肺上沟瘤外科治疗之“M.D.Anderson经验”
 |
在本届AATS年会上,美国M.D.安德森(Anderson)癌症中心沃尔什(Walsh)介绍了该中心肺上沟瘤的外科治疗经验,即不给予新辅助治疗,直接进行手术,术后再追加同步放化疗作为辅助治疗,这样就可以保证一个不被中断的足量照射。同时,在手术患者的选择和术式的选择及实施方面,Walsh也有一些经验与大家分享。
手术患者选择要点
体格检查
若患者出现同侧上臂的运动肌力丧失,通常表示向头部方向的臂丛神经受侵,而非胸1(T1)神经根受侵。
这样的患者通常不具有手术指征。
明确病史
可能会有一些感染性疾病或非支气管来源的恶性肿瘤与肺上沟瘤的影像学及临床表现相似,易被误诊。
, 百拇医药
明确病史有助于作出诊断和鉴别诊断。
影像学检查
正电子发射计算机体层摄影(PET)/CT作为常规评估方法,常常还需要磁共振成像(MRI)来评估锁骨上肿瘤与周围血管和神经的关系,并通过MRI定位肿瘤从而明确手术方式。
术前纵隔评估
N2通常代表较差的预后,建议非手术治疗,但同侧N3淋巴结(锁骨上淋巴结)转移通常与N1淋巴结转移的生物学特性相似,建议手术治疗。由此可见,术前纵隔淋巴结评估非常有意义。
后位术式手术要点(侵犯或未侵犯椎体均适用)
1. 如果脊柱受侵,患者应通过颈部固定装置来使头部固定。当进胸需将脊柱各椎体尽量共轴排列,并需脊柱棒固定时,应将身体下方固定以避免身体旋转。
, 百拇医药
2. 当需采用后位术式固定脊柱装置时,应设计好皮肤切口位置,避免局部皮肤缺血。
3. 当进行脊柱固定时,可能需要进行肌瓣的提升和旋转,这些必须在皮肤切口设计之前准备好,并需整形外科的介入。
4. 如果没有脊柱受侵,那么通常采用标准高位后外侧切口(图1),需切开背阔肌、斜方肌、菱形肌以及部分前锯肌。
5. 通常需在病变低1肋部位进入胸腔,通过触摸来估计胸壁切除的范围。
6. 肩胛骨需用撑开器牵开。
7. 第2肋的后斜角肌附着点常规切开。
8. 对肿瘤前方的第1肋行骨膜下切除,肋骨后方的锁骨下血管需仔细从肋骨后分离。
, http://www.100md.com
9. 去除肿瘤前方的第1肋通常需线锯、开槽锯或第1肋骨切除器。
10. 后肋的去关节过程应远离神经孔以免损伤脊髓神经,对从神经孔发出的神经给予结扎。
11. T1神经从第1肋下方发出后,以一个角度汇入颈8(C8)神经根(图2)。通常需切除T1神经根,C8神经根需通过神经松解术来进行保留,当胸壁被游离并进行胸膜外切除时,星状神经节也应被切除。
12. 部分或全部的椎体切除应从侧方进行。有时神经外科手术原则与胸部肿瘤外科原则相悖,但快速的侧方切除与椎体重建并没有增加局部复发率。
13. 切除局部胸壁后,应施行标准的肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。
14. 若胸壁缺损较大则需采用人工材料进行修补(图3)。注意术后胸壁的稳定性,避免肩胛骨尖进入胸腔。
, http://www.100md.com
图1 肺上沟瘤后位手术高位后外侧切口
图2 胸1神经从第1肋下方发出后汇入颈8神经根
图3 以人工材料进行胸壁缺损修补
前位术式手术要点
1. 初始体位需采用能将颈部转到与肿瘤相反方向的体位。
2. 若术前没有进行支气管镜细针活检,则纵隔镜检查时的切口应被整合到整个切口的一部分。
3. 手术切口应包括锁骨上的横行切口或L型切口沿着胸锁乳突肌前缘延伸至锁骨内侧端,劈开部分胸骨并延至前胸切口。
4. 锁骨内侧在锁骨中线处可以被切断,这样有更好的暴露,但影响术后功能及外形。
, 百拇医药
5. 格吕嫩瓦尔德(Grunenwald)改良切口保留胸锁关节,目前倾向于采用这种切口。对斜角肌脂肪垫进行标准切除,同时结扎颈内静脉。
6. 如果锁骨下静脉受侵,那么需对其整块切除,同时无须重建。
7. 当进行左侧手术时,需小心寻找并结扎胸导管。
8. 如果斜角肌被肿瘤侵犯,需切除其在第1肋结节附着处以上部分。
9. 术中尽量保护而不要损伤膈神经及迷走神经。
10. 沿锁骨下动脉行外膜切除。
11. 认真结扎内乳动脉,特别是在旋转幅度较大的区域。
12. 如果一小段锁骨下动脉受侵,以人造血管进行替换(6~8 mm)。左侧肿瘤由于更靠近锁骨下动脉,人造血管可从前方置于主动脉弓上。更广泛的侵犯需替换锁骨下动脉及颈内动脉,同时需在后外侧开胸时从主动脉处近端结扎锁骨下动脉。
, 百拇医药
13. 由于臂丛神经从斜角肌旁发出,直视下从外向内的神经松解术更理想。
14. 利用前位手术可切除第1肋的颈端及T1神经根。
15. 对于整块切除椎体,可通过前侧手术完成颈动脉鞘内侧的椎体切除。
气管和食管向一旁牵开,椎前筋膜通过电刀切开,从肿瘤的前内侧进行截骨手术。肺叶切除、淋巴结清扫都可通过前侧手术切口完成。然后患者重新更换体位为旋前位,从后内侧对对侧脊柱进行固定手术,随后完成不同水平的椎板切除。椎内(硬脊膜外)结扎T1、胸2(T2)以及可能的胸3(T3)神经根,随后通过截骨完成椎体半切,并连接至先前的椎体切口处。
经验解析
对普胸外科而言,切除肺上沟瘤意味着较复杂的技术和挑战,这主要是由于胸廓入口处复杂的血管神经关系并且还涉及对脊柱的操作。因此,广泛而完全的切除,包括血管替换及椎体切除,都被认为是正确而有效的。
, 百拇医药
当遇到一名被剧烈而长期的骨痛或神经根受侵导致的神经痛折磨得疲惫不堪的肺上沟瘤患者时,临床医师的第一反应是无法手术。通过麻醉药物来有效控制疼痛可以很快改善患者的一般情况和营养状况,从而使其可被纳入外科治疗的范围。多学科新辅助治疗联合手术可使一部分患者获得治愈。
尽管术前新辅助治疗方案在全球被广泛接受并应用,但长久以来,M.D.Anderson癌症中心一般会先进行手术切除,术后再追加同步放化疗(化疗方案为依托泊苷联合顺铂,放疗剂量为65 Gy)作为辅助治疗,这样可以保证一个不被中断的足量照射。
至于手术方式,后位术式最常见,是标准的治疗后位肺上沟瘤的术式,通常采用高位后外侧切口。术中至少切除第1肋骨,若位于后方的肿瘤并未侵犯第1肋骨,则并不是真正的肺上沟瘤,而只是位于上叶的肺癌侵及到肺尖而已。多数后位肺上沟瘤要求切除第2、第3甚至第4肋骨。术前需同骨科医师共同分析MRI检查结果,充分了解脊柱各个部分的受侵情况。若脊柱受侵,则在开胸前必须有椎板切除手术及固定术的准备。
邻近或侵犯锁骨上静脉,侵犯第1肋骨前缘,发生同侧锁骨上淋巴结转移以及臂丛侵犯情况不明的肺上沟瘤,需采用前位或前位合并后位的手术方式。这样可安全切除肿瘤,同时能更方便地进行血管成形,包括肺叶、椎体在内的整块切除也得以顺利进行。, 百拇医药