医院戒烟策略探讨
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近日,在2008年亚洲医院戒烟研讨会中,英国伦敦大学玛丽女皇医学院的彼得·哈杰克和詹纳实践(Jenner Practice)机构的马丁·爱德华兹两位专家介绍了烟草的危害和戒烟策略以及英国医院戒烟服务模式,这些经验值得目前中国各地在创建无烟医院实践中借鉴。
烟草的危害及治疗
毋庸置疑,吸烟可导致多种疾病,包括癌症、心血管、呼吸、生殖和消化等系统疾病。与吸烟有关的前3位死亡原因为慢性阻塞性肺病、肺癌和缺血性心脏病。调查表明,吸烟者平均寿命较不吸烟者缩短10年。烟草危害有四个阶段:吸烟率缓慢上升期、吸烟率急剧上升达高峰期、吸烟率下降但死亡率升高期和死亡率缓慢下降期。中国目前有3.5亿烟民,正处于吸烟率高峰期,如不加控制,很快将进入死亡率升高期。
烟草依赖目前已被定义为慢性疾病。 戒烟可使吸烟者显著获益,45岁以前戒烟对机体产生影响最小,当然,任何年龄段戒烟都可延长寿命,减少疾病威胁。医生在教育和帮助吸烟者戒烟过程中应扮演重要角色,可提供的帮助包括简短建议、多阶段支持和指导药物治疗等。
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戒烟策略
简短建议:可以面向较大的戒烟人群,国际通用5A法,即询问(Ask)患者的吸烟状态并记录,每年至少一次建议(Advise)吸烟者戒烟,评估(Assess)吸烟者是否准备戒烟并提供帮助,帮助(Assist)吸烟者提供药物治疗和支持,及在戒烟后第一周内即开始安排(Arrange)随访。
多阶段支持治疗:分咨询阶段和治疗阶段,从咨询阶段开始,然后是每周一次的治疗阶段。通过对群体或者个体进行治疗,使吸烟者及早戒烟,同时密切监督药物的使用,目标是使患者彻底戒烟,降低复吸率。多阶段支持治疗的成功率高,可以帮助那些无法从简短建议中获益的烟草依赖者。
戒烟药物
目前的戒烟药物包括伐尼克兰、安非他酮和尼古丁替代疗法(NRT),这些药物均可有效减缓戒断症状,提高吸烟者戒烟成功率。
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吸烟者突然停止吸烟会导致戒断症状,NRT有助于缓解吸烟者对烟草的依赖。现有的多数NRT产品提供的尼古丁量相似,大约为每天经吸烟所摄取总量的50% 。
抗抑郁药安非他酮对吸烟者也有治疗效果,该药选择性抑制神经细胞去甲肾上腺素和多巴胺再摄取,确切的戒烟作用机制目前尚未完全清楚,其副作用为口干、便秘,偶有恶心、呕吐等消化道症状,禁忌证为癫痫患者。
尼古丁受体部分激动剂伐尼克兰也有很好的治疗效果。尼古丁可与乙酰胆碱受体α4β2亚单位结合,在伏核区引起多巴胺大量释放,产生大脑奖赏效应。长期暴露于尼古丁,会刺激乙酰胆碱受体敏感性下降,受体数量增加,如果尼古丁水平较低或者需要时未能摄入足够尼古丁,则会导致不舒适感。伐尼克兰是乙酰胆碱受体α4β2亚单位部分激动剂,与受体结合引起伏核区释放多巴胺,是一种具有激动和拮抗双重活性的化合物。
2006年,《美国医学会杂志》(JAMA)发表一项研究,比较了伐尼克兰或安非他酮的持续戒烟效果,结果显示,治疗9~12周,使用伐尼克兰1 mg/d者持续戒烟率为44.0%,使用安非他酮和安慰剂者分别为29.5%和17.7%。伐尼克兰与安慰剂、伐尼克兰与安非他酮、安非他酮与安慰剂相比均有显著差异。伐尼克兰的常见副作用为恶心(28.6%),一般为轻中度,发生于用药第1周左右,大部分患者可很好耐受。其他可能的副作用包括异梦、头痛、肠胃气胀和失眠。减量可以减少副作用。
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医院戒烟服务模式
医院戒烟服务包括普通服务和专科服务两种架构模式。对于许多吸烟患者来说,出现健康危机是其戒烟的一个最佳时机,对住院吸烟者治疗辅以4周以上随访会很有效。
英国健康教育局指南指出,应该为住院患者安排专科医生治疗,并根据国家医疗保健服务(NHS)的处方规定给予戒烟药物。美国卫生保健政策研究所(AHCPR)也指出,住院患者接受戒烟治疗是有效的,因此应该为这些患者提供行之有效的戒烟疗法。
普通服务
普通戒烟服务需由医院全体工作人员介入,以简短干预为原则,需要尽可能多的工作人员参与。所有工作人员都需要做下列工作:确定患者是否吸烟、激励患者尝试戒烟、需要时建议或者给予药物处方。
普通服务的难点是,需要有专门人员对所有工作人员实施培训,需要有监控机制,需要为所有患者提供书面宣传材料以及必要的检测如一氧化碳监测等。短期治疗可能仅有3%~5%的成功率,联合药物治疗则会加倍。由于短期干预成功率可能较低,有时会导致患者丧失戒烟的兴趣。
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专科服务
专科戒烟服务包括医院的专科门诊和地方或国家的戒烟服务。服务提供者为经过培训的专职工作人员,他们可以从医院病房和门诊接收被转诊的患者,同时向其他工作人员提供有关如何激励患者尝试戒烟和如何将患者转至专科服务等方面的培训,还要尽可能到床头访视吸烟的住院患者。
专科服务的优点是以更强化的治疗来获得更高的戒烟成功率,能够帮助有依赖性的吸烟患者。该机制集中吸烟者进行戒烟,容易监控和维持,可以实施分组治疗使之更经济、更有效、预约时间更具弹性。其难点是需要从医生、护士和心理学家中寻找专职工作人员,在当地进行培训,需要一定的工作场所和仪器(如一氧化碳监测仪),并要求有药物处方和监测措施。
国内外无烟医院戒烟策略
无烟医院可以考虑为住院患者提供专科服务,为门诊患者提供普通服务,如简短建议。如果医院设有戒烟专科门诊,则对于住院和门诊患者都可进行专科服务。
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国外经验
在英国,以伦敦皇家医院为例,患者入住无烟医院时,医院提供的服务包括专职健康心理学家咨询,为医生、药师和护士提供转诊培训,在病房内查看患者,在住院期间诊断吸烟者并开始治疗,出院后继续随访1个月以上,在住院病历中记载给予的药物。多数英国医院都有相似的服务。
美国麻省总医院则在患者入院时就通过计算机系统发现哪些是吸烟者,继而为每位吸烟患者分发戒烟书面宣传材料。同时,戒烟顾问访问吸烟患者,提供初始的药物疗法、介绍戒烟热线并帮助其出院后继续戒烟。不想戒烟的患者在住院的几天中不能吸烟可能会有不适感,因此也会被处方戒烟药物。
国内借鉴
我国北京、上海、广州等地的一些医院已把控烟作为医院的日常工作,有许多好的经验。医院的所有工作人员可通过简短询问了解患者吸烟状况、动机,鼓励其戒烟,再将吸烟者转诊给专业人员,以便进行后续治疗。在患者入院时主管医生协助患者填写控烟表格,解说吸烟的危害,并且发放戒烟宣传手册。另外,组织健康沙龙,利用院内媒体循环播放控烟宣传片,向医生、患者和家属普及控烟知识,加大监控和检查力度、发现吸烟者即劝阻其吸烟,也能够减少患者吸烟频率和吸烟量。
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国外发达国家有明确的禁止吸烟法令和警告标识,不吸烟的行为已经得到广泛赞同,欧美很多医院都是完全无烟,院内吸烟属违法。目前,国内控烟行动刚刚起步,政府作用是最主要的,通过提高烟草价格和颁布戒烟法能够有效控烟。对医生和吸烟者进行健康教育对于中国尽快降低吸烟率非常重要。目前北京等地区已颁布了公共场所禁止吸烟条例,公众禁烟意识已有了很大改善。
国内一些医院已设有戒烟门诊,但就诊人数很少。目前的问题是怎样使禁烟法令到位及切实帮助患者戒烟。有些医院还只能给予建议,并没有对患者进行药物治疗。很多患者不知道通过某些药物可以帮助戒烟。尽管戒烟药物费用并不高于吸烟费用,但如果戒烟药物没有进入医保或由国家负担,很多患者就不愿意使用。
在中国创建无烟医院是一个很大的挑战,因为还有很多医生吸烟,男医生吸烟率为66%,而英国则只有24%。一般来说,能成功戒烟的患者多数是轻度吸烟者,而持续吸烟的多为重度吸烟者。国内轻度吸烟者比例很高,多数人并没有控烟知识,对其进行简短建议也能够产生很好的效果,因此现在推广医院控烟是一个很好的机遇,将避免使中国的烟草危害进一步恶化。, 百拇医药
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