FGID的心理社会问题(上)
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心理和社会因素对胃肠道功能的影响是显而易见的,在本章节中,罗马Ⅲ委员会的专家们用了相当大的篇幅阐述这个问题,下面作一简要介绍。
新的医学模式
功能性胃肠病(FGID)的疾病模式体现了遗传、环境、心理和生理因素之间的联系,这些因素共同影响FGID的结局。
遗传因素和童年的学习过程参与FGID的发病。有证据显示,和疼痛敏感或焦虑有关的基因多态性与肠易激综合征(IBS)亦相关。此外,童年时家庭的一些影响也可能成为FGID的易患因素,并独立于遗传因素之外。
性虐待和身体虐待与FGID相关,IBS患者中受严重虐待比例较高。具有受虐史的胃肠道疾病患者与无此病史的患者相比,出现严重疼痛、明显心理应激、明显功能受损以及就医的比例更高。因而,在对严重FGID患者的综合评估中应包括受虐史。
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心理状态、个性特征与胃肠道
焦虑和抑郁在FGID患者中很常见。躯体化是另一种异常心理状态,是指对正常身体感觉警觉性和关注程度的增高,它一部分由基因决定,同时也与焦虑、抑郁相重叠,其程度与FGID症状和损伤程度有关。
人格特征是指持久的性格特征,是个人与他人相处的方式和对周围环境变化的反应。目前,还没有证据支持特异性人格特点是IBS或FGID患者所特有的,欲确定人格特征与以后IBS起病之间的关系尚须进一步研究。
情感和应激调节胃肠道功能
应激可增加正常人的食管收缩幅度,并引起酸敏感性增加,此外它还与吞咽增加有关;应激可抑制胃窦动力,延缓胃对固体食物的排空;应激会干扰空腹正常动力周期并减少小肠收缩次数;应激可显著加快腹泻型IBS患者口-盲肠的传输时间,但对于便秘型IBS患者则可减慢传输速度;应激后肠道收缩主要是非蠕动性收缩。
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自主神经系统是脑和胃肠道的主要连接。当FGID患者暴露于应激状态时,其自主神经功能常常会发生改变。自主神经的改变可因功能症状的严重程度和性别而不同。
应激诱导的胃肠道功能改变涉及多种神经内分泌通路。中枢神经的激活是情绪动力系统导致神经内分泌的反应,如释放促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)、去甲肾上腺素和肾上腺素等。CRF可与CRF-2受体相互作用抑制胃排空,而CRF-1受体则涉及结肠对应激的反应。当产生应激反应时,内源性5羟色胺(5-HT)向周围释放,中枢性CRF通过5-HT3受体作用刺激结肠动力。疲乏和睡眠障碍在FGID中很常见,并与消化道症状显著相关。
健康的信念和应对方式
胃肠道的特异性认知包括“灾难化认知”和“胃肠道症状特异性焦虑”。在没有其他证据支持的情况下,患者通常认为这种症状就是癌症的标志,这种认知被认为是灾难性的。消化道特异性焦虑是敏感性增强、恐惧、焦虑相关消化道感觉,它是重要的焦虑反应,如惊恐发作和惊恐障碍的预警信号。在担心身体症状的人群中,感知和思维的选择性关注加强了他们对胃肠道症状的理解。这些特异性的关于胃肠道健康的焦虑、灾难化认知和选择性关注是FGID患者不良应对方式的不同侧面,它可以被认知-行为治疗所纠正。内科医生须意识到这些认知,以便了解患者对自身症状的关注程度,当这种关注过强时,应实施有效治疗。
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心理因素对FGID患者结局的影响反映在健康相关生活质量和求医行为方面。针对FGID患者求医行为的研究主要有以下两个方面:① 在普通人群中寻求FGID治疗的人群与那些报告症状但并不寻求治疗的人群的区别;② 心理应激程度和使用医疗保健的情况包括看病次数、既往手术和用药史的关系。由于患者存在抑郁、躯体化等症状,心理治疗可能使其医疗花费下降25%。因躯体症状的增加、对症状严重性的关注以及抑郁对日常功能的负面影响,精神障碍影响着FGID疾病结局。遗传因素、生活事件、生理因素是通过不同机制导致不良结果的因素,而不应该被认为是这类疾病的特异性病因。
内科医师的评估
罗马Ⅲ委员会提出,情绪问卷和躯体化量表可以达到筛选患者之目的,患者如在量表中获得较高分数,则需要进一步的关注和评估。由心理学家和精神病学家进行的详细评估包括:① 健康相关认知;② 生活质量;③ 心理应激。大多数针对FGID的研究至少应该包括情绪测定、对认知和健康相关生活质量的评估。, 百拇医药