综合干预HIV和结核感染
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在一些经济不发达、人类免疫缺陷病毒(HIV)较流行的国家和地区,结核(TB)往往是导致HIV感染者死亡的重要原因。针对这样的情况,美国学者近日提出,这些国家在干预HIV感染的同时需要加强对TB的预防、诊断和治疗。该观点日前发表于《美国医学会杂志》(JAMA 2008,300:4)上。
结核病与HIV的协同威胁
据美国梅奥中心网站介绍,HIV感染可导致多种并发症发生,例如细菌、真菌和病毒感染等,结核是众多机会感染之中最常见的。在HIV携带者中,结核病是导致死亡的重要原因。许多专家都认为,HIV/AIDS与结核的流行往往同时出现,因为这两种疾病互为“催化剂”。感染HIV将增加个体感染结核杆菌的危险,也可“激活”人体内已“休眠”的结核杆菌;同时,结核也加速HIV感染者体内病毒复制的速率,从而加速疾病进展。许多人也是因为在肺部以外地方突然发现结核而被检查出HIV感染的。
目前,世界上大约每秒钟都有1例新的结核病病例出现,每天有约5000~6000人死于该疾病。在HIV流行的南撒哈拉非洲地区,结核病治疗程序极易中断,从而引起多药耐药结核与极度耐药结核的出现。最近已有研究者在博茨瓦纳(Botswana)和纳米比亚发现这两种耐药结核的存在。这两种耐药结核的死亡率很高,给结核病的防控提出了新的挑战,尤其在这些卫生资源本就缺乏的地区。
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单独应对结核病的问题
尸检结果表明,在非洲地区死于艾滋病(AIDS)者往往有未被诊断出的结核。因为在免疫缺陷者中,结核往往无症状,也不在肺部发生。对于结核病的诊断往往依靠医生的临床经验。
如果HIV携带者感染了结核,持续接受利福平治疗(标准治疗方案)可以达到较理想的治疗效果。而在卫生资源缺乏的地区,HIV携带者结核死亡率高主要是由未诊断出结核或治疗不连续造成。
在HIV流行地区,抗逆转录病毒治疗(ART)可以显著降低人们感染结核的危险。有研究者报告,在巴西,ART可将结核危险减少81%。异烟肼预防性治疗(IPT)也可以较长期地降低HIV感染者患结核病的危险。研究表明,IPT大约可将结核危险降低60%,这个效果可以维持18个月到4年。即便如此,HIV感染者患结核病的危险仍然显著高于健康人。
虽然结核病病情不会干扰ART,治疗结核的利福平与ART的药物相互作用却使得干预HIV感染者的结核病情成为一个复杂问题。一些一线ART药物,例如伊法韦伦(efavirenz)、奈韦拉平(nevirapine)和蛋白酶抑制剂等,都与利福平互为禁忌(contraindication),不宜同时使用。
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有力的综合干预策略
美国加州大学旧金山分校的哈夫勒(Havlir)等提出,对于HIV感染和结核病的防治应该综合计划,这可以使对艾滋病和结核病的防治工作更有效地开展。在对HIV感染者的护理程序中应该加入诊断和治疗结核病、开展ART和IPT、控制感染等内容,具体应包括以下几个方面。
加强结核病的诊断
尽快发现结核病病例、给予合理治疗是控制结核最有效的措施。在HIV感染者中,应该常规筛查其本人及家庭成员患活动性结核病的情况。通过简单的问卷调查和诊断法则,在患者入院和常规接受检查时,均可发现结核病病例。要将患结核病的HIV感染者与一般HIV感染者隔离治疗和护理,以避免传染。另外,采用荧光法、分子诊断技术等可以提高结核病诊断的准确性。将筛查结核病的范围扩大到HIV感染者的家庭成员,除了有助于尽早发现结核病病例,也有助于发现需要接受IPT的人。即使在资源匮乏地区,例如马拉维湖(Malawi),这样的广泛筛查方案也有较高的收益。
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治疗活动性结核病患者
目前治疗结核病都在专门的诊所,患结核病的HIV感染者在那样的诊所里往往不能接受ART治疗,因而死亡危险较高。考虑到HIV感染者患结核病风险终身较高,应该将结核病治疗作为对HIV感染者护理的一部分。护理HIV感染者的工作人员经过专业培训,对与HIV感染相关的一系列感染性疾病有诊断和治疗经验。因此,将结核病诊断和治疗纳入HIV感染者的护理程序之中,可以早期发现和治疗结核病患者,也有助于结核病患者尽快开展ART治疗。
加强IPT和ART
对于HIV感染者,应该常规、系统地筛查其有无活动性结核病存在的证据、是否患活动性结核病、是否确定其有活动性结核病。有活动性结核病存在证据的HIV感染者,应该常规接受IPT;已患活动性结核病的HIV感染者应该常规接受抗结核治疗;不确定其是否有活动性结核病的患者,应该继续常规接受结核筛查直至活动性结核病的可能性被完全排除。
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ART是HIV感染者对抗结核病的有力武器。从预防结核病发病角度来说,越早开始ART,HIV感染者患结核病的危险越低。在多药耐药结核病流行的地区,接受ART的HIV感染者将可能获得更多的益处。但是这需要人们对ART保持较高的依从性。
控制结核感染
对于结核感染的控制需要医院内和门诊的共同努力,这样的控制措施不仅可以保护患者,还能保护工作人员。虽然目前耐药结核吸引了众人的关注,但是普通的药物敏感型结核仍然较为流行。HIV感染者的护理场所应采取措施有效控制结核通过呼吸系统传播,例如将疑似结核病人隔离治疗、为医务人员配备N-95口罩等;还应该加强室内通风,降低空气中致病原的浓度。
改进结核病记录和报告体系
每个国家应该记录结核相关数据,并及时报告给世界卫生组织(WHO),以便人们能够综合监测结核的流行情况。记录和报告时应该采用标准的格式。
在HIV流行地区应注重结核筛查
在HIV和结核流行地区,在结核病患者中筛查HIV感染情况是有效的综合干预策略。图1显示马拉维湖一名医生为结核病患者讲解病情,图2显示肯尼亚一名工作人员上门访问HIV感染者是否有结核病症状。(来源:WHO网站), 百拇医药