ADA最新临床试验结果公布 从新证据中洞察2型糖尿病治疗方向
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回顾新证据
ACT NOW研究 早期干预IGT再添新证
该多中心研究入选602例糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(IFG)者,随机双盲分入45 mg吡格列酮组或安慰剂组,在随访2.6年期间,两组糖尿病年发病率分别为1.5%和6.8%,提示经吡格列酮治疗后糖尿病发病的相对危险下降了81%。吡格列酮组葡萄糖处置指数(AIR×SI)也有显著改善,该组除水肿稍有增加外,充血性心衰、心血管事件、死亡和骨折的发生率均未见增加。
ADVANCE研究 强化降糖有益于预防肾病
该项以格列齐特缓释片为基础的强化降糖方案研究得出如下结论:①应用该方案使糖化血红蛋白(HbA1c)水平普遍达到6.5%是可行的;②可使新发和恶化肾病事件显著下降21%;③大血管事件和心血管死亡呈现下降趋势。
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VADT研究 罗格列酮未增加心血管事件危险
研究者将1791例糖尿病患者随机分入标准治疗组和强化治疗组,随访6年的结果显示,强化治疗组未观察到心血管事件的改善,说明在血压、血脂已得到严格控制,充分应用阿司匹林及他汀,糖尿病病程已达10年的患者中,严格控制血糖对心血管事件的作用有限。此外,观察期间未见罗格列酮的应用对心血管死亡及心梗复合终点有不良影响,反而见到有益作用,甚至未见充血性心衰事件有所增加。VADT亚组研究(RACED)显示,冠脉钙化(CAC)和主动脉钙化(AAC)积分增高,是未来心血管事件发生的强烈预测因子。
ACCORD研究 强化血糖控制导致死亡率增加
ACCORD研究随访3.5年的结果显示,强化降糖组死亡率显著增高,其原因与使用药物(特别是罗格列酮)或严重低血糖的发生率无关,提示对于平均病程超过10年、年龄较大、有高危心血管危险因素的患者强化降糖益处有限,且死亡率增加。
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HEART2D研究 针对餐后血糖的治疗未显额外心血管益处
1115例2型糖尿病患者被分为速效胰岛素类似物控制餐后血糖组(A组)或以长效胰岛素类似物为基础控制空腹血糖组(B组),结果显示治疗后两组患者平均HbA1c水平均为7.6%,A组餐后血糖控制显著较好,两组心血管事件发生率无差异。
把握新动向
通过以上研究,我们可以看到2型糖尿病治疗的某些新动向。
糖尿病前期尽早干预
对非糖尿病的高血糖状态患者应尽早启动生活方式干预治疗,在必要时加用噻唑烷二酮类药物(TZD),可显著抑制高血糖的恶化,治疗启动较晚或不及时将使降糖益处大为减少。
寻求降糖受益与安全性的最佳平衡
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起始HbA1c水平、降低幅度及降低速度决定降糖治疗的安全性。比较一下ADVANCE和ACCORD研究的异同就可清楚地了解这个平衡点(表1)。由于ADVANCE研究入选患者1/3源自中国,因而提示以格列齐特缓释片为基础的治疗能够达到中国指南规定的最佳降糖目标,而HbA1c≤6.5%可使患者获得最大益处。
更早启动TZD联合治疗
ACT NOW、VADT、ACCORD研究均提示,TZD治疗没有心血管事件安全性方面的问题,而这类药物针对糖尿病病理生理异常和持久稳定控制血糖的作用却是当前其他药物难以比拟的。
有效、安全、简便成治疗主流
有效、安全、简便的治疗方法是未来2型糖尿病治疗的发展趋势,如采用每周1次的人胰高糖素样肽-1(GLP-1)缓释激动剂取代每日2次注射普通激动剂;每日1次普兰林肽(胰淀素类似物)注射取代每日3次速效胰岛素注射;基础胰岛素取代餐时速效胰岛素等。这些方案有望成为未来糖尿病的治疗主流。
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表1 两项强化降糖研究比较
ADVANCE研究ACCORD研究
HbA1c目标值(%) 6.5 6.0
HbA1c实际达标值(%) 6.5 6.4
HbA1c降幅(%) 0.9 1.8
血糖控制速度 缓步分阶段进行 越快越好
治疗方案 任意药物
严重低血糖事件 较少 较多
死亡率 未增加,有下降趋势 显著增加, 百拇医药