用药证据较少 治疗效率低下
心血管病常见用药误区
□顼志敏
病例摘要
分析与点评
患者男性，75岁，高血压病史30年，最高时血压190/110毫米汞柱，吸烟30余年、但已戒15年, 正服“复方降压片”，间断性服用吉非贝齐。体检：血压160/60毫米汞柱，心率92次/分，体重指数20.5千克/平方米体表面积，空腹血糖不高，血脂：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.1毫摩尔/升(正常值为3.12毫摩尔/升以下)，甘油三酯(TG)2.0毫摩尔/升(正常值为1.7毫摩尔/升以下)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.16毫摩尔/升(正常值1.04毫摩尔/升以上)。
诊断：高血压3级(中危患者)，血脂异常(中危患者)、混合型。
, http://www.100md.com
调整药物治疗：采用阿司匹林、血脂康、氨氯地平、比索洛尔(康忻)治疗。4周后，血压降至150/60毫米汞柱，心率72次/分；血脂：LDL-C 降至3.1毫摩尔/升，TG降至1. 7毫摩尔/升，HDL-C升至1.29毫摩尔/升。
分析与点评
(1)因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标(<3.1毫摩尔/升)，其次使TG 和HDL-C 均同时达标。
(2)在调脂的同时使血压接近达标(150/60 毫米汞柱)，尤其对高龄老年、舒张压较低、且属中危患者，血压也应基本达标。
(3)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
(4)中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其对高龄患者还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。
, 百拇医药
(5)长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀、血脂康、普伐他汀等。
(6)提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。
可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。
调整后的处方既体现了针对患者的收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时具有较好的冠心病二级预防(ABC方案)作用，降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。
几点启示
(1)合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合患者的意向性，形成指南—医患之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策。
, 百拇医药
(2)综合评估上述信息后，确定患者是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。
(3)具有大量可靠证据的心血管病药物成群开发。常见的药物群包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性，构成了药物的种类效应,又保持着各自的个药效应。临床上选药时应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。
(4)临床指南与实践之间存在较大的缺口，要提高治疗学水平与效益，最好将指南与经验相结合。譬如，要提高高血压达标率，本人认为，2级及其以上的高血压患者，应该尽早应用两种或以上的降压药；从指南所推荐的5类药物中，选用肾素-血管紧张素系统拮抗剂(ACEI/ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药，选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，对于顽固性高血压甚至可试用更多药物合用。
(5)近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病“ABC”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。
, 百拇医药
(6)他汀类不同个药的作用有不同的侧重面，譬如对LDL-C降幅较大者目前属罗苏伐他汀(rosuvastatin)、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C与TG明显的为阿托伐他汀及血脂康；证据较早而且横纹肌溶解等副作用较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C的作用相对明显些。
(7)值得特别提出的是，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，曾使横纹肌溶解症集中增多、并导致有些患者死亡，故在2001年在全世界被停用。可见他汀类药物的个药效应有所不同，在某些情况下甚至差异显著。临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及合适的配伍。
(8)从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。
(9)目前，对于“三高”病(高血压、高血脂、高血糖)，临床用药中应注意回答好以下几个方面的高效达标问题：a.首先使中间指标达到理想水平，如血脂、血糖、血压等主要指标尽快达标；b.时刻牢记，调整上述指标的最高(预后)目标为延长生命、减少事件；c.有效保护靶器官，贯穿用药的全过程；d.避免或减少不良反应，提高生活质量。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), 百拇医药
□顼志敏
病例摘要
分析与点评
患者男性，75岁，高血压病史30年，最高时血压190/110毫米汞柱，吸烟30余年、但已戒15年, 正服“复方降压片”，间断性服用吉非贝齐。体检：血压160/60毫米汞柱，心率92次/分，体重指数20.5千克/平方米体表面积，空腹血糖不高，血脂：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.1毫摩尔/升(正常值为3.12毫摩尔/升以下)，甘油三酯(TG)2.0毫摩尔/升(正常值为1.7毫摩尔/升以下)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.16毫摩尔/升(正常值1.04毫摩尔/升以上)。
诊断：高血压3级(中危患者)，血脂异常(中危患者)、混合型。
, http://www.100md.com
调整药物治疗：采用阿司匹林、血脂康、氨氯地平、比索洛尔(康忻)治疗。4周后，血压降至150/60毫米汞柱，心率72次/分；血脂：LDL-C 降至3.1毫摩尔/升，TG降至1. 7毫摩尔/升，HDL-C升至1.29毫摩尔/升。
分析与点评
(1)因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标(<3.1毫摩尔/升)，其次使TG 和HDL-C 均同时达标。
(2)在调脂的同时使血压接近达标(150/60 毫米汞柱)，尤其对高龄老年、舒张压较低、且属中危患者，血压也应基本达标。
(3)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。
(4)中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其对高龄患者还应注意长期用药的安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。
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(5)长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀、血脂康、普伐他汀等。
(6)提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。
可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。
调整后的处方既体现了针对患者的收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时具有较好的冠心病二级预防(ABC方案)作用，降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。
几点启示
(1)合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合患者的意向性，形成指南—医患之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策。
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(2)综合评估上述信息后，确定患者是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。
(3)具有大量可靠证据的心血管病药物成群开发。常见的药物群包括：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性，构成了药物的种类效应,又保持着各自的个药效应。临床上选药时应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。
(4)临床指南与实践之间存在较大的缺口，要提高治疗学水平与效益，最好将指南与经验相结合。譬如，要提高高血压达标率，本人认为，2级及其以上的高血压患者，应该尽早应用两种或以上的降压药；从指南所推荐的5类药物中，选用肾素-血管紧张素系统拮抗剂(ACEI/ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药，选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，对于顽固性高血压甚至可试用更多药物合用。
(5)近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病“ABC”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。
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(6)他汀类不同个药的作用有不同的侧重面，譬如对LDL-C降幅较大者目前属罗苏伐他汀(rosuvastatin)、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C与TG明显的为阿托伐他汀及血脂康；证据较早而且横纹肌溶解等副作用较少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C的作用相对明显些。
(7)值得特别提出的是，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，曾使横纹肌溶解症集中增多、并导致有些患者死亡，故在2001年在全世界被停用。可见他汀类药物的个药效应有所不同，在某些情况下甚至差异显著。临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及合适的配伍。
(8)从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。
(9)目前，对于“三高”病(高血压、高血脂、高血糖)，临床用药中应注意回答好以下几个方面的高效达标问题：a.首先使中间指标达到理想水平，如血脂、血糖、血压等主要指标尽快达标；b.时刻牢记，调整上述指标的最高(预后)目标为延长生命、减少事件；c.有效保护靶器官，贯穿用药的全过程；d.避免或减少不良反应，提高生活质量。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), 百拇医药