血运重建 获益匪浅 冠状动脉慢性完全闭塞病变治疗策略
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图 多导丝斑块挤压技术图示
图A 右冠状动脉中段CTO病变。
图B 应用1.5/15 mm球囊通过CTO病变失败,应用3根导丝挤压斑块(白色箭头所示)。
图C 挤压斑块后,1.5/15 mm球囊(白色箭头所示)成功通过CTO病变。
图D 支架置入后最终造影结果。
对冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变进行介入治疗的技术要求和花费较高,对术者的体力与耐力均是一种考验,注定是一场“勇敢者的游戏”。由于CTO病变介入治疗成功率低而并发症发生率较高,因此有必要探讨对CTO病变的治疗策略。
理论依据
开通CTO病变可改善心脏功能
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冠状动脉CTO病变是当前介入治疗难点之一。病理和影像学研究证实,大多数CTO病变存在前向或逆向侧支循环,使闭塞血管段远端保持一定的血液供应。然而,即使侧支循环建立充分,其相当于90%狭窄血管的血供仅能勉强维持静息状况下的心肌存活及冬眠心肌血供。一旦心肌耗氧量增加,患者将产生心肌缺血症状如心绞痛和运动耐量下降等。
成功开通CTO病变可缓解心绞痛症状、改善左室功能以及稳定心肌电活动,进而增强患者对未来冠脉事件的耐受力。因此,有效开通CTO血管获益匪浅。
基本原则
根据临床情况选择“扎”与“钻”
选择合适的导引导丝处理CTO病变十分重要。术者应仔细阅读冠脉造影结果,结合患者的心脏和肾脏功能等临床情况与冠脉解剖特征选择合适的导引导丝,采取循序渐进、逐渐增加导丝尖端硬度的原则开通CTO病变。
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目前,临床常用的导引导丝有2类。第1类是缠绕型导丝。其中,尖端逐渐变细的锥形导丝主要适用于近端纤维帽较厚、存在钙化、闭塞段附近有边支与齐头闭塞的病变,术者利用其锥形尖端和具有一定硬度的特点,采用穿透技术穿透病变。此外,尖端直径粗细一致的Miracle系列导丝也是可供选择之一。第2类为超滑导丝,用于处理闭塞段扭曲、成角、次全闭塞或微血管丰富的病变,术者利用其通过性较好的特征采用钻过技术钻过病变。
对于近端纤维帽较厚、存在钙化而闭塞段内扭曲成角的CTO病变,可结合应用上述两类导丝,即用锥形导丝“扎”穿纤维帽,再用超滑导丝“钻”过病变,或可将这一技术组合形象地比喻为“组合拳”技术。
对于闭塞近端极度扭曲成角的病变,若直接选用尖端硬度较高的导丝如Conquest 9.0~12.0和Shinobi等导丝,由于其尖端硬度大,可操控性差,可能造成血管穿孔甚至心包填塞。应用尖端硬度相对较小的超滑导丝可避免不良心脏事件发生,可同时选择小外径球囊以增强支持力,有助于成功通过病变。
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常用技术
国内首创多导丝斑块挤压技术
多导丝斑块挤压技术 由国内沈阳军区总医院韩雅玲教授首创的多导丝斑块挤压技术主要适用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败病例。具体方法是,保留原导丝在真腔内,沿原导丝路径再插入1~2根导丝以挤压斑块,然后撤出后插入的导丝,使闭塞病变处缝隙变大,从而有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术的特点为安全性和干预效果较好,且受血管本身条件限制少(图1)。
平行导丝技术 平行导丝技术是指当导丝进入假腔后,保留导丝于假腔中作为路标,尝试应用另一根导丝从其他方向进入真腔,避免再次进入假腔。导丝互参照技术与平行导丝技术方法相近,以第1根进入假腔的导丝作为路标调整第2根导丝方向,如第2根导丝亦进入假腔,则以其为参照,退回第1根导丝,重新调整其尖端方向后再旋转推进,如此反复,两根导丝互为参照推进直至进入真腔。
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逆向导丝技术 逆向导丝技术适用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支可通过性良好的病例。在微导管或球囊支持下,于对侧冠状动脉插入导丝(多为软导丝),经逆向侧支循环到达闭塞段远端。大多数情况下,宜选用间隔支作为侧支血管通路,首选血管走形较直的侧支血管,而管径大小是相对次要的选择因素。选用间隔支作为侧支血管通路的优点在于即使侧支毛细血管穿孔,也仅形成间隔血肿而不至于形成心包填塞。
逆向导丝技术之一的对吻导丝技术要点为通过侧支循环血管,将导丝送达闭塞病变远端。应用1.25~1.5 mm球囊低压扩张间隔支血管,将球囊导管送至闭塞病变远端。交换导丝后尝试将导丝逆向通过闭塞病变,如果导丝未能进入近端血管真腔,则将导丝保留在原地作为路标,通过双侧多体位投照证实顺向和逆向导丝相互“吻合”后推送顺向导丝。在逆向导丝的路标指引下,顺向导丝通过闭塞段到达远端血管的机会大为增加。
逆向扩张技术指操作逆向导丝送入顺向指引导管后,将直径2.5 mm球囊送入顺向指引导管内,与逆向导丝交汇,用8个大气压充盈球囊紧压导丝,将逆向导丝紧紧拉住,此时,逆向球囊较容易逆向通过病变进行逆向扩张。逆向开通闭塞病变后,用软导丝顺向通过病变,顺向置入支架。
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支架选择
药物洗脱支架治疗效果更佳
最近发表的冠状动脉完全闭塞病变直接支架置入治疗研究Ⅱ(PRISON Ⅱ)为首项比较西罗莫司药物洗脱支架(DES)与裸金属支架(BMS)对CTO病变长期疗效的前瞻性、随机单盲研究。
该研究发现,与接受BMS治疗者相比,接受西罗莫司DES治疗者的晚期管腔丢失和支架内再狭窄率显著较低。另外,接受BMS与西罗莫司DES治疗者的支架内再狭窄率分别为39%与7%,两者的节段内再狭窄率分别为46%与12%。此外,接受西罗莫司DES治疗者的靶病变血运重建率(19%对4%)和主要心脏不良事件发生率(20%对4%)显著低于接受BMS治疗者。, 百拇医药