IBS患者肠屏障损伤引发的思考
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肠易激综合征(IBS)的治疗一直都是临床上的难点。近几年,有关胃肠黏膜屏障的相关研究取得了令人兴奋的进展,为理解IBS发病机制以及开展有效治疗带来了希望。下面就IBS患者肠屏障损伤以及如何针对性地开展治疗作一讨论。
肠道生物屏障与细菌过度生长
健康人的胃肠道中均存在大量菌群,其分布因部位各异。在胃和空肠内主要是需氧菌,密度分别为102~3个/ ml和102~4个/ml,回肠和盲肠的厌氧菌较多,其中回肠可达103~7个/ml,盲肠则高达109~12个/ml,而结肠内90%~99%均为无芽孢厌氧菌,因而构成了一个极为重要的生理功能——定植抗力,它是人类预防或限制外界菌群在机体内定植的重要因素之一。
肠道内共生菌具有影响肠道运动、调节宿主免疫及加强上皮屏障的功能。胃和小肠内的菌群明显少于结肠,尤其是厌氧菌,这有赖于正常的胃肠功能,如胃酸、胰液和胆汁的分泌并参与消化以及胃和空肠在消化期和消化间期移行性复合运动(MMC),使得胃肠道内容物总处于流动和被推动的状态,细菌不易在局部定植,回盲瓣则起了闸门样作用,防止结肠内容物包括细菌反流入回肠。
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但在小肠内容物郁积、胃酸减少、免疫缺陷或患有慢性疾病的情况下,可能会出现小肠细菌过度生长(SIBO)。正常情况下,空肠细菌数<104/ml,当其异常菌株,如结肠型细菌的浓度>105/ml时即可认定为SIBO。这种情况可见于IBS,也可见于其他伴有胃肠动力异常的功能性胃肠病患者。
IBS患者的肠屏障损伤
在2006年的美国消化疾病周(DDW)上,有学者研究证实,IBS患者存在SIBO。皮门特尔等应用乳果糖呼气试验的多个研究也表明,与对照组相比,IBS患者的SIBO更为显著,而且IBS患者异常的肠道菌群改变常伴随小肠MMC频率的减少。
IBS肠道屏障损伤研究的另一重要突破是对感染后IBS(PI-IBS)的认识。早在第二次世界大战期间,人们就开始注意到,有的士兵在痢疾后出现不能解释的腹泻和腹部不适。上世纪90年代以来,国内外的多项流行病学调查资料也表明,肠道感染病史在IBS发病中有重要作用。
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我国潘国宗研究小组证实,感染后患者发展为功能性肠病的比例高达22.4%,并以IBS最为多见,而且病程在14日以上的患者发展为功能性肠病的比例明显高于病程在7日以内者(34.9%对10.4%)。
多项研究还表明,虽然患者已不存在病原菌,影像学或内镜检查也未见黏膜破损,但这些患者的结肠、回肠末端黏膜上皮中肥大细胞及淋巴细胞增多,固有层内T淋巴细胞增多,且白介素(IL)1-β 信使核糖核酸(mRNA)水平异常,并出现内脏高敏,这都提示PI-IBS患者的肠道屏障受损在其发病中起重要作用。
益生菌制剂的应用
维杜等对1989-2005年期间采用益生菌治疗IBS的临床对照试验进行分析后认为,益生菌制剂不失为治疗IBS的有益选择。近两年的研究表明,与安慰剂相比,几种益生菌联合治疗IBS的疗效显著。研究者们认为,益生菌的起效有诸多机制,其中之一是增强了免疫功能,包括促使细菌粘连,增加黏液素分泌和改善肠壁渗透性,增加具有抗炎作用的细胞因子如IL-10,并降低肿瘤坏死因子α(TNF-α)、IL-8、IL-12和干扰素(IFN)-γ等细胞因子。研究者还观察到,益生菌制剂有助于内脏敏感性的恢复及动力的改善。
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上述研究均提示,益生菌制剂在治疗IBS等疾病的肠屏障损伤方面具有一定的应用前景,但其在IBS患者治疗中的地位、药物的选择、药物剂量控制等问题还有待研究,需要更多设计严格的临床试验提供有力的证据支持。
患者是否应接受抗生素治疗?
有关PI-IBS的研究提示,对肠道感染的病例,应及时诊治,并给予足量足疗程的抗生素治疗,以清除致病菌,及时恢复肠道屏障功能。但对那些已经发展成为IBS的患者是否应用抗生素进行治疗,多年来一直存在争议。
临床研究观察到,IBS患者接受短程抗生素治疗可缓解和减轻症状,尤其是在有明显腹胀的情况下。在今年的DDW上,卡米莱瑞报告认为,如果IBS患者有餐后不适、腹胀和稀便,乳果糖呼气试验阳性,则应考虑给予一个疗程的广谱抗生素治疗,然后再采用益生菌制剂维持,直至其排便正常。如症状复发,且再次乳果糖呼气试验还是阳性,则可重复应用抗生素。如果无法进行乳果糖试验,可经验性地使用抗生素,之后用益生菌维持,但一般不主张重复应用抗生素,除非有清楚的证据表明,维持治疗能获益至少数月。值得一提的是,宜选用肠道不吸收的抗生素,其中利福昔明的疗效优于新霉素。
抗生素的应用还存在诸多问题:①治疗后患者症状缓解是改变了SIBO,还是改变了结肠菌群?② 呼气试验的结果能否预测患者对抗生素的反应?③ 症状缓解能持续多久?此外,人们还担忧反复使用抗生素的潜在后果,尤其是不合理地应用抗生素将不利于肠内健康定植的菌群。
总之,IBS 的发病错综复杂,涉及诸多环节,肠道菌群异常仅是IBS发病中的一个环节,可能是启动因素,也可能是伴随的现象或者后果,临床医生在处理每个病例时要仔细思考并作判断, 以期实施综合性的个体化治疗方案。, http://www.100md.com