吸困难的时相: (1)吸气性呼吸困难:

    为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致 ,可伴

    干咳和高调喉鸣 ,见于喉水肿、咽后壁脓肿、喉异物、喉癌、气管肿瘤及气管异物等。气管肿瘤时可在肺

    部闻及由狭窄部位向下传导的干 音 ,易误诊为支

    气管哮喘 ,应引起警惕。有一青年女性 ,咳嗽、气喘

    一年多 ,体检发现两肺干 音 ,初以哮喘合并感染治

    疗 ,但患者憋喘日益严重 ,医生观察到呼吸困难发生

    在吸气相 ,疑为气管肿瘤 ,最后经纤维支气管镜证实

    为气管肿瘤。(2)呼气性呼吸困难:见于肺组织弹性

    减退或小支气管狭窄、痉挛 ,伴呼气费力、呼气时间

    延长 ,见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性细

    支气管炎等。(3)混合性呼吸困难:见于肺呼吸面积

    减少或因胸部疼痛而限制呼吸时 ,表现为吸气和呼

    气均困难 ,如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛

    性肺实质病变(大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿)

    及大量胸腔积液、自发性气胸等。

    21呼吸频率与深度:正常人呼吸频率为 14～

    20次/ min。呼吸频率超过24次/ min ,见于氧耗量增

    加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。

    呼吸频率少于 12 次/ min 为呼吸中枢受抑制的表

    现 ,见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝

    昏迷等 ......