抗震前线归来谈肾脏救援
一提起抗震医疗救援，大家首先会联想到地震废墟上那些不惜一切代价，几十个小时，甚至上百个小时不抛弃、不放弃地搜寻和挖掘，想到那些生与死拼争的感人场景，很多人因此被从废墟中救出获得了重生。但是，关于“北川废墟下一被埋男子为了自己的爱人顽强坚持73小时等待救援，被救出后却坚持不了，不幸死亡”的事例，相信大家都在电视中都看过。为什么那位在废墟中坚持了那么长时间的男子会在被救出后短时间死亡呢？究其死亡原因很可能是他在震后废墟中受到长时间的埋压创伤造成的医学上称之为挤压综合征伴发急性肾损伤高血钾症所导致。
强烈地震灾害所造成的严重挤压伤发生率一般估计约为3%～5%，由于强烈地震可使成千上万人受伤，故发生严重挤压伤的绝对人数是相当惊人的。据统计1995年日本阪神大地震后，有6170名住院病人，其中2718名为地震相关损伤，372名(13.6%)诊断为挤压综合征。其中60.8%的肾脏损害患者需要透析治疗。挤压综合征患者死亡率为13.4%，原有基础疾病加上外伤的老年人，死亡率则更高。四川汶川大地震所导致的死亡人数大约8万人以上，其中挤压综合征伴发急性肾损伤是其中重要原因。
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四川地震发生后，国家卫生管理部门组织了大批肾内科医师，包括专门从事肾病透析治疗的医生到四川地震灾区救援，并向灾区投入了由国际和国内捐助血液透析净化设备120余台，不惜一切代价地抢救了一批由于大地震所导致挤压综合征伤员的生命。笔者有幸参加国家中医药管理局抗震医疗队，亲身经历了这次抗震抢险，参与了在灾区前线抢救挤压综合征伤员的过程，因此想谈一下肾脏救援在抗震医疗中的作用与体会。
早期诊断很重要
挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压，在挤压解除后挤压山区域血流恢复后引起的筋膜室综合征和高血钾、高血磷、肌红蛋白血症以及肌红蛋白尿为特点的急性肾损伤症候群。又称外伤性无尿综合征，缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾损伤。临床以受伤肢体局部高度肿胀、肌红蛋白尿、肌红蛋白血症、高血钾、急性肾脏损害氮质血症为特点。挤压综合征是地震伤害中伤员迟发性死亡的最常见原因。
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如肾脏缺血时间超过4小时，将造成不可逆损害，故早期明确诊断是防治急性肾损伤的关键。早期诊断的依据为，有长时间受重特挤压的伤史：持续少尿或无尿48小时以上，红棕色、深褐色尿：尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型：经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿：血肌酐和尿素氮每日递增44.2μmol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升。
早期补液可以预防急性肾损伤、高血钾的发生
严重的挤压伤早期，由于肢体广泛地受压损伤，造成受压部位大量肌肉组织损伤、坏死，肌膜通透性增加，水分、钠等溶液快速进入肌肉，并堆积在肌肉内，引起肌细胞肿张、肌体高度肿胀、肌内压增高、血容量不断减少。加之伤员大量出汗、失血，又不能及时补充水分，入量严重不足，如果不及时纠正，可出现低血容量休克。因此，早期积极扩充血容量十分重要，这一积极措施能够有效地预防休克和急性肾损伤的发生。在地震现场对受埋压的伤员应一边挖掘一边进行充分补液。能够饮水的伤员，可以给与含糖的生理平衡盐液大量饮用；不能饮水者只要有可能找到哪怕1根血管，就应立即给伤员开放输液通道，持续输注生理盐水(每小时1000毫升)，3～4小时后根据伤员循环状况调整补液量，并加用碳酸氢钠，以尽可能保持伤员有尿。
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现场处置很关键——减压要到位彻底
严重创伤后数分钟至数小时，受到挤压损伤的肢体肌肉内压可超过动脉血压，当肌肉内压达到或超过小动脉灌注压，即可使受损肌肉血循环停顿，引起肌填塞及肌神经缺血性损伤。由于多数挤压伤患者多伴有低血压，此时肌肉动脉灌注压较正常人为低，更易加重肌填塞。因此，设法降低肌肉内压亦十分关键。早期切开减张可使伤肢筋膜间室内组织压下降，防止或减轻挤压综合征的发生，即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。切开减张治疗时，一定要将肿胀肢体纵形全部切开，将皮肤、皮下筋膜以及肌筋膜间室膜一致彻底切开，达到充分减张的目的。同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会。对于有明显挤压伤史，有1个以上筋膜间室受累，伤肢局部明显肿胀，有水泡，并伴有肢体运动、感觉障碍者，应早期切开肌肉筋膜间室减张。对患肢以确诊无血运或严重血运障碍；估计保留肢体亦无功能者；或经切开减张等处理，仍不见症状缓解，全身中毒症状严重，并危及病人生命者；或伤肢并发特异性感染，如严重气性坏疽等应该当机立断，采取截肢保命处置。
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血液净化治疗宜早不宜迟
大地震后会出现大量的挤压综合征伴发急性肾损伤，通过积极的早期透析治疗可以显著提高救治成功率，使死亡率明显降低。对于积极扩充血容量，碱化尿液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用管活性药物改善微循环，使用大剂量利尿剂系统治疗后临床症状仍无改善的患者，需要立即施行血液透析、连续血液滤过等肾脏替代治疗。由于挤压伤后急性肾损伤以高分解状态为特点，所以血液透析的时间比慢性肾衰透析病人要长(每天8～12小时)。如果有条件，最好每天透析。但开始透析时，应注意逐渐增加时间，患者有个适应过程，以免发生透析失衡综合征。
中西医结合治疗可提高疗效
此证早期受伤后，受挤压部位呈现青紫、肿胀、发热、疼痛，血压下降或有休克，口渴甚，喘促胸闷，憋气，腹部胀满，大小便闭，周身水肿，脉多弦滑，舌质多紫黯。严重者可出现昏迷、抽搐等。根据中医学有关理论记载，其可归为尿闭、水肿、五实证的范畴，按病因可分为跌打伤、压榨伤、践踏伤，如《素问·玉机真脏论》所述五实证，即“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀”极为相似，此病临床过程凶险，预后极差，通过泄浊通便排除了浊邪瘀血等致病因素，给邪以出路，可使五实之死证得到转机。因此挤压综合征伴发急性肾损伤中医辨证多为瘀血阻络，湿毒内蕴，治宜行血破瘀，解毒通利，可选化瘀攻下、疏肝通络之复元活血汤加味，药物组成：柴胡、天花粉、当归、桃仁、红花、穿山甲、大黄(后下)、芒硝(冲服)、苏木、皂刺、甘草等。方中重用大黄、芒硝、苏木、桃仁等荡涤瘀血，通便泄浊，消除水肿，对肾功能各项指标恢复有益。亦可应用桃核承气汤治疗。外治法可应用灌肠，如有将大黄10～30g、煅牡蛎30g、蒲公英20g研细，用滚开水600～800ml浸泡30分钟，搅拌待凉至38℃左右，保留灌肠20分钟，每日1次，对降低血中尿素氮等氮质代谢产物，缓解临床症状，减少并发症，改善肾功能有一定疗效。同时应用活血化瘀消肿止痛中药外洗，可明显减少肢体肿胀，提高疗效。我们所见一都江堰挤压伤患者肢体肿胀严重，应用中药治疗内服同时中药外洗，消肿效果明显，对保护肾脏功能亦有益。但要注意中药含钾量较高，病人高钾时需同时联合应用血液透析、连续血液滤过治疗。, 百拇医药(刘文军 中国中医科学院广安门医院肾内科血液净化中心主任医师 罗 涛)
强烈地震灾害所造成的严重挤压伤发生率一般估计约为3%～5%，由于强烈地震可使成千上万人受伤，故发生严重挤压伤的绝对人数是相当惊人的。据统计1995年日本阪神大地震后，有6170名住院病人，其中2718名为地震相关损伤，372名(13.6%)诊断为挤压综合征。其中60.8%的肾脏损害患者需要透析治疗。挤压综合征患者死亡率为13.4%，原有基础疾病加上外伤的老年人，死亡率则更高。四川汶川大地震所导致的死亡人数大约8万人以上，其中挤压综合征伴发急性肾损伤是其中重要原因。
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四川地震发生后，国家卫生管理部门组织了大批肾内科医师，包括专门从事肾病透析治疗的医生到四川地震灾区救援，并向灾区投入了由国际和国内捐助血液透析净化设备120余台，不惜一切代价地抢救了一批由于大地震所导致挤压综合征伤员的生命。笔者有幸参加国家中医药管理局抗震医疗队，亲身经历了这次抗震抢险，参与了在灾区前线抢救挤压综合征伤员的过程，因此想谈一下肾脏救援在抗震医疗中的作用与体会。
早期诊断很重要
挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压，在挤压解除后挤压山区域血流恢复后引起的筋膜室综合征和高血钾、高血磷、肌红蛋白血症以及肌红蛋白尿为特点的急性肾损伤症候群。又称外伤性无尿综合征，缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾损伤。临床以受伤肢体局部高度肿胀、肌红蛋白尿、肌红蛋白血症、高血钾、急性肾脏损害氮质血症为特点。挤压综合征是地震伤害中伤员迟发性死亡的最常见原因。
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如肾脏缺血时间超过4小时，将造成不可逆损害，故早期明确诊断是防治急性肾损伤的关键。早期诊断的依据为，有长时间受重特挤压的伤史：持续少尿或无尿48小时以上，红棕色、深褐色尿：尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型：经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿：血肌酐和尿素氮每日递增44.2μmol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升。
早期补液可以预防急性肾损伤、高血钾的发生
严重的挤压伤早期，由于肢体广泛地受压损伤，造成受压部位大量肌肉组织损伤、坏死，肌膜通透性增加，水分、钠等溶液快速进入肌肉，并堆积在肌肉内，引起肌细胞肿张、肌体高度肿胀、肌内压增高、血容量不断减少。加之伤员大量出汗、失血，又不能及时补充水分，入量严重不足，如果不及时纠正，可出现低血容量休克。因此，早期积极扩充血容量十分重要，这一积极措施能够有效地预防休克和急性肾损伤的发生。在地震现场对受埋压的伤员应一边挖掘一边进行充分补液。能够饮水的伤员，可以给与含糖的生理平衡盐液大量饮用；不能饮水者只要有可能找到哪怕1根血管，就应立即给伤员开放输液通道，持续输注生理盐水(每小时1000毫升)，3～4小时后根据伤员循环状况调整补液量，并加用碳酸氢钠，以尽可能保持伤员有尿。
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现场处置很关键——减压要到位彻底
严重创伤后数分钟至数小时，受到挤压损伤的肢体肌肉内压可超过动脉血压，当肌肉内压达到或超过小动脉灌注压，即可使受损肌肉血循环停顿，引起肌填塞及肌神经缺血性损伤。由于多数挤压伤患者多伴有低血压，此时肌肉动脉灌注压较正常人为低，更易加重肌填塞。因此，设法降低肌肉内压亦十分关键。早期切开减张可使伤肢筋膜间室内组织压下降，防止或减轻挤压综合征的发生，即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。切开减张治疗时，一定要将肿胀肢体纵形全部切开，将皮肤、皮下筋膜以及肌筋膜间室膜一致彻底切开，达到充分减张的目的。同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会。对于有明显挤压伤史，有1个以上筋膜间室受累，伤肢局部明显肿胀，有水泡，并伴有肢体运动、感觉障碍者，应早期切开肌肉筋膜间室减张。对患肢以确诊无血运或严重血运障碍；估计保留肢体亦无功能者；或经切开减张等处理，仍不见症状缓解，全身中毒症状严重，并危及病人生命者；或伤肢并发特异性感染，如严重气性坏疽等应该当机立断，采取截肢保命处置。
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血液净化治疗宜早不宜迟
大地震后会出现大量的挤压综合征伴发急性肾损伤，通过积极的早期透析治疗可以显著提高救治成功率，使死亡率明显降低。对于积极扩充血容量，碱化尿液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用管活性药物改善微循环，使用大剂量利尿剂系统治疗后临床症状仍无改善的患者，需要立即施行血液透析、连续血液滤过等肾脏替代治疗。由于挤压伤后急性肾损伤以高分解状态为特点，所以血液透析的时间比慢性肾衰透析病人要长(每天8～12小时)。如果有条件，最好每天透析。但开始透析时，应注意逐渐增加时间，患者有个适应过程，以免发生透析失衡综合征。
中西医结合治疗可提高疗效
此证早期受伤后，受挤压部位呈现青紫、肿胀、发热、疼痛，血压下降或有休克，口渴甚，喘促胸闷，憋气，腹部胀满，大小便闭，周身水肿，脉多弦滑，舌质多紫黯。严重者可出现昏迷、抽搐等。根据中医学有关理论记载，其可归为尿闭、水肿、五实证的范畴，按病因可分为跌打伤、压榨伤、践踏伤，如《素问·玉机真脏论》所述五实证，即“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀”极为相似，此病临床过程凶险，预后极差，通过泄浊通便排除了浊邪瘀血等致病因素，给邪以出路，可使五实之死证得到转机。因此挤压综合征伴发急性肾损伤中医辨证多为瘀血阻络，湿毒内蕴，治宜行血破瘀，解毒通利，可选化瘀攻下、疏肝通络之复元活血汤加味，药物组成：柴胡、天花粉、当归、桃仁、红花、穿山甲、大黄(后下)、芒硝(冲服)、苏木、皂刺、甘草等。方中重用大黄、芒硝、苏木、桃仁等荡涤瘀血，通便泄浊，消除水肿，对肾功能各项指标恢复有益。亦可应用桃核承气汤治疗。外治法可应用灌肠，如有将大黄10～30g、煅牡蛎30g、蒲公英20g研细，用滚开水600～800ml浸泡30分钟，搅拌待凉至38℃左右，保留灌肠20分钟，每日1次，对降低血中尿素氮等氮质代谢产物，缓解临床症状，减少并发症，改善肾功能有一定疗效。同时应用活血化瘀消肿止痛中药外洗，可明显减少肢体肿胀，提高疗效。我们所见一都江堰挤压伤患者肢体肿胀严重，应用中药治疗内服同时中药外洗，消肿效果明显，对保护肾脏功能亦有益。但要注意中药含钾量较高，病人高钾时需同时联合应用血液透析、连续血液滤过治疗。, 百拇医药(刘文军 中国中医科学院广安门医院肾内科血液净化中心主任医师 罗 涛)
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