脑卒中背后的恶性循环 72%的住院脑卒中患者因吞咽困难罹患误吸性肺炎,近四成罹患者死亡
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名词解释
误吸——口咽部分泌物或食物等异物进入声门以下气管内(图1),是吞咽困难的症状及并发症之一。
脑卒中后吞咽困难——脑卒中患者无法安全地将食物或液体从口腔送至胃内,也包括口准备阶段如咀嚼和舌运动异常。脑卒中是造成吞咽困难的首要原因,吞咽困难又是造成误吸性肺炎的最重要危险因素。
误吸性肺炎——有吸入口咽部物质风险的患者吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经口咽部食物等后,细菌进入肺内繁殖,导致肺部感染。脑卒中患者的误吸性肺炎发生率为20%~30%,34%的急性脑卒中患者死于误吸性肺炎,合并误吸性肺炎是卒中后首月内死亡的第3大原因。误吸性肺炎通常表现为急性肺炎,类似于典型社区获得性肺炎。
吞咽困难评估
全面的吞咽功能评估是筛查误吸的可靠手段。专业人员应在患者入院3个工作日内,询问患者吞咽困难主诉,进行吞咽器官查体,并令患者吞咽不同量及黏度(水、稠糊状、固体)的食物,观察患者吞咽生理功能变化,以明确患者是否有吞咽障碍、吞咽困难严重程度如何以及是否存在误吸,并根据床旁评估结果,判断是否需要进一步应用仪器进行评估。电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)是评估吞咽困难的金标准。此外,纤维光学内窥镜吞咽功能检查(FEES)也是一种可靠的评估手段。
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吞咽困难防治
如果不能经口满足吞咽困难者的营养需求,应考虑在发病后1周内通过胃造瘘术(PEG)或放置鼻饲管进行营养干预。除非有早期PEG喂养的充分原因,如不能耐受鼻饲饮食或有手术等禁忌证,否则应首选鼻饲饮食,而不建议对吞咽困难患者早期行PEG。对于生存希望很小的患者,可早期进行PEG喂养,以延缓病情恶化速度。
经管饲给药过程中需改变药物成分、给药途径或给药方法时,应综合考虑药代动力学及药物之间的相互作用,以寻求最适当的给药方法。
在喂养过程中,改变食物结构如将固体食物改成泥状或糊状或将稀液体内加入增稠剂以增加黏度等,并调整患者姿势以及应用交互吞咽等方法可减少误吸,增加营养摄入量。此外,维持患者良好的口腔卫生,也可降低误吸性肺炎发生率。
误吸性肺炎诊疗
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目前,尚缺乏统一的误吸性肺炎临床诊断标准,通常结合临床情况及放射学改变对误吸性肺炎作出诊断。具备以下1~4项中任何1项,并符合第5项标准,除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿及肺不张等,可建立误吸性肺炎诊断。
1. 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴有胸痛。
2. 发热。
3. 具有肺实变体征和(或)湿性啰音。
4. 血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴有核左移。
5. 胸部X线检查结果显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变,伴或不伴有胸腔积液。
治疗误吸性肺炎时,抗生素应用常选择抗革兰阴性细菌的三代头孢菌素和(或)氟喹诺酮类以及氧哌嗪青霉素。当合并牙周病变、脓臭痰、坏死性肺炎或肺脓肿时,可以应用抗厌氧菌的抗生素,除上述临床情况外不建议常规应用。
图1 X线钡剂造影图像
咽喉部黑色物为钡剂。可见钡剂通过喉前庭进入喉室,停留在真假声带上呈线条状,并沿着气管前壁进入气管内。, http://www.100md.com