2008“ISH中国行”——聚焦ACEI
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编者按 2008年6月国际高血压学会(ISH)年会在德国柏林刚刚落幕,中华医学会即联合ISH举办了“ISH中国行”,并特邀ISH现任主席林和睦(Lindholm)教授在上海、广州和北京三地展开精彩的巡回演讲。其中上海会议由戚文航和梅长林教授主持,广州会议由董吁钢及侯凡凡教授主持,北京会议由胡大一与谌贻璞教授主持,张宇清教授担任全程翻译。在会议上,Lindholm 教授强调了WHO/ISH 2007高血压指南与欧洲心脏病学会及欧洲高血压学会(ESC/ESH)2007高血压指南各自的特点及指南对血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)的特别推荐,并明确指出基于成本效益比,WHO/ISH指南建议使用ACEI,限制对血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的使用。Lindholm 教授也详细解读了新近发表的HYVET、ACCOMPLISH 和ONTARGET等3项有关ACEI的研究。北京大学第一医院肾内科左力教授通过心血管疾病(CVD)和慢性肾病(CKD)的高相关性,号召医师们关注患者肾功能,关注用药的安全性,并向医师们推荐使用适合中国人的美国肾脏病饮食调整(MDRD)方程来准确估算患者的肾小球滤过率(GFR)。
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WHO/ISH指南更适合中国患者
Lindholm教授再次强调了高血压的危害及其负担,尤其是在经济水平相对较高的发展中国家,高血压是导致死亡的最主要危险因素。
Lindholm教授指出,2007年颁布了2个重要的高血压指南,即WHO/ISH高血压指南和ESC/ESH 高血压指南,这两个指南既有共同点又有各自的特点。07年WHO/ISH指南注重总体心血管危险的预测和治疗,着重于一级预防。该指南还特别关注低、中等收入国家和地区的实施情况,更适用于医疗保健多种多样的国家。相对而言,07年 ESC/ESH指南强调降压达标及联合用药。虽然两个指南都致力于降低高血压和心血管危险,但Lindholm教授指出,07年WHO/ISH指南相对来说较适合中国人群,并有很好的成本效益比,而07年 ESC/ESH指南相对来说更适合欧洲人群。
ACEI受到权威指南的普遍推荐
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Lindholm教授向与会者重点介绍了07年WHO/ISH指南和07年ESC/ESH指南中对ACEI的使用推荐。
07年WHO/ISH指南推荐小剂量利尿剂、ACEI及钙离子拮抗剂(CCB)作为降压起始治疗药物。由于成本效益比的问题该指南限制对ARB的使用,只有在强适应证的情况下才推荐使用ARB。
07年ESC/ESH高血压指南强调高危(或)极高危(确诊的CVD、合并糖尿病、慢性肾病和卒中)患者,目标血压应降至130/80 mmHg以下,并优选两种降压药物联合作为起始降压方案。ACEI+CCB和ACEI+利尿剂的联合治疗方案不仅可以使血压尽早达标,而且可以降低长期心血管事件风险。
多项最新研究彰显ACEI不可撼动的临床地位
ACEI应用30年已经积累了大量循证证据,同时许多新的研究结果使ACEI证据不断得到充实。Lindholm教授在会上还详细解读了新近发表的HYVET、ACCOMPLISH和 ONTARGET等研究,这些研究再次证实了ACEI不可撼动的临床地位。
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HYVET研究是在80岁以上的老老年高血压患者中进行的试验,治疗组一线药物为利尿剂吲达帕胺缓释片,为实现降压达标(收缩压<150 mmHg)可加用ACEI。研究显示,与安慰剂组相比,ACEI和利尿剂治疗组收缩压和舒张压分别降低15 mmHg和6 mmHg, 总死亡率(-21%,P=0.02)和致死性与非致死性心衰发生率(-64%,P<0.001)也显著降低。该研究证实,ACEI和利尿剂联合能降低80岁以上高血压患者的死亡率,为ACEI在老老年患者中的应用提供了理论依据。
ACCOMPLISH研究在心血管高危患者中,比较ACEI与CCB或氢氯噻嗪组成的两种固定复方制剂的疗效。结果显示,以ACEI为基础的联合降压方案将入组人群的降压达标率从37.2%提高到78.5%。心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中以及全因死亡等终点事件发生危险在ACEI+CCB组低于ACEI+氢氯噻嗪组,差异非常显著(-20%,P=0.0002)。这项具有里程碑意义的研究进一步证实了以ACEI为基础的联合治疗是优化的降压策略。
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ONTARGET研究是在心血管高危患者中进行的随机双盲试验,比较ACEI与ARB单独或联合使用的疗效。结果显示,ACEI和ARB的降压效果相当。ARB组心血管死亡、心肌梗死、卒中和心衰住院事件数较ACEI组有增加趋势(分别为1423例和1412例),但无统计学差异。另有结果显示,联合使用这两种药物组患者肾功能异常事件数显著多于ACEI单药治疗组(94例对60例,P=0.005)。该研究再次证实ACEI 的地位是不可撼动的。
关注、防治CVD和CKD
左力教授从心肾综合征的角度提倡需同时关注CVD和CKD。心、肾两个系统互为因果,密切相关。在我国,CVD人群肾脏病的发病率显著高于普通人群,而CKD终末期患者往往过早死于CVD,并非肾衰竭本身。在应对CVD和CKD时,掌握评估肾功能的正确方法和合理用药显得尤为重要。
关注CKD与CVD,正确评估肾功能
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■GFR是评价肾脏功能的重要临床指标,但临床常用的血肌酐和肌酐清除率(Ccr)易受性别、年龄、肌肉容积、肾小管排泌等多种因素影响,不能准确反映肾功能。
■用于计算Ccr的Cockcroft-Gault公式因存在较大偏差不能被广泛使用。
■肾脏病临床实践指南(K/DOQI)推荐简化的MDRD方程。虽然与Ccr相比,MDRD方程能更准确地估计GFR,但存在人种间的差异。
■适合中国人群的MDRD方程为,GFR的估计值[ml/(min·1.73 m2)]=175×血肌酐(mg/dl)-1.234×年龄-0.179×[女性×0.79],由北京大学第一医院牵头的课题组研发。该方程偏差较小、精确性和准确性较高,由于不需要收集尿标本,操作简便,费用低廉和可重复性好,不仅方便临床应用,对于大规模人群调查的实用价值也很高。
防治CVD和CKD,选择较安全的ACEI
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ACEI不仅在心血管保护作用上证据坚实,备受指南推荐,而且在肾脏病事件链上也有多项临床试验表明,ACEI不仅可减少肾病早期的微量蛋白尿,也可改善中、重度肾功能不全患者的肾功能,延缓肾病进展。
左力教授提到,第三代ACEI福辛普利(蒙诺)不仅可平稳地降低血压,减少心血管事件,延缓肾病进展,而且是唯一肝、肾双通道排泄的ACEI,肾功能不全时经肝脏排泄的比例代偿性增加,较少引起药物蓄积,是一种安全的ACEI。
■PREVEND IT研究显示,福辛普利不仅显著减少微量白蛋白尿患者的蛋白尿,而且与安慰剂相比,福辛普利使微量蛋白尿患者CVD事件风险显著降低40%。其中尿蛋白<50 mg/24 h的患者,CVD事件风险从5.1%下降至3.6%,相对风险下降29%,尿蛋白>50 mg/24 h的患者,CVD事件风险从13%下降至5.2%,相对风险下降60%。
■EAPIRAL研究显示,福辛普利使高血压合并中、重度肾功能不全患者的肌酐增倍或需要透析的风险显著降低44%。另外,福辛普利可以在不依赖全身血压变化的情况下,独立减少尿蛋白排泄,平均降低蛋白尿达57%。, http://www.100md.com