提高中医临床疗效的思考 ——访仝小林教授
如何提高临床疗效，应该成为中医从业者共同关注和思考的首要问题。中国中医科学院广安门医院副院长仝小林教授对此有着深深的感悟。日前，记者就提高中医临床疗效的问题专程采访了他。
仝小林认为：不能把提高中医临床疗效当成一句抽象的口号，要真正摸索出一些便于掌握、行之有效的方法、途径。对此，他提出“三个提倡”的思路。
1. 提倡用经方
仝小林说：“经方的特点是药少而精，药专力宏，不仅临床疗效显著，而且因其药味少、组方精简也非常适合科学研究和新药开发。90%的经方药味都不超过8味，其中4味药以下的组方占50%以上。据统计，我院中药饮片处方药味平均是18.6味，其他医院的统计数字也都在17~20味左右。究其原因，这与目前学术界普遍认同的经方剂量有关。临床上据经方剂量一两等于现代重量3克应用，往往效果不好，因此就增加药味，相同功效的药多开几味，君臣佐使下来，药物就增了。其实，问题就出在药量换算上，明确经方的实际药量，对继承仲景学术思想、提高临床疗效意义重大。1983年，柯雪帆教授重新考证了东汉时期与现代药物剂量的换算关系，受此启发，我通过文献考据及药物实测考证，并结合现代药理及临床实际，亦认为仲景经方1两约为今15.6克。”
, 百拇医药
之所以会出现目前的错误换算，仝小林认为与历史上的4位有影响的医家有关：梁· 陶弘景《本草经集注》云：“古秤惟有铢两而无分名，今则以十黍为一铢……”然《汉书·律历志》明确规定：“千二百黍重十二铢”，即一百黍为一铢。陶弘景可能将“十黍为一累，十累为一铢”的汉制错简或错写为“十黍为一铢”，实为后世曲解《伤寒论》药物剂量之肇始。孙思邈在《千金方》中转载了陶弘景的错误论述，虽提出疑问，但未纠正，仅加注文：“此则神农之秤也。吴人以贰两为壹两，今依肆分为壹两秤为定”。明代李时珍更是在《本草纲目》中明确写出“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”汪昂《汤头歌诀》亦有“大约古用一两，今用一钱足矣。”可以说，导致汉以后至今与东汉时期药量相差悬殊的原因错在陶弘景，疑在孙思邈，定在李时珍，传在汪昂。该药量与《伤寒论》经方的真实药量相去甚远，仅为仲景用量的1/5。临床疗效是评判药物剂量的重要标准，可以通过临床实践来验证经方药物用量和配伍。
2.提倡现代药理研究成果的临床回归。
, 百拇医药 仝小林指出：中医治病的疗效之所以常常受到现代医学的质疑，其中一个重要的原因是中医疗效在现代医学关注的“疾病”关键指标上显示度不够，也就是说缓解症状可以，改善指标难。中药药理研究基于西方医学的病理生理展开，针对疾病，靶点明确，为提高中医治“病”的疗效，提供了有利的武器。现代中药药理研究成果应用于临床，不仅可提高临床疗效，同时也是成果验证的最佳途径。通过对现代药理研究的有效成分、组分所属的原药材进行传统药性的回归，进而在临床中探索原药材的有效剂量，即可将辨病、辨证、现代药理、传统药性整合于现代中医临床诊治思维中，进而提高辨病疗效。同时对有效成分、组分的传统药性回归研究又可丰富和完善传统药性理论。
中药现代药理研究是针对现代医学“病理生理”展开的，与辨病论治直接相关，与辨证论治之间却没有直接联系，因而临床应用时无从下手。拿来就用，恐组方杂乱无章，不像中医。不拿来用，治疗“疾病”又不理想。因此需要一个能将现代药理研究成果与临床应用连接起来的桥梁，这个桥梁就是证病结合思路。如旋覆花、肉桂、黄连、栀子、知母山萸肉等都有降糖作用，临床选用时，必须在中医理论指导下应用，才能取得满意疗效。糖尿病初发阶段，“壮火食气”，往往以郁热为主，宜选用三黄汤、白虎汤，重用苦寒清热的黄连、栀子、知母；中后期“气食少火”，肝肾不足、阴阳两虚，可选金匮肾气丸，重用肉桂、山萸肉，一阴一阳，用之降糖屡效；糖尿病后期出现胃瘫呃逆，用旋覆花代赭石汤，大量旋覆花既对症又降糖，一举两得。选药的一般原则是：当一药多效时择其主要药效，当一药药力不足时可选择多药组合共同针对疾病“打点”，佐使药可选择相同功效但药性相反的药佐制原药性以免太过伤正，如黄连配吴茱萸、肉桂、干姜等。
, http://www.100md.com
3. 提倡病证结合。
对于目前普遍提倡的病证结合的诊疗思路，仝小林认为有一定的局限性。他说，病证结合比较适用于科研或针对单一病种；对临床多病种交织的复杂局面，病证结合往往令人手足无措。如一个老年患者同时患有高血压、糖尿病、肺气肿、前列腺增生等多种疾病，如果按照病证结合的思路，每个病都能辨出一个证，多病多证，遣方用药无从下手，因此，住院临床病历中常见到，一个病人，因为有若干个病，就辨出了若干个证来。所以，对于疑难病、复杂疾病，提倡证病结合的临床诊疗思路，即不管有多少病，根据表现出来的主要症状辨证，在辨证明确的基础上，参考疾病谴方用药，中医治病一定要以证为核心。
最后，仝小林颇有感慨地说：“随着年龄的增长和实践经验的积累，越来越感觉老祖宗留下来的东西真是好东西，真得好好学啊。中医要想得到承认，就必须拿疗效说话。评价疗效，不能光看症状改善与否，还要重视检测指标，否则难以服人。以我用经方的体会，中医绝不是慢郎中，危急重症、疑难杂症，并不是中医的禁区，关键看我们掌握了真本事没有。现代检测手段比较发达，为我们提供了更大的发挥余地。有些疾病在无明显症状的时候就检测出异常指标，为早期治疗提供了有利条件。”, 百拇医药(赵 雯)
仝小林认为：不能把提高中医临床疗效当成一句抽象的口号，要真正摸索出一些便于掌握、行之有效的方法、途径。对此，他提出“三个提倡”的思路。
1. 提倡用经方
仝小林说：“经方的特点是药少而精，药专力宏，不仅临床疗效显著，而且因其药味少、组方精简也非常适合科学研究和新药开发。90%的经方药味都不超过8味，其中4味药以下的组方占50%以上。据统计，我院中药饮片处方药味平均是18.6味，其他医院的统计数字也都在17~20味左右。究其原因，这与目前学术界普遍认同的经方剂量有关。临床上据经方剂量一两等于现代重量3克应用，往往效果不好，因此就增加药味，相同功效的药多开几味，君臣佐使下来，药物就增了。其实，问题就出在药量换算上，明确经方的实际药量，对继承仲景学术思想、提高临床疗效意义重大。1983年，柯雪帆教授重新考证了东汉时期与现代药物剂量的换算关系，受此启发，我通过文献考据及药物实测考证，并结合现代药理及临床实际，亦认为仲景经方1两约为今15.6克。”
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之所以会出现目前的错误换算，仝小林认为与历史上的4位有影响的医家有关：梁· 陶弘景《本草经集注》云：“古秤惟有铢两而无分名，今则以十黍为一铢……”然《汉书·律历志》明确规定：“千二百黍重十二铢”，即一百黍为一铢。陶弘景可能将“十黍为一累，十累为一铢”的汉制错简或错写为“十黍为一铢”，实为后世曲解《伤寒论》药物剂量之肇始。孙思邈在《千金方》中转载了陶弘景的错误论述，虽提出疑问，但未纠正，仅加注文：“此则神农之秤也。吴人以贰两为壹两，今依肆分为壹两秤为定”。明代李时珍更是在《本草纲目》中明确写出“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”汪昂《汤头歌诀》亦有“大约古用一两，今用一钱足矣。”可以说，导致汉以后至今与东汉时期药量相差悬殊的原因错在陶弘景，疑在孙思邈，定在李时珍，传在汪昂。该药量与《伤寒论》经方的真实药量相去甚远，仅为仲景用量的1/5。临床疗效是评判药物剂量的重要标准，可以通过临床实践来验证经方药物用量和配伍。
2.提倡现代药理研究成果的临床回归。
, 百拇医药 仝小林指出：中医治病的疗效之所以常常受到现代医学的质疑，其中一个重要的原因是中医疗效在现代医学关注的“疾病”关键指标上显示度不够，也就是说缓解症状可以，改善指标难。中药药理研究基于西方医学的病理生理展开，针对疾病，靶点明确，为提高中医治“病”的疗效，提供了有利的武器。现代中药药理研究成果应用于临床，不仅可提高临床疗效，同时也是成果验证的最佳途径。通过对现代药理研究的有效成分、组分所属的原药材进行传统药性的回归，进而在临床中探索原药材的有效剂量，即可将辨病、辨证、现代药理、传统药性整合于现代中医临床诊治思维中，进而提高辨病疗效。同时对有效成分、组分的传统药性回归研究又可丰富和完善传统药性理论。
中药现代药理研究是针对现代医学“病理生理”展开的，与辨病论治直接相关，与辨证论治之间却没有直接联系，因而临床应用时无从下手。拿来就用，恐组方杂乱无章，不像中医。不拿来用，治疗“疾病”又不理想。因此需要一个能将现代药理研究成果与临床应用连接起来的桥梁，这个桥梁就是证病结合思路。如旋覆花、肉桂、黄连、栀子、知母山萸肉等都有降糖作用，临床选用时，必须在中医理论指导下应用，才能取得满意疗效。糖尿病初发阶段，“壮火食气”，往往以郁热为主，宜选用三黄汤、白虎汤，重用苦寒清热的黄连、栀子、知母；中后期“气食少火”，肝肾不足、阴阳两虚，可选金匮肾气丸，重用肉桂、山萸肉，一阴一阳，用之降糖屡效；糖尿病后期出现胃瘫呃逆，用旋覆花代赭石汤，大量旋覆花既对症又降糖，一举两得。选药的一般原则是：当一药多效时择其主要药效，当一药药力不足时可选择多药组合共同针对疾病“打点”，佐使药可选择相同功效但药性相反的药佐制原药性以免太过伤正，如黄连配吴茱萸、肉桂、干姜等。
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3. 提倡病证结合。
对于目前普遍提倡的病证结合的诊疗思路，仝小林认为有一定的局限性。他说，病证结合比较适用于科研或针对单一病种；对临床多病种交织的复杂局面，病证结合往往令人手足无措。如一个老年患者同时患有高血压、糖尿病、肺气肿、前列腺增生等多种疾病，如果按照病证结合的思路，每个病都能辨出一个证，多病多证，遣方用药无从下手，因此，住院临床病历中常见到，一个病人，因为有若干个病，就辨出了若干个证来。所以，对于疑难病、复杂疾病，提倡证病结合的临床诊疗思路，即不管有多少病，根据表现出来的主要症状辨证，在辨证明确的基础上，参考疾病谴方用药，中医治病一定要以证为核心。
最后，仝小林颇有感慨地说：“随着年龄的增长和实践经验的积累，越来越感觉老祖宗留下来的东西真是好东西，真得好好学啊。中医要想得到承认，就必须拿疗效说话。评价疗效，不能光看症状改善与否，还要重视检测指标，否则难以服人。以我用经方的体会，中医绝不是慢郎中，危急重症、疑难杂症，并不是中医的禁区，关键看我们掌握了真本事没有。现代检测手段比较发达，为我们提供了更大的发挥余地。有些疾病在无明显症状的时候就检测出异常指标，为早期治疗提供了有利条件。”, 百拇医药(赵 雯)