关注我国幽门螺杆菌耐药现状
 |
我国是幽门螺杆菌(Hp)感染高发国家,因此临床医生对Hp感染处理格外关注。中华医学会北京分会于2008年6月27日至7月1日在深圳市举办了第三届全国幽门螺杆菌感染及胃肠黏膜屏障损伤诊治临床论坛,旨在进一步提高我国医务工作者对Hp感染及胃肠黏膜屏障损伤的诊治水平。会上,多位专家进行学术报告,参会者积极参与专题讨论。现特邀几位参会专家根据会议内容撰文,刊登于本期D3~D6版,与全国读者分享。
从发现和分离幽门螺杆菌(Hp)至今,已有26年的历史。26年来,Hp的相关研究迅速发展,人们对Hp的细菌学、流行病学、致病机制,无论从基础到临床, 还是从细胞水平到分子机制都做了系统、深入的研究和探索。
Hp感染者占了全球人口的一半以上,中国也是Hp感染率较高的国家,所以Hp感染的临床处理问题是我国Hp研究领域中的重点,也是我国临床医师对Hp研究最关注的问题。
哪些是Hp感染处理中的临床问题呢?主要包括以下几个方面:① 谁该治疗?即根除Hp治疗的适应证;② 如何治疗?即根除Hp的治疗方案; ③ 如何避免或克服Hp耐药性?
, 百拇医药
关于对上述问题的讨论意见,我国已先后3次发布了关于Hp感染处理若干问题的共识意见,即1999年的《海南共识》、2003年的《桐城共识》以及2007年的《庐山共识》。根除Hp治疗中的难点是发生Hp对抗生素的耐药,Hp的耐药性正是导致Hp根除失败的主要原因。
不容乐观:我国Hp耐药现况
我国学者对Hp感染的治疗进行了深入研究,Hp根除治疗方案有很多,其中质子泵抑制剂(PPI)加两种抗生素的“三联疗法”仍然是当前国内外Hp共识意见推荐的一线治疗方案,临床最常用的抗生素包括甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林。随着抗生素的广泛应用,Hp对这些抗生素的耐药率亦逐年上升,PPI三联疗法根除失败的主要原因正是由于Hp对抗生素产生耐药。其中,Hp对甲硝唑的耐药是全球性的,发展中国家高于发达闰家。
为了解中国Hp对常用抗生素的耐药情况,中华医学会消化病学分会Hp学组在2005年3月至2006年12月期间完成了一项涉及全国16个省市的包括20多个中心的大规模Hp耐药(包括对甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林)流行病学调查,并开展耐药对冶疗影响的研究,其研究结果包括以下几个方面。
, 百拇医药
耐药状况存在地区差异
我国Hp对不同抗生素的耐药率分别为:甲硝唑50%~100%(平均75.6%),克拉霉素0~40%(平均27.6%),阿莫西林0~2.7%。Hp对抗生素的耐药情况在不同地区差异很大,尤其是对甲硝唑的耐药情况。在上海和湖北两地,Hp对甲硝唑的耐药率高达100%,在山东地区,则为50%,这提示Hp耐药情况存在明显的地区差异。
耐药率逐年上升
在北京地区,Hp对甲硝唑的耐药率从1999年的36%上升到2004年的76%,至2007年,耐药率为81.0%;Hp对克拉霉素的耐药率从1999年的10%上升到2005年的36%,至2007年,耐药率为38.1%。所幸的是Hp对阿莫西林很少发生耐药,其耐药率为2.7%。
在南昌地区,从2004至2006年的3年期间,甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素和四环素的耐药率逐渐上升。2004年,甲硝唑从50%(102 /204例)到53.1%(51 /96例),阿莫西林从4.4%(9 /204例)到10.4%(10 /96例),克拉霉素从8.8%(18 /204例)到9.4%(9 /96例),四环素从4.4%(9 /204例)到5.2%(5 /96例)。
, http://www.100md.com
Hp对四环素和左氧氟沙星的耐药状况
四环素是Hp对其他抗生素发生耐药后补救治疗中的常用药物,最近,我们对北京地区的Hp株发生四环素原发耐药情况进行了研究。我们对31例既往未接受过四环素治疗的Hp阳性患者进行四环素药物敏感试验。结果显示,在临床分离的31株Hp菌株中,仅发现1株对四环素原发耐药。耐药菌株的最低抑菌浓度(MIC)为8 μg/ml,其余菌株的MIC范围为0.016 μg/ml~0.38 μg/ml,均为对四环素敏感菌株。
研究得出Hp对四环素的原发耐药率为3.2%的结论,这提示北京地区分离的Hp菌株对四环素普遍敏感。同时,在南昌地区Hp对四环素的耐药率为5.5%(5/96例),西安为1.7%(1/60例),由此看来,Hp对四环素的耐药率较低,而且四环素价格低,是Hp补救治疗中比较理想的药物,遗憾的是,四环素在国内几乎买不到。
左氧氟沙星是在最近两年国内外Hp共识意见中被新推荐的Hp根除药物,被逐渐用于临床。但最近一项研究显示,北京地区Hp对左氧氟沙星的耐药率为 29.1%,上海为3.8%,西安为21.7%(13/60例)。
, 百拇医药
Hp耐药对Hp根除治疗的影响
Hp对甲硝唑发生耐药是导致Hp根除失败的重要原因。中华医学会全国Hp学组进行的一项全国多中心临床研究显示,在910例Hp阳性患者中,不含甲硝唑的LCA组(左氧氟沙星+克拉霉素+阿莫西林)的Hp根除率显著高于含甲硝唑的LCM组(左氧氟沙星+克拉霉素+甲硝唑)(P<0.05)。
研究还提示,对克拉霉素耐药者的Hp根除率更低,若患者对甲硝唑和克拉霉素同时耐药,则Hp根除率更低,甚至为0。
积极应对:如何避免发生Hp耐药
如何避免耐药菌株的产生,是今后治疗研究的重点之一。要避免Hp耐药株的产生,我的体会有如下几点:
● 按照正规、有效的治疗方案对患者施治,严格掌握Hp根除适应证。胃肠病学专家要与基层医生密切合作,并加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新,特别要了解和学习在2007年8月10-12日于江西庐山召开的全国第三届Hp共识会议上推出的《关于Hp感染处理中若干问题共识意见》,其可以很好地指导医生在临床工作中根据病人具体情况进行规范化治疗。
, 百拇医药
● 联合用药,避免选用单一抗生素根除Hp,任何一种抗生素的单独应用都容易发生耐药。抗生素与铋剂或PPI联合应用,不仅可以减少Hp耐药株的产生,还可以提高Hp根除率。
● 首次治疗时,临床医生拟定一个有效的治疗方案尤其重要。为了提高Hp根除率,四联疗法也可用于首次治疗中,可尽量减少复治,以免由于反复治疗导致Hp对抗生素产生继发耐药。
● 在有条件的地区,应对Hp耐药率进行检测,当对甲硝唑耐药率≥40%、克拉霉素≥15%~20%时,不宜再用甲硝唑或克拉霉素。
● 对接受连续治疗但多次失败的患者,建议间隔3~6个月之后,待Hp恢复活性,再接受Hp根除治疗,以提高Hp根除率。
Hp感染处理中还存在许多临床问题有待今后进行更多、更深入的研究。有关Hp感染的诊断和治疗可参考今年刚出版的《幽门螺杆菌感染诊疗指南》一书。, http://www.100md.com