硬质气管镜:气道肿瘤患者新选择
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硬质气管镜(以下简称为硬镜)的应用已有100多年的历史,但由于其需全麻下操作,且可视范围有限,70年代以后,逐渐被软质支气管镜(以下简称为软镜)所代替。自80年代气管镜介入治疗的兴起,电视硬镜又逐渐受到青睐,且随着电子技术的发展,硬镜的图像更清晰,也便于保存。硬镜能保持气道通畅,且在操作端有侧孔与呼吸机相连,故亦称“通气支气管镜”。硬镜的现代价值在于其作为介入通道允许软镜及其他器械进入气道内,在直视下进行支架释放、激光消融、氩等离子体凝固(APC)、取异物和冷冻等操作,因此具有广阔的应用前景。
近年来,我们在硬镜下应用冷冻结合氩气刀治疗19例大气道内肿瘤患者,其中原发性气道内肿瘤12例,转移性气道内肿瘤7例。肿瘤发生于主气管内12例,右主支气管3例,右中间段支气管3例,左主支气管6例,左下叶支气管2例,左上叶支气管2例,其中8例患者同时有多支气道病变。治疗后,所有大气道狭窄均一次性畅通,病灶一次性大部分清除,疗效较好。
术前准备及麻醉
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硬镜的操作通常以全身麻醉为主,所以有必要进行标准的术前评估和麻醉评估。麻醉师在术前应告知患者技术要点和麻醉危险性,并仔细检查口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度。
内镜医师与麻醉师应密切配合,对可能出现的并发症充分讨论。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。
患者平卧,肩、背部下放一垫子,使头后仰,以便于硬镜插入。硬镜操作要求采用全身麻醉接呼吸机的标准程序,还需要配合使用局麻药物如利多卡因等进行气道内局部麻醉。全麻后,应注意保护眼睛和牙齿。
异丙酚是很好的全麻用药。术前应用抗焦虑和遗忘药物如咪达唑仑,可避免患者术后对手术经历产生恐惧回忆。术中间歇使用静脉麻醉药如芬太尼,不但可减少异丙酚的用量,还可缓解疼痛不适感。
通气
通过硬镜的侧孔可提供高流量的空气或氧气。目前常用的通气方式有4种:自主呼吸、辅助性机械通气、控制性机械通气和手动式球囊按压。
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最理想的通气方式是患者在麻醉期间连接麻醉机或高频喷射通气,以维持足够的氧饱和度。同时,在不停止呼吸机的情况下,通过硬镜后端的操作孔进行各种检查和治疗。
操作方法
采用常规方法经口插入硬镜。对气道内大的肿瘤,根据病变部位和来源,决定先采取冻切还是采取APC的方法。冻切是将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内,使其能在周围产生最大体积的冰球,在冷冻状态下将探头及其黏附的肿瘤组织取出(这是硬镜优于软镜的最大优势),然后再插入探头,直至将腔内的肿瘤全部取出,并随时与APC结合止血,保持创面不出血(图1)。
APC的操作过程耗氧较多,患者极易发生低氧血症,术中又不宜吸高浓度氧,因此需中断操作,待血氧饱和度上升之后才能继续,需时较长,且易发生出血等并发症。而在冷冻过程中,患者可持续吸高浓度氧,不会发生低氧血症,大大缩短了操作时间,并发症也较少。
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但采用冻切还是APC,需根据肿瘤来源和表面性状而定。一般从远端支气管蔓延到近端支气管的肿瘤(游离肿瘤,与管壁无粘连)或有蒂肿瘤适合直接冻切;基底较宽、较表浅的肿瘤,应首选APC,凝结部分再用冷冻粘出;基底较宽、明显突出管壁的肿瘤,若质地较韧,可直接冻切,同时配合APC止血,若质地较脆,触之易出血,则宜先采用APC,将表面显露的血管或脆弱的部分烧灼,然后结合冷冻将肿瘤取出。
与软镜结合应用
硬镜有时难以越过肿瘤狭窄段,勉强通过可能造成肿瘤脱落或气管损伤,软镜则可安全通过狭窄段气管以了解远端气管的情况,但单独检查时不能进行通气并可能加重气管阻塞,尤其是对于阻塞超过85%的患者,其呼吸处于极度困难时可能危及生命。可将二者结合,以硬镜作为通道并保障通气,使用软镜通过狭窄段气管,尤其对硬镜所不能到达的支气管部分,软镜更能发挥作用,这样就能对气管进行全面检查。可见,二者联合使用可取长补短,充分发挥各自特长。
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目前气管病变的处理措施中,高频电凝、冷冻、氩气及激光等器械可制成软管,通过软镜进行操作,但大功率冷冻头、APC电极等器械则只能制成较为粗大的硬杆状,必须通过硬镜才能进行操作。因此,结合两种内镜技术,可以使临床医师在处理不同病变时有更多选择。
硬镜对于气管腔内病变处理尚可,但对管壁病变或出血的处理则较困难,而利用软镜指导软性探头可直达病变区,避免损伤气管壁。在实际操作中,首先经硬镜用冷冻探头反复冻融肿物,再用大号活检钳咬除病变或以镜身直接铲除肿物,再借助软镜以纤维状高频电凝或氩气凝固处理出血及管壁的残余病变。操作安全、快捷、有效,能在最短的时间内恢复管腔通畅,保证通气以保障患者安全。
目前硬镜对气管、支气管进行检查已基本不存在盲区,但对上叶支气管开口等部位进行治疗仍有一定困难,需借助软镜来完成。我们治疗的19例患者中,有5例发生一侧全肺不张,支气管内充满瘤体,硬镜仅能看到肿瘤自左主支气管内伸出,硬杆状器械操作较困难,但利用软镜及软性器械,则很方便地去除了腔内肿瘤(图2)。
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我们曾在局麻下使用APC切除气道内肿瘤,一般需5次以上才能完全疏通气道,每次至少需要1小时,1例左全肺不张的患者曾接受APC治疗9次。而现在在硬镜下用冻切的方式,一般半个小时左右即可将气管内肿瘤全部切除,大大缩短了疗程。冻切对支气管开口处的肿瘤更安全,可清楚地将肿瘤取出,而APC往往破坏管口的黏膜组织,使肿瘤与管壁的结构不清,不易将肿瘤取干净。
因此,凡适合用硬镜和软镜进行治疗的气管、支气管病变均是硬镜结合软镜的适应证,其中气管、支气管腔内生长的恶性肿瘤,尤其窄蒂肿瘤是其最佳适应证。而对于宽蒂肿瘤,由于肿瘤阻塞气管可能导致窒息等,利用硬镜结合软镜能快速清除气道内肿瘤,缓解患者呼吸困难。
图1 冷冻结合APC清除气管内肿瘤
A CT发现气管中段右侧肿瘤,管腔狭窄
B 硬镜下可见肿瘤贴附管壁,管腔堵塞1/2
C 用冷冻探头冻取肿瘤,肿瘤很易从管道中取出
D 冻切结合APC清除气管内肿瘤,创面无出血
图2 采用冷冻将管腔内肿瘤直接取出
A 肿瘤堵塞左上叶管口
B 采用冷冻将肿瘤全部取出
C 左上叶开口畅通, http://www.100md.com