从新版《中国2型糖尿病防治指南》看二甲双胍在2型糖尿病治疗中地位 2型糖尿病治疗高层专家研讨会报道
随着国内外糖尿病研究和实践的发展,糖尿病防治理念和措施有了很大变化。为了进一步探讨糖尿病防治的最新进展,同时庆祝二甲双胍(格华止)临床应用50年,中美上海施贵宝制药有限公司于2008年7月6日在青岛召开了“从新版中国2型糖尿病防治指南看二甲双胍在2型糖尿病治疗中的地位”高层专家研讨会。特邀中华医学会糖尿病学分会主任杨文英教授担任大会主席,并邀请我国糖尿病和心血管领域知名学者纪立农、贾伟平、陈璐璐、邹大进、曾龙驿和严晓伟教授,就糖尿病的高血糖控制原则、二甲双胍及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在糖尿病治疗中的应用展开了详尽的阐述。
图1 二甲双胍在2型糖尿病中降低大血管和微血管并发症的机制
新版《中国2型糖尿病防治指南》高血糖控制原则
2007版《中国2型糖尿病防治指南》(下简称2007《中国指南》)延续了既往推荐的血糖控制目标[糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%],并再次肯定了强化降糖在糖尿病及其并发症防治中的重要性。为有效降糖达标,高血糖药物治疗应基于2型糖尿病的两个主要病理机制——胰岛素抵抗和β细胞功能异常。
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绝大多数2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗又是心血管疾病的高危因素。因此,降糖治疗方案中应以能够改善胰岛素抵抗的药物作为基础治疗。二甲双胍能明显改善肝脏胰岛素抵抗,减少肝糖输出,同时具有改善外周组织胰岛素抵抗的作用。
肥胖尤其是向心性肥胖是2型糖尿病和心血管疾病的共同高危因素,其原因是肥胖可导致胰岛素抵抗的发生,脂肪组织也是炎症因子的重要来源。2007年约翰霍普金斯大学发表的一项回顾性研究证实,二甲双胍不会增加体重,并且有使体重下降的趋势,二甲双胍还可减少腹腔及内脏的脂肪含量,显著降低向心性肥胖的发生。
因为二甲双胍能够有效地对因治疗,具有可靠的降糖疗效和独特的控制体重作用,并在英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)中获得了心血管保护作用的循证医学证据,国际上几乎所有指南均推荐该药为治疗2型糖尿病高血糖一线用药。2007《中国指南》也推荐二甲双胍为超重或肥胖患者唯一首选口服降糖药和正常体重患者的首选用药之一 ,并且建议新诊断的超重或肥胖2型糖尿病患者同时使用二甲双胍和生活方式干预来开始高血糖的治疗。
, 百拇医药
二甲双胍在2型糖尿病治疗中的地位
从欧洲糖尿病研究学会/美国糖尿病学会(EASD/ADA)共识到中国指南
基于坚实的循证医学证据,从2002年的英国国家临床技术研究所(NICE)2型糖尿病治疗指南直至2007《中国指南》,二甲双胍均被推荐为2型糖尿病患者首选口服降糖药。
一项纳入216项研究和2项系统回顾的荟萃分析,比较了二甲双胍与其他口服降糖药在2型糖尿病治疗中的疗效与安全性。结果显示,二甲双胍单药降糖疗效与磺脲类和噻唑烷二酮(TZD)类相似,联合治疗均可获得比单药治疗更强效的降糖效果。此外,二甲双胍还具有不增加体重的优势。
二甲双胍与胰岛素联合是一理想的联合降糖方案。二甲双胍与睡前中效胰岛素联合的研究显示,两者联合可显著降低HbA1c,同时不增加体重,且无论是症状性低血糖还是生化低血糖的发生率均低于睡前中效胰岛素联合二甲双胍+格列本脲、格列本脲或早餐前胰岛素。
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高胰岛素血症代谢控制研究(HOME试验)是一项随机、双盲、多中心安慰剂对照试验,390例患者在原胰岛素治疗基础上分别接受二甲双胍或安慰剂治疗。结果显示,二甲双胍与强化胰岛素联合治疗不但全面控制血糖、血脂和体重,且不增加低血糖发生率,更重要的是可改善胰岛素抵抗,显著降低39%大血管并发症危险(P=0.02)。
无论单药还是联合治疗,二甲双胍均可为患者提供全面获益,如降糖、改善血脂谱、控制体重,更具有降低大血管并发症的作用,因此其被全球多个权威指南推荐为生活方式干预失败后一线口服降糖药物,ADA/EASD专家共识(2006年)和ADA指南(2008年)推荐其为唯一可与生活方式干预同时作为诊断后即开始应用的基础治疗方案,二甲双胍还被2007版《中国指南》推荐为超重或肥胖患者的唯一首选用药。在ADA/EASD专家共识和ADA指南的高血糖治疗流程中,二甲双胍是2型糖尿病降糖治疗的基础用药或全程用药。
二甲双胍心血管保护作用研究
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2型糖尿病主要危害为大血管病变,如心肌梗死、脑卒中和糖尿病外周血管病变等。但新近的大型糖尿病临床试验(ADVANCE、ACCORD和VADT研究)显示,强化降糖并不能显著减少大血管事件。其原因可能是导致2型糖尿病大血管并发症的主要机制除了高血糖外,尚有胰岛素抵抗和其他可能未被认清的机制。
胰岛素抵抗同时存在于肝脏、内皮、脂肪组织和骨骼肌中,可促进一些黏附因子、炎症因子的分泌与释放,致血糖、血脂异常,最终导致动脉粥样硬化和血栓的形成,甚至斑块破裂。
UKPDS研究的超重或肥胖亚组分析显示,与一般治疗和胰岛素或磺脲类的强化治疗相比,二甲双胍显著减少心血管事件。PRESTO研究的结果进一步肯定了二甲双胍在心血管保护方面的作用,显示二甲双胍较胰岛素和磺脲类治疗显著降低患者的心梗发生率(3% 对1%,P=0.013)和死亡率(3%对1%,P=0.006)。二甲双胍之所以可以降低糖尿病的大血管并发症,主要与其降低胰岛素抵抗和改善代谢控制相关(图1)。
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一项针对二甲双胍血管内皮保护作用的研究入选了66例新诊断的2型糖尿病患者,给予二甲双胍单药治疗16周。结果显示,二甲双胍治疗12周后患者肱动脉血流介导的内皮依赖性血管舒张功能显著提高(治疗前后3.44%对4.71%,P<0.01),循环中内皮祖细胞(治疗前后 1044个/ml对1520个/ml,P<0.01)数目增加且其功能改善,这两者均是反映血管内皮功能的指标。因此二甲双胍不但可有效改善氧化应激,还可显著改善血管内皮功能,上述结果为二甲双胍心血管保护作用提供了新依据。
总之,糖尿病是一以血管受损为结果的疾病,需在降糖的同时采取其他积极措施预防血管并发症的发生和发展。二甲双胍拥有心血管保护作用的证据,在2型糖尿病中可降低大血管并发症的发生,这与其降低胰岛素抵抗和改善代谢作用密不可分。
二甲双胍——50年临床经验,疗效安全可靠
二甲双胍从1957年第一次用于临床至今已拥有50年长期安全使用经验。在国际上进行的几乎所有大型临床试验如UKPDS、ADOPT、DPP和许多大型临床队列观察都采用了二甲双胍。COSMIC Approach 研究结果显示,无论是对于总体人群还是老年患者,二甲双胍的总体不良反应均与其他常规治疗相似。
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低血糖:美国约翰霍普金斯大学的荟萃分析和UKPDS研究显示,与胰岛素和磺脲类药物相比,二甲双胍的低血糖发生率明显较低。
对肾脏的影响:对血清肌酐为130~220 μmol/L的2型糖尿病患者的研究显示,继续与停止二甲双胍治疗对血清肌酐和尿白蛋白分泌的影响无显著差异。
乳酸酸中毒:二甲双胍治疗时发生乳酸酸中毒非常罕见(<1/10万例)。二甲双胍在明显减少体内乳酸转变为葡萄糖的同时可增加乳酸的氧化。
胃肠道副作用:剂量-效应研究显示,二甲双胍的胃肠道不良反应发生率及其停药率并不随剂量增大而增多。
禁忌证:各国二甲双胍的禁忌证标准并不一致。有专家提出,二甲双胍的禁忌证标准应该放宽以让更多的患者获益于二甲双胍的良好治疗作用。
二甲双胍低血糖发生风险低、不导致肾脏和肝脏受损、与乳酸酸中毒风险增高无关、胃肠道不良反应无剂量依赖性,综合其获益和风险,二甲双胍被认为是临床值得信任的降糖药物。
合适剂量就是在疗效与安全之间寻求平衡。综合二甲双胍剂量依赖性研究的疗效与安全性数据,2000 mg/d正是二甲双胍疗效与安全的平衡点,是治疗2型糖尿病患者的较理想剂量。, 百拇医药
图1 二甲双胍在2型糖尿病中降低大血管和微血管并发症的机制
新版《中国2型糖尿病防治指南》高血糖控制原则
2007版《中国2型糖尿病防治指南》(下简称2007《中国指南》)延续了既往推荐的血糖控制目标[糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%],并再次肯定了强化降糖在糖尿病及其并发症防治中的重要性。为有效降糖达标,高血糖药物治疗应基于2型糖尿病的两个主要病理机制——胰岛素抵抗和β细胞功能异常。
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绝大多数2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗又是心血管疾病的高危因素。因此,降糖治疗方案中应以能够改善胰岛素抵抗的药物作为基础治疗。二甲双胍能明显改善肝脏胰岛素抵抗,减少肝糖输出,同时具有改善外周组织胰岛素抵抗的作用。
肥胖尤其是向心性肥胖是2型糖尿病和心血管疾病的共同高危因素,其原因是肥胖可导致胰岛素抵抗的发生,脂肪组织也是炎症因子的重要来源。2007年约翰霍普金斯大学发表的一项回顾性研究证实,二甲双胍不会增加体重,并且有使体重下降的趋势,二甲双胍还可减少腹腔及内脏的脂肪含量,显著降低向心性肥胖的发生。
因为二甲双胍能够有效地对因治疗,具有可靠的降糖疗效和独特的控制体重作用,并在英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)中获得了心血管保护作用的循证医学证据,国际上几乎所有指南均推荐该药为治疗2型糖尿病高血糖一线用药。2007《中国指南》也推荐二甲双胍为超重或肥胖患者唯一首选口服降糖药和正常体重患者的首选用药之一 ,并且建议新诊断的超重或肥胖2型糖尿病患者同时使用二甲双胍和生活方式干预来开始高血糖的治疗。
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二甲双胍在2型糖尿病治疗中的地位
从欧洲糖尿病研究学会/美国糖尿病学会(EASD/ADA)共识到中国指南
基于坚实的循证医学证据,从2002年的英国国家临床技术研究所(NICE)2型糖尿病治疗指南直至2007《中国指南》,二甲双胍均被推荐为2型糖尿病患者首选口服降糖药。
一项纳入216项研究和2项系统回顾的荟萃分析,比较了二甲双胍与其他口服降糖药在2型糖尿病治疗中的疗效与安全性。结果显示,二甲双胍单药降糖疗效与磺脲类和噻唑烷二酮(TZD)类相似,联合治疗均可获得比单药治疗更强效的降糖效果。此外,二甲双胍还具有不增加体重的优势。
二甲双胍与胰岛素联合是一理想的联合降糖方案。二甲双胍与睡前中效胰岛素联合的研究显示,两者联合可显著降低HbA1c,同时不增加体重,且无论是症状性低血糖还是生化低血糖的发生率均低于睡前中效胰岛素联合二甲双胍+格列本脲、格列本脲或早餐前胰岛素。
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高胰岛素血症代谢控制研究(HOME试验)是一项随机、双盲、多中心安慰剂对照试验,390例患者在原胰岛素治疗基础上分别接受二甲双胍或安慰剂治疗。结果显示,二甲双胍与强化胰岛素联合治疗不但全面控制血糖、血脂和体重,且不增加低血糖发生率,更重要的是可改善胰岛素抵抗,显著降低39%大血管并发症危险(P=0.02)。
无论单药还是联合治疗,二甲双胍均可为患者提供全面获益,如降糖、改善血脂谱、控制体重,更具有降低大血管并发症的作用,因此其被全球多个权威指南推荐为生活方式干预失败后一线口服降糖药物,ADA/EASD专家共识(2006年)和ADA指南(2008年)推荐其为唯一可与生活方式干预同时作为诊断后即开始应用的基础治疗方案,二甲双胍还被2007版《中国指南》推荐为超重或肥胖患者的唯一首选用药。在ADA/EASD专家共识和ADA指南的高血糖治疗流程中,二甲双胍是2型糖尿病降糖治疗的基础用药或全程用药。
二甲双胍心血管保护作用研究
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2型糖尿病主要危害为大血管病变,如心肌梗死、脑卒中和糖尿病外周血管病变等。但新近的大型糖尿病临床试验(ADVANCE、ACCORD和VADT研究)显示,强化降糖并不能显著减少大血管事件。其原因可能是导致2型糖尿病大血管并发症的主要机制除了高血糖外,尚有胰岛素抵抗和其他可能未被认清的机制。
胰岛素抵抗同时存在于肝脏、内皮、脂肪组织和骨骼肌中,可促进一些黏附因子、炎症因子的分泌与释放,致血糖、血脂异常,最终导致动脉粥样硬化和血栓的形成,甚至斑块破裂。
UKPDS研究的超重或肥胖亚组分析显示,与一般治疗和胰岛素或磺脲类的强化治疗相比,二甲双胍显著减少心血管事件。PRESTO研究的结果进一步肯定了二甲双胍在心血管保护方面的作用,显示二甲双胍较胰岛素和磺脲类治疗显著降低患者的心梗发生率(3% 对1%,P=0.013)和死亡率(3%对1%,P=0.006)。二甲双胍之所以可以降低糖尿病的大血管并发症,主要与其降低胰岛素抵抗和改善代谢控制相关(图1)。
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一项针对二甲双胍血管内皮保护作用的研究入选了66例新诊断的2型糖尿病患者,给予二甲双胍单药治疗16周。结果显示,二甲双胍治疗12周后患者肱动脉血流介导的内皮依赖性血管舒张功能显著提高(治疗前后3.44%对4.71%,P<0.01),循环中内皮祖细胞(治疗前后 1044个/ml对1520个/ml,P<0.01)数目增加且其功能改善,这两者均是反映血管内皮功能的指标。因此二甲双胍不但可有效改善氧化应激,还可显著改善血管内皮功能,上述结果为二甲双胍心血管保护作用提供了新依据。
总之,糖尿病是一以血管受损为结果的疾病,需在降糖的同时采取其他积极措施预防血管并发症的发生和发展。二甲双胍拥有心血管保护作用的证据,在2型糖尿病中可降低大血管并发症的发生,这与其降低胰岛素抵抗和改善代谢作用密不可分。
二甲双胍——50年临床经验,疗效安全可靠
二甲双胍从1957年第一次用于临床至今已拥有50年长期安全使用经验。在国际上进行的几乎所有大型临床试验如UKPDS、ADOPT、DPP和许多大型临床队列观察都采用了二甲双胍。COSMIC Approach 研究结果显示,无论是对于总体人群还是老年患者,二甲双胍的总体不良反应均与其他常规治疗相似。
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低血糖:美国约翰霍普金斯大学的荟萃分析和UKPDS研究显示,与胰岛素和磺脲类药物相比,二甲双胍的低血糖发生率明显较低。
对肾脏的影响:对血清肌酐为130~220 μmol/L的2型糖尿病患者的研究显示,继续与停止二甲双胍治疗对血清肌酐和尿白蛋白分泌的影响无显著差异。
乳酸酸中毒:二甲双胍治疗时发生乳酸酸中毒非常罕见(<1/10万例)。二甲双胍在明显减少体内乳酸转变为葡萄糖的同时可增加乳酸的氧化。
胃肠道副作用:剂量-效应研究显示,二甲双胍的胃肠道不良反应发生率及其停药率并不随剂量增大而增多。
禁忌证:各国二甲双胍的禁忌证标准并不一致。有专家提出,二甲双胍的禁忌证标准应该放宽以让更多的患者获益于二甲双胍的良好治疗作用。
二甲双胍低血糖发生风险低、不导致肾脏和肝脏受损、与乳酸酸中毒风险增高无关、胃肠道不良反应无剂量依赖性,综合其获益和风险,二甲双胍被认为是临床值得信任的降糖药物。
合适剂量就是在疗效与安全之间寻求平衡。综合二甲双胍剂量依赖性研究的疗效与安全性数据,2000 mg/d正是二甲双胍疗效与安全的平衡点,是治疗2型糖尿病患者的较理想剂量。, 百拇医药