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    心房颤动：目前的认识和治疗建议

    Current knowledge and management recommendations of atrial

    fibrillation

    黄从新 马长生 杨延宗 黄德嘉 江洪 杨新春 张澍 刘少稳 曹克将 马坚 李莉 王方

    正 陈新 ，代表中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组

    前 言

    心房颤动(atrial fibrillation，AF，房颤)是临床最常见的心律失常之一。

    Framingham的研究报告提示，人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高

    [1]。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上[1]。该病严重危害人类健康，轻者

    影响生活质量，重者可致残、致死。因此，加强对房颤防治的研究，具有重要临床

    意义。

    自2001年中华医学会心电生理和起搏分会制订《心房颤动：目前的认识和治疗

    建议》以来的5年间，有关房颤的发病机制认识得到了空前的升华，尤其是对源于大

    静脉及心房内某些特殊组织的异位兴奋灶触发房颤的机制， 得到了较为完整的证实。

    在临床治疗学上，众多前瞻性随机对照的研究结果，已成为指导临床治疗的重要文

    献；尤其是经导管消融的研究进展，更是房颤治疗学的亮点，它刷新了治疗策略，变革了人们对房颤的治疗观，为房颤治疗学做出了里程碑式的贡献。鉴于此，中华

    医学会心电生理和起搏分会房颤工作组在2001年版的《心房颤动：目前的认识和治

    疗建议》的基础上，结合国内外近5年来的相关进展，制订了新的“认识与建议” ，其内容涉及背景知识；房颤的临床表现及诊断与评价；房颤的治疗；急性房颤的治

    疗；围手术期房颤处理等方面。

    心房颤动的定义和分类

    房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的

    心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或

    丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特 2

    点[2]。

    房颤的分类繁简不一， 迄今尚无普遍满意的分类标准和方法，使各研究之间可

    比性差，在很大程度上影响了房颤研究的交流和发展。鉴于此，欧洲心血管病学会

    心律失常工作组(WGA-ESC)和北美起搏和电生理学会(NASPE)联合组织了一

    个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为初发房颤(initial event) 、阵发性房

    颤(paroxysmal AF) 、持续性房颤(persistent AF)及永久性房颤(permanent AF) (表

    1) 。初发房颤：为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性房颤：

    指持续时间< 7d 的房颤，一般< 48 h，多为自限性。持续性房颤：持续时间>7天的

    房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：复

    律失败或复律后 24 h内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤

    发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。

    有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近

    发生的(recent onset)或新近发现(recent discovered)房颤来命名，后者对房颤持

    续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间< 24 h 者[3,4]。

    表1 心房颤动的临床分类

    名称 临床特点 心律失常类型 治疗意义

    初发房颤 有症状的(首次发作)

    无症状的(首次发现)

    发生时间不明 (首次发现)

    可复发，也可不

    复发

    不需要预防性抗心律失常

    药物治疗，除非症状严重

    阵发性房颤 持续时间< 7d(常< 48h) ，能自行终止

    反复发作 预防复发

    控制心室率和必要时抗凝

    治疗

    持续性房颤 持续时间> 7d

    非自限性

    反复发作 控制心室率和必要时抗凝

    和/或转复和预防性抗心律

    失常药物治疗

    永久性房颤 不能终止的

    终止后又复发的

    没有转复愿望的

    持续永久性 控制心室率和必要的抗凝

    治疗

    继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等

    情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可 3

    以消除房颤发生。

    心房颤动的流行病学

    国内外关于房颤的流行病学资料均较少， 国外主要参考Framingham研究的资料

    [5-7]。 1982年的资料表明， 50～59 岁人群中慢性房颤的发生率为0.5% ， 而80～89 岁

    组上升为8.8%。随访22年，房颤的累积发生率男性为2.2%，女性为1.7%

    [5]。1994 年

    发表的一项横断面人群流行病学调查结果显示，24 h 动态心电图发现的房颤发生率

    近5%[8]。房颤患者的病死率是对照组的2倍，死亡的最主要原因是缺血性脑卒中，发生率在50～59 岁组为1.5% ，而在80～89 岁组为 30%；孤立性房颤缺血性脑卒

    中的危险仅在60 岁以上的患者有所增加[9]。

    周自强等[10]

    首次对中国房颤现状进行了大规模流行病学研究。对14个自然人群

    的29 079例进行了调查，其中房颤患病人数为224 例，房颤发生率为0.77 %，根据

    中国1990 年标准人口构成标准化后患病率为0.61 %， 其中房颤患病率在50～59岁人

    群中为0.5%，而大于80岁组上升为7.5%。中国男性房颤总发生率约为0.9 %，略高

    于女性的0.7%(P = 0.013) 。房颤发生率按病因分类结果显示，在所有房颤病人中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9%、65.2 %和21.9%。非瓣膜性

    房颤发生率明显高于瓣膜性房颤和孤立性房颤( P<0.01) ，其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。两组患者的脑卒中患病率相近(13.1% vs 14.7%) ，非房

    颤人群脑卒中的患病率仅为2.36%，提示房颤是严重危害中国人健康的疾病之一。

    在房颤的抗凝治疗中，仅2.7%患者服用华法林，37%服用阿司匹林。

    由中华医学会心血管病分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查发现[11]

    ,在房颤相关因素中，老年为58.1%，高血压病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭33.1

    %、风湿性瓣膜病23.9%。

    心房颤动的病因和诱因

    房颤的急性原因

    房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、 急性肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病急性加重期) 、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗死和心胸外科手 4

    术后较常见的早期并发症。

    伴相关心血管疾病的房颤

    约70%的房颤发生于器质性心脏病患者， 包括瓣膜性心脏病 (多为二尖瓣病变) 、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚(LVH)时、肥厚型或扩张型心肌病以及

    先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心

    包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等[12]。

    不伴有相关疾病的房颤

    在年轻患者中，约30%的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲

    状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等， 称为孤立性房颤 (lone AF) 或特发性房颤 (idiopathic

    AF) ......